C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
………., ngày……tháng……năm…..
T KHAIỜ
ĐĂNG KÝ SÁT H CH C P CH NG CH HÀNH NGHẠ Ấ Ứ Ỉ Ề
HO T ĐNG XÂY D NGẠ Ộ Ự
Kính g i: ử(Tên c quan có th m quy n)ơ ẩ ề
1. H và tên:....................................................................................ọ
………...........
2. Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................
3. Qu c ố
t ch: .......................................................................................................... ị
4. S Ch ng minh th nhân dân/H chi u/CCCD: ……..ngày c p:……….. ố ứ ư ộ ế ấ
n i c p……….ơ ấ
5. Đa ch th ng ị ỉ ườ
trú: ............................................................................................
6. S đi n tho i: …………………..Đa ch Email: ........................................ố ệ ạ ị ỉ
…..
7. Đn v công tác ơ ị (Tên t ch c, đa ch tr ổ ứ ị ỉ ụ
s ):ở .................................................
8. Trình đ chuyên môn ộ(ghi rõ chuyên ngành, h đào t o):ệ ạ ..................
…….....
9. Ch ng ch hành ngh đã đc c p (n u có):ứ ỉ ề ượ ấ ế
…………………………………
S Ch ng ch : ………ngày c p……………. n i c p: ................................ố ứ ỉ ấ ơ ấ
…....
Lĩnh v c ho t đng xây d ng: ............................................................................ự ạ ộ ự
Đăng ký sát h ch c p ch ng ch hành ngh ho t đng xây d ng v i n iạ ấ ứ ỉ ề ạ ộ ự ớ ộ
dung nh sau:ư
Lĩnh v c hành ngh : …………………….H ng: .............................................. ự ề ạ
Đa đi m đăng ký sát h ch: ................................................................................ ị ể ạ
Tôi xin ch u trách nhi m v tính chính xác c a các n i dung kê khai nêu trên.ị ệ ề ủ ộ
NG I LÀM ĐNƯỜ Ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)ọ