M u TK04ẫ
Ban hành kèm theo Thông t sư ố
73/2021/TT-BCA ngày 29/6/2021
c a B Công anủ ộ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
T KHAI Đ NGH KHÔI PH C H CHI UỜ Ề Ị Ụ Ộ Ế
(Dùng cho công dân Vi t Nam đ ngh khôi ph c giá tr s d ng c a h chi u ph thông b m t trong n c)ệ ề ị ụ ị ử ụ ủ ộ ế ổ ị ấ ở ướ (1)
1. H và tênọ (ch in hoa)ữ………………………………………….. 2. Gi i tính: Nam □ớ N □ữ
3. Sinh ngày…… tháng…… năm………… N i sinhơ (t nh, thành ph )ỉ ố …………………………..
4. S ĐDCN/CMNDố(2) Ngày c p…../…../…….ấ
5. N i c trú hi n t i …………………………ơ ư ệ ạ ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
6. S đi n tho iố ệ ạ ……………………………………………………….………………………..….....
7. Thông tin v h chi u đ ngh khôi ph c:ề ộ ế ề ị ụ
S h chi u ………………………… ngày c p ………/………/…………………………………ố ộ ế ấ ..
Th i h n ………/………/………… C quan c p: ………………………………………………ờ ạ ơ ấ ....
8. Lý do đ ngh khôi ph c h chi uề ị ụ ộ ế (3):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan nh ng thông tin trên là đúng s th t./.ữ ự ậ
Làm t i……..……, ngày…. tháng…. năm….ạ
Ng i đ nghườ ề ị
(ký, ghi rõ h tên)ọ
Ghi chú:
(1) Ng i đ ngh đi n đy đ thông tin ghi trong m u.ườ ề ị ề ầ ủ ẫ
(2) Đi n s đnh danh cá nhân, s Th căn c c công dân ho c s Ch ng minh nhân dân.ề ố ị ố ẻ ướ ặ ố ứ
(3) Ghi rõ lý do, th i gian, đa đi m, hoàn c nh… b m t, tìm l i đc h chi u.ờ ị ể ả ị ấ ạ ượ ộ ế