C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
--------------
T KHAIỜ
(Dùng cho công dân Vi t Nam đ ngh c p, s a đi h chi u ph thông trongệ ề ị ấ ử ổ ộ ế ổ ở
n c)ướ
nhẢ
m i ch p, cớ ụ ỡ
4x6cm, m t nhìnặ
th ng, đu đ tr n,ẳ ầ ể ầ
không đeo kính màu,
phông n n tr ng.ề ắ
(1)
1. H và tênọ (ch in hoa)ữ ………………………………………………… 2. Nam N □ □ữ
3. Sinh ngày ……. tháng ……. năm …….……. N i sinhơ (t nh, TP)ỉ ………………………..
4. Gi y CMND/th CCCD ấ ẻ
số (2) Ngày c p..../..../.... N i c p……ấ ơ ấ
5. Dân t c ………………………6. Tôn giáo ………………….. 7. S đi n tho i …………ộ ố ệ ạ
8. Đa ch th ngị ỉ ườ trú (ghi theo s h ổ ộ
kh u)ẩ ……………………………………………………………
…………………………………………………………………
9. Đa ch t m trúị ỉ ạ (ghi theo s t m ổ ạ
trú) ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
10. Ngh nghi p …………………………….11. Tên và đa ch c quanề ệ ị ỉ ơ (n u có)ế…………
…………………………………………………………………………………………………
12. Cha: h và tên ……………………………………..sinh ngày ………/………/…………ọ
M : h và tên …………………………………………….. sinh ngày ………/………/……ẹ ọ
V /ch ng: h và tên ……………………………………… sinh ngày ………/………/……ợ ồ ọ
13. H chi u PT đc c p l n g n nh tộ ế ượ ấ ầ ầ ấ (n u có)ế s …………. c p ngày …........../…...../ố ấ
………
14. N i dung đ nghộ ề ị(3) ……………………………………………………………….
15. Con d i 9 tu i đ ngh c p chung h chi uướ ổ ề ị ấ ộ ế (n u có)ế: ………………………
H và tênọ (ch in hoa)ữ ………………………………………..…Nam N □ □ữ
Sinh ngày …… tháng …… năm ………. N i sinhơ (t nh, TP)ỉ …………………….
Tôi xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v l i khai trên.ị ệ ướ ậ ề ờ
nhẢ
m i ch p, m tớ ụ ặ
nhìn th ng, đuẳ ầ
đ tr n, phôngể ầ
n n tr ng cề ắ ỡ
3x4cm
(1)
Xác nh nậ
c a Tr ng Công an xã/ph ng/th tr nủ ưở ườ ị ấ (4)
Làm t i ………. ngày .… tháng ..... năm…….ạ
Ng i đ nghườ ề ị
ho c Th tr ng c quan, t ch c, doanhặ ủ ưở ơ ổ ứ
nghi p đc y thácệ ượ ủ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v , đóng d u)ọ ứ ụ ấ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
PH N DÀNH CHO C QUAN QU N LÝ XU T NH P C NHẦ Ơ Ả Ấ Ậ Ả
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………