T NH U Ỉ Ỷ .............................
Th y ....................................ị ủ
Đng b (chi b ) ....................ả ộ ộ
Chi b p, khu ph .................ộ ấ ố
ĐNG C NG S N VI T NAMẢ Ộ Ả Ệ
............, ngày....tháng.....năm......
PHI U NH N XÉT ĐNG VIÊN NĂM Ế Ậ Ả ....................
(Th c hi n quy đnh 76-QĐ/TW ngày 15/6/2000 c a B chính tr )ự ệ ị ủ ộ ị
- H và tên đng viênọ ả : ...........................................sinh ho t t i chi b c s ạ ạ ộ ơ ở ..................
............................................................................................................................................
- Đa ch c quan (xã, ph ng, th tr n): ị ỉ ơ ườ ị ấ ..........................................................................
- C trú t i (s nhà, đng, t dân ph xã ph ng, th tr n, huy n, th )ư ạ ố ườ ổ ố ườ ị ấ ệ ị ........................
............................................................................................................................................
- Chi u , chi b khu ph ( p)ỷ ộ ố ấ ..................................................................... nh n xétậ
đng chí:ồ ..................................................... nh sau:ư
1. B n thân và gia đình tham gia sinh ho t t dân ph , p, (khu ph ) th nào? (m c đ,ả ạ ổ ố ấ ố ế ứ ộ
tinh th n….)ầ
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Quan h c a b n thân và gia đình đi v i nhân dân n i c trú nh th nào? ệ ủ ả ố ớ ơ ư ư ế
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. V đo đc l i s ng th hi n n i c trú nh th nào?ề ạ ứ ố ố ể ệ ở ơ ư ư ế
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. B n thân và gia đình ch p hành ch tr ng c a Đng và Nhà n c t i đa ph ngả ấ ủ ươ ủ ả ướ ạ ị ươ
nh th nào? ư ế
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. Nh ng v n đ c n l u ý (ữ ấ ề ầ ư n u cóế)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
XÁC NH N C A ĐNG U PH NGẬ Ủ Ả Ỷ ƯỜ
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
T/M CHI BỘ
(Ký, ghi rõ h tên )ọ