M u s :

ủ

ộ

ẫ ố 01­1/TBH­TB (Ban hành kèm theo Thông tư   ố s  156/2013/TT­BTC  ngày   6/11/2013 c a  B  Tài chính)

Ặ Ự Ế

Ả

Ế

Ụ Ụ  PH  L C Ể Ả Ợ Ồ B NG KÊ CÁC H P Đ NG TÁI B O HI M ĐàHO C D  KI N KÝ K T ự ế (Kèm theo Thông báo (d  ki n) ngày……….)

ể

ậ

ả

ướ

ặ ổ ứ ượ ỷ

ề ...............................................................

[01]Tên t  ch c nh n tái b o hi m n

c ngoài ho c t  ch c đ

c u  quy n:

ổ ứ ế ố 16                   [02] Mã s  thu :

ỉ  ................................................................................................................................................................................................

ị [03] Đ a ch :

ế ế

.................................................................................................................................................

ạ ố

[04] Tên đ i lý thu  (n u có): ế                          [05] Mã s  thu :

ồ ệ Đ n v  ti n ơ ị ề  : Đ ng Vi t Nam ạ ệ ế Đ i di n ký k t ệ ự ợ ồ Hi u l c H p đ ng

ồ ợ ồ Bên n cướ STT Tên H p đ ng ị ợ   Giá tr  H p ự   đ ng th c ế ệ hi n (n u có) ế ả ộ không đ ễ Ngày ký  H pợ   đ ngồ ngoài1 Ngày b tắ   đ uầ Ngày k tế   thúc Bên Vi tệ   Nam (ghi rõ tên, mã số  thu )ế ầ   Thu  nhà th u ế   ph i n p (n u cượ   ệ   mi n theo Hi p ị đ nh)

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (1)

...

ố ệ

ệ

ị

ướ

ố ệ

Tôi cam đoan s  li u khai trên là đúng và hoàn toàn ch u trách nhi m tr

ƯỜ Ộ

ậ ề ữ c pháp lu t v  nh ng s  li u đã khai./. Ngày .......tháng …....năm ….... I N P THU  ho c

Ế NG Ạ Ợ Ệ Ủ Ế ặ ƯỜ Ộ Ế Đ I DI N H P PHÁP C A NG I N P THU

ọ

ườ

ế ợ

ố ượ

ệ

ệ

ệ

ạ

ả

ạ

ạ

ợ

ồ

ướ

ư

ủ

ế

1 Tr

ng h p Đ i di n ký k t h p đ ng là Văn phòng đ i di n, ph i ghi rõ Văn phòng đ i di n là đ i t

ng c  trú c a N c ký k t.

Ạ NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU H  và tên:…….

ứ ụ ấ ọ (Ký, ghi rõ h  tên, ch c v  và đóng d u)

ứ

ỉ Ch ng ch  hành ngh

ề s :.ố ......