C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ M u s :ẫ ố
T KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH Ờ(1)
Kính g iử: y ban nhân dân ........................................................Ủ
H và tên tr :....................................................Gi i tính:.................................ọ ẻ ớ
Ngày, tháng, năm sinh:.....................................................................................
N i sinh:......................................................................................................ơ
Dân t c:........................................................Qu c t ch:....................................ộ ố ị
Quê quán:...........................................................................................................
PH N KHAI V CHA MẦ Ề Ẹ
CHA MẸ
H tên:ọ
Ngày, tháng, năm sinh:
N i sinh:ơ
Dân t c:ộ
Qu c t ch:ố ị
Quê quán:
N i th ng trú/t m trú:ơ ườ ạ
......................................
.....................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
.........................................
.........................................
.........................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
H tên, năm sinh, s gi y CMND/gi y t h p l thay th c a ng i đi khai sinh:ọ ố ấ ấ ờ ợ ệ ế ủ ườ
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Quan h v i ng i đ c khai sinh:..................................................................ệ ớ ườ ượ
TP. H Chí Minh, ngày .....tháng .....năm ồ
Ng i khaiườ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
(1) M u này s d ng cho tr ng h p tr sinh ngoài c s y tẫ ử ụ ườ ợ ẻ ơ ở ế
Xác nh n c a ng i làm ch ng trong tr ng h p tr sinh ngoài c sậ ủ ườ ứ ườ ợ ẻ ơ ở
Y t :ế
Ng i làm ch ng th nh tườ ứ ứ ấ Ng i làm ch ng th haiườ ứ ứ
(ký và ghi rõ h tên)ọ (ký và ghi rõ h tên)ọ