M u TK01ẫ
Ban hành kèm theo Thông t s 73/2021/TT-BCAư ố
ngày 29/6/2021 c a B Công anủ ộ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
T KHAIỜ
(Dùng cho công dân Vi t Nam đ ngh c pệ ề ị ấ
h chi u ph thông trong n c)ộ ế ổ ở ướ (1)
nhẢ
(2)
1. H và tên ọ(ch in hoa)ữ………………………………………….. 2. Gi i tính: Nam N □ □ớ ữ
3. Sinh ngày…… tháng…… năm………… N i sinh ơ(t nh, thành ph )ỉ ố ………………………..
4. S ĐDCN/CMNDố(3) Ngày c p…../…../…….ấ
5. Dân t cộ……………… 6. Tôn giáo………...……… 7. Số đi n tho iệ ạ …………………………
8. Đa ch đăng ký th ng trú …………………………………………………………………ị ỉ ườ ....
……………………………………………………………………………………………………
9. Đa ch đăng ký t m trú ……………………………………………………………………ị ỉ ạ ….
……………………………………………………………………………………………………
10. Ngh nghi p…………………… 11. Tên và đa ch c quan ề ệ ị ỉ ơ (n u có)ế………………………
……………………………………………………………………………………………………
12. Cha: h và tên ………………………………ọ.……………… sinh ngày ……/……/………
M : h và tên ……………………………………………………ẹ ọ . sinh ngày ……/……/………
V /ch ng: h và tợ ồ ọ ên …………………………………………… sinh ngày ……/……/……….
13. H chi u ph thông lộ ế ổ ần gần nh t ấ(n u có) ếsố ………….... c p ngày ấ……/……/…….….….
14. N i dung đ nghộ ề ị(4)……………………………………………………………………………
C p h chi u có g n chíp đi n tấ ộ ế ắ ệ ử C p h chi u không g n chíp đi n tấ ộ ế ắ ệ ử
Tôi xin cam đoan nh ng thông tin trên là đúng s th t.ữ ự ậ
Xác nh n c a Tr ng Công an ph ng, xã, th tr nậ ủ ưở ườ ị ấ (5)
(Ký, ghi rõ h tênọ, ch c v , đóng ứ ụ d u)ấ
……, ngày…. tháng…. năm….
Ng i đ ngh ườ ề ị (6)
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
nhẢ
(2)
Chú thích:
(1) Ng i đ ngh đi n đy đ thông tin ghi trong m u, không đc thêm b t.ườ ề ị ề ầ ủ ẫ ượ ớ
(2) nh m i ch p không quá 06 tháng, c 4cm x 6cm, m t nhìn th ng, đu đ Ả ớ ụ ỡ ặ ẳ ầ ể
tr n, rõ m t, rõ hai tai, không đeo kính, trang ph c l ch s , phông nh n n ầ ặ ụ ị ự ả ề
tr ng.ắ
(3) Đi n s đnh danh cá nhân, s Th căn c c công dân ho c s Ch ng ề ố ị ố ẻ ướ ặ ố ứ
minh nhân dân.
(4) Ghi c th : Đ ngh c p h chi u l n đu ho c t l n th hai; đ ngh ụ ể ề ị ấ ộ ế ầ ầ ặ ừ ầ ứ ề ị
khác n u có (ghi rõ lý do). Tr ng h p đ ngh c p h chi u có (ho c không) ế ườ ợ ề ị ấ ộ ế ặ
g n chíp đi n t thì đánh d u (X) vào ô t ng ng.ắ ệ ử ấ ươ ứ
(5) Áp d ng đi v i ng i m t năng l c hành vi dân s , ng i có khó khăn ụ ố ớ ườ ấ ự ự ườ
trong nh n th c và làm ch hành vi, ng i ch a đ 14 tu i. Tr ng Công an ậ ứ ủ ườ ư ủ ổ ưở
ph ng, xã, th tr n n i th ng trú ho c t m trú xác nh n v thông tin đi n ườ ị ấ ơ ườ ặ ạ ậ ề ề
trong t khai và nh dán trong t khai là c a m t ng i; đóng d u giáp lai vàoờ ả ờ ủ ộ ườ ấ
nh dán khung phía trên c a t khai.ả ở ủ ờ
(6) Đi v i ng i m t năng l c hành vi dân s , có khó khăn trong nh n th c vàố ớ ườ ấ ự ự ậ ứ
làm ch hành vi, ng i ch a đ 14 tu i thì ng i đi di n h p pháp ký thay.ủ ườ ư ủ ổ ườ ạ ệ ợ