CÔNG TY ...................................................
..............................................
S THEO DÕIỔ
TAI N N LAO ĐNGẠ Ộ
D ÁNỰ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CÔNG TRÌNH : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ĐA ĐI M XÂY D NGỊ Ể Ự : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ĐI TRỘNGƯỞ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CBKT PH TRÁCH ATỤ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N ĂM . . . . . . . . . . . . .
S TH NG KÊ TAI N N LAO ĐNG THÁNG ....... NĂM ..........Ổ Ố Ạ Ộ
- Tên c s : .........................................................................................................................................................ơ ở
- T ng s lao đng bình quân trong tháng .......... năm:……………….ng i; trong đó n :……………..ng iổ ố ộ ườ ữ ườ
S th tố ứ ự
H và tênọ
Gi i tínhớ
Năm sinh
Ngh nghi pề ệ 21
Tu i ngh (năm)ổ ề
M c l ng (1.000 đng)ứ ươ ồ
B c thậ ợ
Lo i lao đngạ ộ 22
N i x y ra tai n n laoơ ả ạ
Ngày, Gi , S gi đã làmờ ố ờ
vi c cho đn khi tai n nệ ế ạ
x y raả
Lo i tai n n lao đngạ ạ ộ 24
(y u t gây ch n th ng)ế ố ấ ươ
Đã hu n luy n ATVSLĐấ ệ
Nguyên nhân gây tai n nạ
lao đngộ24
Tình tr ngạ
th ng tíchươ Thi t h iệ ạ
Ghi chú
Ch tế
Bị
th ngươ
T ng s ngày nghổ ố ỉ
vì tai n n lao đngạ ộ
(k c ngày nghể ả ỉ
ch đ)ế ộ
Chi phí tính b ng ti nằ ề
(1.000 đng)ồ
Thi th i tài s nệ ạ ả
(1.000 đng)ồ
N ngặ
Nhẹ
T ng sổ ố
Kho n chi c thả ụ ể
Y tế
Trả
l ngươ
B iồ
th ngườ
/
Trợ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
T ngổ
số