B CÔNG AN Ộ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
C C QU N LÝ X.N.C Đc l p – T do - H nh phúc Ụ Ả ộ ậ ự ạ
--------- -----------------------
T KHAI Ờ
Đ NGH C P H CHI U PH THÔNG (1)Ề Ị Ấ Ộ Ế Ổ
1- H và tên (ọvi t ch in hoaế ữ ) ............................................2-Nam, n .................ữ
Các tên khác (n u cóế)........................................................................................
3- Sinh ngày ....... tháng ....... năm ................t i................................................ạ
4- Tôn giáo ..................... 5- Trình đ văn hoá....................................................ộ
6- N i đăng ký nhân kh u th ng trú: s nhà (ơ ẩ ườ ố xóm, thôn) .............đng ph ........ườ ố
ph ng(ườ xã, th tr nị ấ )................qu n(ậhuy nệ)..................t nh(thành ph )...............ỉ ố
7-N i đăng ký t m trú dài h n (ơ ạ ạ n u có thì ghi c th nh m c 6 trênế ụ ể ư ụ ) ....................
............................................................................... 8-Ngh nghi p................. ề ệ
9- Gi y CMND s ....................... Ngày c p ...../...../.............N i c p.....................ấ ố ấ ơ ấ
10- Đã đc c p h chi u ph thông s ......................... Ngày c p ......./........./.....ượ ấ ộ ế ổ ố ấ
N i c p............................................. có giá tr đn ngày ........./........../..............ơ ấ ị ế
11-Tên và đa ch c quan làm vi c (3)................................................................. ị ỉ ơ ệ
....................................................... 12- Ch c v (n u có)(3)............................ứ ụ ế
13- Văn b n c a c quan ch qu n v/v c (cho phép) đi n c ngoài s ....ngày.../.../...(kèm theo)(3)ả ủ ơ ủ ả ử ướ ố
14- Tóm t t quá trình ho t đng t tr c đn nay: ắ ạ ộ ừ ướ ế
T năm...... đn năm ......ừ ế Làm gì đâuở
15- Thân nhân trong n c và n c ngoài (ở ướ ướ cha, m , v , ch ng, con, anh ch em ru tẹ ợ ồ ị ộ ):
Quan hệH tênọNăm sinh Ngh nghi pề ệ Đaị ch c trúỉ ư
nh 4x6 cm Ả
m i ch p ớ ụ
m t nhìnặ
th ng ẳ
đu đ tr n. ầ ể ầ
(2)
16-Tr em d i 16 tu i đi cùng: ẻ ướ ổ
1-H và tên............................................... Nam, n ............... ọ ữ
Sinh ngày.... tháng .... năm .....t i.........................................ạ
Quan h v i ng i đ ngh c p h chi u .................................ệ ớ ườ ề ị ấ ộ ế
2-H và tênọ ............................................ Nam, n .............. ữ
Sinh ngày ....tháng .....năm ... t i ........................................ạ
Quan h v i ng i đ ngh c p h chi u ................................. ệ ớ ườ ề ị ấ ộ ế
17- Nh ng đi u mu n ghi thêm (n u có)..................................................................ữ ề ố ế
..........................................................................................................................
Tôi xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng l i khai trên. ị ệ ướ ậ ề ữ ờ
S đi n tho i và s FAX liên h khi c n...............................................................ố ệ ạ ố ệ ầ
Xác nh n ậLàm t i .................. ngày ...../ ......./......ạ
Ng i đ ngh ườ ề ị
*Th tr ng c quan ch qu n xác nh n l i khai (ủ ưở ơ ủ ả ậ ờ Ký, ghi rõ h tênọ)
là đúng(3).
*Tr ng Côngưở an ph ng,ườ
xã.................................................................
xác nh n các m c 1, 3, 6, 7 và 9 khai trên là đúng. ậ ụ
Ngày...... tháng ........ năm........
(Ng i xác nh n ký, ghi rõ h tên, ch c v , đóng d uườ ậ ọ ứ ụ ấ )
Xét duy t nhân s c a Công an t nh, thành ph tr c thu c Trung ng ệ ự ủ ỉ ố ự ộ ươ
(đi v i nh ng ng i không thu c di n quy đnh t i đi m a, b kho n 1 ố ớ ữ ườ ộ ệ ị ạ ể ả
Đi u 9 – Ngh đnh s 05/2000/ NĐ-CP ngày 3-3-2000 c a Chính Ph )ề ị ị ố ủ ủ
1- Đng ý c p h chi u/ không đng ý c p h chi u, lý do:....................................ồ ấ ộ ế ồ ấ ộ ế
......................................................................................................................
2-Ý ki n khác................................................................................................................ ế
......................................................................................................................
nh tr em ả ẻ
3x4 cm
m i ch p ớ ụ
m t nhìn th ng, ặ ẳ
đu đ tr n ầ ể ầ
(2)
nh tr emả ẻ
3x4 cm
m i ch p ớ ụ
m t nhìn th ng, ặ ẳ
đu đ tr n ầ ể ầ
(2)
Ngày ......... tháng......... năm.............
(Giám đc Công an t nh, thành ph ho c ng i ố ỉ ố ặ ườ
đc Giám đc u quy n ký, ghi rõ h tên, ch c v , đóng d u)ượ ố ỷ ề ọ ứ ụ ấ
Ghi chú (1) T khai này dùng cho công dân Vi t Nam. ờ ệ
(2) Dán 01 t m nh vào khung, kèmấ ả thêm 03 t m nh đ c p h chi u. ấ ả ể ấ ộ ế
(3)Các m c 11, 12, 13 và ph n “xác nh n” c a Th tr ng c quan ch qu n ch dành cho nh ng ng i thu c biên ch c aụ ầ ậ ủ ủ ưở ơ ủ ả ỉ ữ ườ ộ ế ủ
c qua, doanh nghi p Nhà n c, t ch c chính tr -xã h i, đn v Quân đi nhân dân và Công an nhân dân(k c ng i làmơ ệ ướ ổ ứ ị ộ ơ ị ộ ể ả ườ
công theo ch đ h p đng t 1 năm tr lên và nh ng ng i đc c quan, doanh nghi p Nhà n c c sang làm vi c t iế ộ ợ ồ ừ ở ữ ườ ượ ơ ệ ướ ử ệ ạ
các t ch c xã h i, t ch c kinh t ngoài qu c doanh, doanh nghi p có v n đu t n c ngoài và t ch c n c ngoài t iổ ứ ộ ổ ứ ế ố ệ ố ầ ư ướ ổ ứ ướ ạ
Vi t Nam). ệ