
Cơ quan chủ quản......................
Cơ sở KB, CB............................. PHIẾU TÓM TẮT THÔNG TIN
NGƯỜI BỆNH NẶNG XIN VỀ
MS: CV-11
Số vào viện: ........................
Mã người bệnh:..................
A HÀNH CHÍNH
Họ và tên:.................................................................Ngày sinh: ........./........./...............Tuổi:................ ? Nam ? Nữ
Dân tộc: …...............Địa chỉ:.......................................................................................................................................................
Số thẻ BHYT: .................................. Số Căn cước/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân: ....................................................
Ngày vào viện........./........./20.........Ngày ra viện........./........./20......... Tình trạng ra viện: ............................................
Nơi chuyển đến (từ):
............................................................................................................................................................................................................
Chẩn đoán vào viện................................................................................................................. Ngày thứ .............. của bệnh
Chẩn đoán ra viện: ……………....................................................................................... Mã ICD-10:..................................
B. CHẨN ĐOÁN
1. Chuỗi bệnh lý, sự kiện từ khi khởi phát nguyên nhân đến khi
nặng xin về*:
Mã ICD Thời gian Đơn vị
thời gian
a) .............................................
.............................................
.............................................
...... ......................... ............................. .............................
b) .............................................
.............................................
.............................................
...... ......................... ............................. .............................
c) .............................................
.............................................
.............................................
...... ......................... ............................. .............................
d) .............................................
.............................................
.............................................
...... ......................... ............................. .............................
2. Bệnh lý, nguy cơ quan trọng khác góp phần tăng nặng (nếu
có):
Mã ICD Thời gian Đơn vị
thời gian
……........................................................................................................................................
...
......................
...
..........................
...
..........................
...
C. THÔNG TIN Y TẾ KHÁC
1. Có phẫu
thuật trong
vòng 4
tuần:
? Không ? Có ? Không biết
Tên phẫu thuật, thủ thuật Mã Ngày
phẫu thuật
......................................................................................................................................
.............................. ........../
........../20..........
2. Tính
pháp lý:
? Bệnh ? Tai nạn
giao thông
? Tai nạn khác ? Đánh nhau
? Cố tình tự
hại
? Không thể
xác định
? Không biết

3. Nguyên nhân bên ngoài (tai nạn, ngộ độc, đánh nhau, đuối nước...)
Mô tả nguyên nhân bên ngoài Mã
ICD-10
............................................................................................................................................................................................. .............................
Nơi xảy ra
tai nạn:
? Tại nhà ? Trên
đường đi
? Khu thương mại và dịch vụ
? Khu dân
cư
? Trường
học, khu
hành chính
? Trang trại,
đồng ruộng
? Khu công nghiệp
? Khu thể
thao
? Địa điểm
khác:
……………
……..
……………
……………
……
? Không biết
4. Người
bệnh là thai
nhi hoặc trẻ
sơ sinh:
Đa thai: ? Không ? Có ? Không
biết
Sinh non: ? Không ? Có ? Không
biết
Tuổi đến khi xin về (giờ):….…. Tuổi thai (tuần):.……. Tuổi mẹ (năm):…..… Cân nặng khi sinh (gr):……..
Bệnh lý
của mẹ
ảnh hưởng
đến thai
nhi, trẻ sơ
sinh
Mã ICD
............................................................................................................................................................................................. .............................
5. Đối với
phụ nữ, có
đang mang
thai không:
? Không ? Có ? Không biết
? Tại thời
điểm xin về
? Trong
vòng 42
ngày trước
khi xin về
? Không biết

Việc mang
thai có góp
phần gây
bệnh nặng:
? Không ? Có ? Không biết
6. Kết luận
nguyên
nhân chính
gây bệnh
nặng *:
Tên bệnh lý, sự kiện: ............................................................................................................. Mã ICD-10: .....................
Ngày......... tháng..........
năm 20.........
Người lập phiếu
(Ký, ghi rõ họ tên)
HƯỚNG DẪN ĐIỀN PHIẾU TÓM TẮT THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH NẶNG XIN VỀ
(Thực hiện theo hướng dẫn tại Quyết định số 1921/QĐ-BYT ngày 12/07/2022
về hướng dẫn ghi phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong
và tóm tắt thông tin người bệnh nặng xin về và các văn bản liên quan khác)
- Địa chỉ: ưu tiên địa chỉ nơi ghi nhận ca bệnh, nơi xảy ra tai nạn. Nếu không có địa chỉ nơi xảy ra tai nạn
thì ghi địa chỉ nơi ở hiện nay.
- Chẩn đoán ra viện: ghi theo chẩn đoán xác định khi ra viện, hoặc tại thời điểm người bệnh xin về, bao
gồm cả bệnh chính, biến chứng, bệnh kèm theo, nguyên nhân, tác nhân. Chẩn đoán này được mã hoá theo
ICD-10, nếu có nhiều mã thì mỗi mã cách nhau bởi dấu “;”, mã đầu tiên được coi là mã bệnh chính, tối đa
là 13 mã.
- Mục 1, phần B: Chuỗi bệnh lý, sự kiện từ khi khởi phát nguyên nhân đến khi ra viện: ghi theo hướng
dẫn ghi nhận tại Quyết định số 1921/QĐ-BYT ngày 12 tháng 7 năm 2022 về việc ban hành hướng dẫn ghi
Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong tại các cơ sở khám chữa bệnh. Trong đó bắt đầu từ dòng trên cùng
(a) là tình trạng bệnh lý nặng tại thời điểm trước khi người bệnh xin về, tiếp theo là dòng (b) là nguyên
nhân gây ra tình trạng ghi nhận ở dòng (a), tiếp theo là dòng (c) là nguyên nhân gây ra tình trạng ghi nhận
ở dòng (b), dòng cuối cùng là nguyên nhân chính gây tử vong, là nguyên nhân gốc rễ mà không thể phân
tích sâu hơn nữa (underlying cause).

