M u ẫ
TK2
B CÔNG AN Ộ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
C C QU N LÝ X.N.C Ụ Ả Đc l p – T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
--------- -----------------------
T KHAI Ờ
Đ NGH GIA H N, B SUNG, S A ĐI, C P ĐI Ề Ị Ạ Ổ Ử Ổ Ấ Ổ
H CHI U PH THÔNGỘ Ế Ổ (1)
1-H và tên (ọvi t ch in hoaế ữ ) ...................................................2-Nam, n ...........ữ
3-Sinh ngày......... tháng........ năm .......... t i.....................................................ạ
4-N i đăng ký nhân kh u th ng trú:s nhà (ơ ẩ ườ ố xóm, thôn).................. đng ph ......ườ ố
ph ng (ườ xã, th tr nị ấ ) .............. qu n (ậhuy n, th xãệ ị )............. t nh (ỉthành phố)........
5-N i đăng ký t m trú dài h n (ơ ạ ạ n u có thì ghi c th nh m c 4 trênế ụ ể ư ụ )......................
......................................................................................................................
6- Gi y CMND s ........................ Ngày c p ......./......./......... N i c p .................ấ ố ấ ơ ấ
7- Tên và đa ch c quan làm vi c (n u có)..........................................................ị ỉ ơ ệ ế
......................................................................................................................
8-H chi u s :............................ Ngày c p ...../...../...........................................ộ ế ố ấ
C quan c p ...............................................Th i h n đn ngày ........./....... /......ơ ấ ờ ạ ế
9-N i dung đ ngh (3)......................................................................................ộ ề ị
......................................................................................................................
Lý do..............................................................................................................
......................................................................................................................
10-Nh ng đi u mu n ghi thêm (ữ ề ố n u cóế)...............................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Tôi xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng l i khai trên. ị ệ ướ ậ ề ữ ờ
S đi n tho i và s FAX liên h khi c n.............................................................ố ệ ạ ố ệ ầ
nh 4x6cm Ả
m i ch p ớ ụ
m t nhìn th ng, ặ ẳ
đu đ tr nầ ể ầ
(2)
nh tr em Ả ẻ
3x4 cm
m i ch p ớ ụ
m t nhìn th ng, ặ ẳ
đu đ tr n ầ ể ầ
(4)
Làm t i ................, ngày ...... tháng ....... năm……ạ
Ng i đ ngh ườ ề ị
(Ký, ghi rõ h tênọ)
Ghi chú:
(1) T khai này dùng cho công dân Vi t Nam. ờ ệ
(2) Dán 01 t m nh vào khung. Riêng tr ng h p c p h chi u thì kèm theo 02 t m nh. ấ ả ườ ợ ấ ộ ế ấ ả
(3) Gia h n, c p đi, hay s a đi, b sung chi ti t nào trong h chi u. N u cha m ho c ng iạ ấ ổ ử ổ ổ ế ộ ế ế ẹ ặ ườ
đ đu đ ngh b sung tr em d i 16 tu i đi cùng h chi u thì ghi rõ vào m c này các y u tỡ ầ ề ị ổ ẻ ướ ổ ộ ế ụ ế ố
v tr em đó: h tên, nam, n , ngày sinh, n i sinh, quan h v i ng i đ ngh , kèm theo 04ề ẻ ọ ữ ơ ệ ớ ườ ề ị
t m nh c a đa tr , trong đó 01 t m dán vào khung (4). ấ ả ủ ứ ẻ ấ