M u s : ẫ ố
Ộ
Ộ
Ủ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ệ Đ c l p - T do - H nh phúc
(1)
ộ ậ ự ạ
T KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Ờ
Kính g iử : y ban nhân dân ........................................................ Ủ
H và tên tr :....................................................Gi i tính:................................. ẻ ọ ớ
Ngày, tháng, năm sinh:.....................................................................................
N i sinh:...................................................................................................... ơ
Dân t c:........................................................Qu c t ch:.................................... ố ị ộ
Quê quán:...........................................................................................................
PH N KHAI V CHA M
Ầ
Ề
Ẹ
CHA MẸ
H tên: ...................................... ......................................... ọ
Ngày, tháng, năm sinh: ..................................... .........................................
N i sinh: ...................................... ......................................... ơ
...................................... ...................................... Dân t c:ộ
...................................... ...................................... Qu c t ch: ố ị
Quê quán: ...................................... ......................................
...................................... ...................................... N i th ơ ườ ng trú/t m trú: ạ
...................................... ......................................
H tên, năm sinh, s gi y CMND/gi y t
h p l
thay th c a ng
i đi khai sinh:
ố ấ
ấ ờ ợ ệ
ọ
ế ủ
ườ
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Quan h v i ng c khai sinh:.................................................................. ệ ớ i đ ườ ượ
TP. H Chí Minh, ngày .....tháng .....năm ồ
ọ
Ng i khai
(1) M u này s d ng cho tr
ng h p tr sinh ngoài c s y t
ử ụ
ẫ
ườ
ơ ở ế
ẻ
ợ
ườ (Ký và ghi rõ h tên)
i làm ch ng trong tr ng h p tr sinh ngoài c s ậ ủ ườ ứ ườ ơ ở ợ ẻ
Xác nh n c a ng Y t :ế
Ng Ng i làm ch ng th hai ườ i làm ch ng th nh t ứ ấ ứ ườ ứ ứ
(ký và ghi rõ h tên) (ký và ghi rõ h tên) ọ ọ
