Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ộ ậ Ụ ự Ộ      B  CÔNG AN  ạ Ả C C QU N LÝ X.N.C          Đ c l p – T  do ­ H nh phúc              ­­­­­­­­­                              ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ Ả ụ

ầ

Ị Ấ Ộ

Ổ

Ề

nh 4x6 cm  ớ m i ch p  ặ m t nhìn   th ng ẳ ể ầ đ u đ  tr n.  (2)

Ờ                                    T  KHAI  Ế                    Đ  NGH  C P H  CHI U PH  THÔNG (1)

ọ ế ữ ữ vi t ch  in hoa 1­ H  và tên ( ) ............................................2­Nam, n .................

ế Các tên khác (n u có )........................................................................................

ạ 3­ Sinh ngày ....... tháng ....... năm ................t i................................................

ộ 4­ Tôn giáo ..................... 5­ Trình đ  văn hoá....................................................

ẩ ơ ườ ố ườ 6­ N i đăng ký nhân kh u th ng trú: s  nhà ( xóm, thôn) .............đ ố ng ph ........

ườ ố ỉ xã, th  tr n ph ng( ị ấ )................qu n(ậ huy nệ )..................t nh(thành ph )...............

ư ụ ụ ể ế ơ ạ n u có thì ghi c  th  nh  m c 6 trên ạ 7­N i đăng ký t m trú dài h n ( ) ....................

ề ệ ............................................................................... 8­Ngh  nghi p.................

ơ ấ ấ ố ấ 9­ Gi y CMND s ....................... Ngày c p ...../...../.............N i c p.....................

ượ ế ấ ấ ộ ổ ố 10­ Đã đ c c p h  chi u ph  thông s ......................... Ngày c p ......./........./.....

ơ ấ ị ế N i c p............................................. có giá tr  đ n ngày ........./........../..............

ỉ ơ ệ ị 11­Tên và đ a ch  c  quan làm vi c (3).................................................................

ủ

ử

ả

ả

ơ

ướ

ố

ủ 13­ Văn b n c a c  quan ch  qu n v/v c  (cho phép) đi n

c ngoài s  ....ngày.../.../...(kèm theo)(3)

ụ ế ứ ....................................................... 12­ Ch c v  (n u có)(3)............................

ừ

ế

T  năm...... đ n năm ......

ắ ạ ộ ế 14­ Tóm t t quá trình ho t đ ng t ừ ướ  tr c đ n nay:

ở Làm gì đâu

Quan hệ

ở ướ ướ ẹ ợ ồ ị cha, m , v , ch ng, con, anh ch  em ru t 15­ Thân nhân trong n c và n c ngoài ( ộ ):

ề ệ H  tênọ Năm sinh Ngh  nghi p Đ aị ỉ ư   ch  c  trú

ớ

ụ

ả ướ ổ ẻ 16­Tr  em d i 16 tu i đi cùng:

ữ ọ 1­H  và tên............................................... Nam, n  ...............

ầ

ạ Sinh ngày.... tháng .... năm .....t i......................................... ẻ nh tr  em  3x4 cm  m i ch p  ẳ ặ m t nhìn th ng,  ể ầ đ u đ  tr n  (2) ệ ớ ườ ề ị ấ ế ộ Quan h  v i ng i đ  ngh  c p h  chi u .................................

ớ

ụ

ả ọ ữ 2­H  và tên ............................................ Nam, n  ..............

ầ

ạ Sinh ngày ....tháng .....năm ... t i ........................................

ệ ớ ườ ề ị ấ ế ộ Quan h  v i ng i đ  ngh  c p h  chi u ................................. ẻ nh tr  em 3x4 cm  m i ch p  ẳ ặ m t nhìn th ng,  ể ầ đ u đ  tr n  (2)

ề ữ ế ố

ướ ờ ữ 17­ Nh ng đi u mu n ghi thêm (n u có).................................................................. ..........................................................................................................................  Tôi xin ch u trách nhi m tr i khai trên. ị ố ệ ệ ố ậ ề c pháp lu t v  nh ng l ầ ệ ạ S  đi n tho i và s  FAX liên h  khi c n...............................................................

ạ ậ Làm t

ơ ả ủ ậ ờ i .................. ngày ...../ ......./...... ườ ề ị i đ  ngh   Ký, ghi rõ h  tênọ ) ng c  quan ch  qu n xác nh n l

ưở ng Công an ph ng,

ậ

ườ ứ ụ ọ i xác nh n ký, ghi rõ h  tên, ch c v , đóng d u ấ ) Xác nh n                                                                                                                          Ng ủ ưở i khai                   ( *Th  tr  là đúng(3).  ườ *Tr  xã.................................................................  ụ xác nh n các m c 1, 3, 6, 7 và 9 khai trên là đúng.  Ngày...... tháng ........ năm........  ậ (Ng

ộ ữ ệ ng  i đi m a, b kho n 1 ố ự ự ủ ạ ị ườ i không thu c di n quy đ nh t ố ố ớ ề ể ủ ị ị ế ế ấ ộ ồ ồ ươ ỉ ệ Xét duy t nhân s  c a Công an t nh, thành ph  tr c thu c Trung  ả ộ (đ i v i nh ng ng ủ Đi u 9 – Ngh  đ nh s  05/2000/ NĐ­CP ngày 3­3­2000 c a Chính Ph ) ộ ấ 1­ Đ ng ý c p h  chi u/ không đ ng ý c p h  chi u, lý do:.................................... ......................................................................................................................

ế 2­Ý ki n khác................................................................................................................

......................................................................................................................

ờ

ấ ả

ấ ả

ế

ộ

ủ

ậ

ụ

ữ

ỉ

ườ

ộ

ố ườ i ượ Ngày ......... tháng......... năm.............  ặ ỉ (Giám đ c Công an t nh, thành ph  ho c ng ứ ụ ố ỷ ọ ố ề ấ đ c Giám đ c u  quy n ký, ghi rõ h  tên, ch c v , đóng d u)

ể ấ ng c  quan ch  qu n ch  dành cho nh ng ng ộ

ả ộ

ị

ườ

ổ

ứ

ị

ch c chính tr ­xã h i, đ n v  Quân đ i nhân dân và Công an nhân dân(k  c  ng

ơ

ử

ướ ừ

ữ

ở

ơ ơ ườ ượ i đ

ồ ứ

ổ

c c  quan, doanh nghi p Nhà n ệ

ố

c, t  1 năm tr  lên và nh ng ng ố

ế

ệ ế ộ ợ ộ ổ  ch c xã h i, t

ệ ướ ầ ư ướ c ngoài và t

n

ế ủ   i thu c biên ch  c a   i làm ệ ạ   i ạ   i

ể ả c c  sang làm vi c t ướ ổ c ngoài t

ứ  ch c n

ch c kinh t

ngoài qu c doanh, doanh nghi p có v n đ u t

ầ ơ c  qua, doanh nghi p Nhà n công theo ch  đ  h p đ ng t các t ệ Vi

ứ t Nam).

ệ t Nam.  Ghi chú   (1) T  khai này dùng cho công dân Vi   thêm 03 t m  nh đ  c p h  chi u.  (2) Dán 01 t m  nh vào khung, kèm ủ ủ ưở (3)Các m c 11, 12, 13 và ph n “xác nh n” c a Th  tr