PH L CỤ Ụ
B NG KÊ CÁC H P ĐNG TÁI B O HI M ĐÃ HO C D KI N KÝ K TẢ Ợ Ồ Ả Ể Ặ Ự Ế Ế
(Kèm theo Thông báo (d ki n) ngày……….)ự ế
[01]Tên t ch c nh n tái b o hi m n c ngoài ho c t ch c đc u quy n:ổ ứ ậ ả ể ướ ặ ổ ứ ượ ỷ ề ...............................................................
16 [02] Mã s thu :ố ế
[03] Đa ch :ị ỉ ................................................................................................................................................................................................
[04] Tên đi lý thu (n u có):ạ ế ế .................................................................................................................................................
[05] Mã s thu :ố ế
Đn v ti nơ ị ề : Đng Vi t Namồ ệ
STT Tên H p đngợ ồ
Đi di n ký k tạ ệ ế
Ngày ký
H pợ
đngồ
Giá tr H pị ợ
đng th cồ ự
hi n (n u có) ệ ế
Hi u l c H p đngệ ự ợ ồ Thu nhà th uế ầ
ph i n p (n uả ộ ế
không đcượ
mi n theo Hi pễ ệ
đnh)ị
Bên Vi tệ
Nam
(ghi rõ tên, mã số
thu )ế
Bên n cướ
ngoài1Ngày b tắ
đuầ
Ngày k tế
thúc
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
...
Tôi cam đoan s li u khai trên là đúng và hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng s li u đã khai./.ố ệ ị ệ ướ ậ ề ữ ố ệ
NHÂN VIÊN ĐI LÝ THUẠ Ế
H và tên:…….ọ
Ngày .......tháng …....năm …....
NG I N P THU ho c ƯỜ Ộ Ế ặ
ĐI DI N H P PHÁP C A NG I N P THUẠ Ệ Ợ Ủ ƯỜ Ộ Ế
1 Tr ng h p Đi di n ký k t h p đng là Văn phòng đi di n, ph i ghi rõ Văn phòng đi di n là đi t ng c trú c a N c ký k t.ườ ợ ạ ệ ế ợ ồ ạ ệ ả ạ ệ ố ượ ư ủ ướ ế
M u s : ẫ ố 01-1/TBH-TB
(Ban hành kèm theo Thông tư
s 156/2013/TT-BTC ngàyố
6/11/2013 c a B Tài chính)ủ ộ
Ch ng ch hành nghứ ỉ ề s :.ố...... (Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ