ĐNG C NG S N VI T NAMẢ Ộ Ả Ệ
----------------
TỈNH (t ng đng)ươ ươ ……….
HUY N Ệ(t ng đng)ươ ươ …….
ĐNG B , CHI B C SẢ Ộ Ộ Ơ Ở
ĐNG B B PH NẢ Ộ Ộ Ậ ………
CHI B :....Ộ…………………..
PHI U B SUNGẾ Ổ
H S ĐNG VIÊNỒ Ơ Ả
(Năm ………………)
S LL: ……………………..Ố
S TĐV: …………………Ố
Ch ghi nh ng m c có n i ỉ ữ ụ ộ
dung thay đi so v i năm ổ ớ
tr c n u không thay đi thì ướ ế ổ
ghi vào m c đó, ch “K”ụ ữ
H và tên đang dùng (ọvi t ch in hoaế ữ ):………………….. Sinh ngày ...... tháng ......
năm..............
M i thay đi n i : ớ ổ ơ ở ……………………….……………………………………………………….
M i thay đi v ngh nghi p; đn v công tác: ớ ổ ề ề ệ ơ ị .…………………………………………..
……….
Ch c v m i đc giaoứ ụ ớ ượ
- Đng: ả.………………………………………………………………………………………..…..
- Chính quy n: ề……………………………………………………………………………..…..…..
- Đoàn th : ể………………………………………………………………………………..………..
- Doanh nghi p, đn v s nghi p: ệ ơ ị ự ệ ………………………………………………………………..
M i thay đi v trình đ h c vớ ổ ề ộ ọ ấn; chuyên môn nghi p v :ệ ụ
- Giáo d c ph thông ụ ổ (l p mớ ấy):……………..……. - Chuyên môn nghi p v : ệ ụ
………………….
- H c vọ ị (TS, th c sĩ).ạ ……………..………………….- H c họàm (Giáo s , phó giáo s )ư ư
………..
- Lý lu n chính tr ậ ị (C nhân, cao c p, trung cử ấ ấp, s cơ ấp)
…………………………………………
- Ngo i ng ạ ữ (Anh, Nga, Pháp... Trình đ Aộ, B, C, D): ………………………..
……………………
Hình th c khen thứ ưởng m i trong năm ớ(t b ng khen huy ch ng tr lừ ằ ươ ở ên và danh hi u m i ệ ớ
đc phong : Anh hùng, chi n sĩ thi đua; nhà giáo, nghượ ế ệ sĩ, th y thu c nhân dân ho c u tú):ầ ố ặ ư
…………
……………………………………………………………………………………………………
….
B x lý k lu t trong nămị ử ỷ ậ (Đảng, chính quy n, pháp lu t)ề ậ .………………….
……………………
Gia đình có gì thay đi trong năm:ổ
