TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br />
<br />
NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA NỒNG ĐỘ ĐÍCH PROPOFOL TẠI<br />
NÃO LÊN AN THẦN, ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ ÁP LỰC TƢỚI MÁU NÃO<br />
TRONG CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG<br />
Lê Bá Long*; Nguyễn Quốc Kính*<br />
TÓM TẮT<br />
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, cắt ngang trên 20 bệnh nhân (BN) chấn thương sọ<br />
não (CTSN) nặng phải thở máy trong 2 ngày đầu điều trị, với tổng số lần quan sát 320 lần, ở 2 trạng<br />
thái: khi thở máy và khi có can thiệp hút nội khí quản (NKQ). BN được an thần bằng TCI propofol với<br />
nồng độ đích tại não (Ce) thích hợp, Ce khởi đầu 1 µg/ml, dò liều (mỗi lần tăng 0,2 µg/ml) đến khi<br />
BN nằm yên thở theo máy. Tăng Ce propofol (mỗi lần 0,5 µg/ml) để BN không kích thích khi hút NKQ.<br />
Kết quả: Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở theo máy và không kích thích khi hút NKQ<br />
tương ứng 1,21 ± 0,19 và 2,18 ± 0,18 µg/ml. Ce propofol tối ưu để áp lực nội sọ (ALNS) giảm<br />
nhiều nhất và áp lực tưới máu não (ALTMN) tăng nhiều nhất khi BN nằm yên thở theo máy<br />
(1,2 µg/m)l. Ce propofol tối ưu để ALNS tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất khi hút NKQ BN<br />
không kích thích là 2,2 µg/ml. Mức độ an thần: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12<br />
điểm), CPOT (1 - 2 điểm) khi BN nằm yên thở theo máy; SAS (1 - 2 điểm), GCSC (5 - 6 điểm),<br />
HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm) BN không kích thích khi hút NKQ.<br />
* Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng; Nồng độ đích propofol; Áp lực nội sọ; Áp lực tưới máu não.<br />
<br />
the effects of propofol concentrations on target<br />
level of sedation, intracranial pressure and<br />
cerebral perfusion pressure in severe<br />
traumatic brain injury<br />
SUMMARY<br />
The clinical trial study, prospective, cross-sectional stuy was carried out on 20 patients with<br />
severe traumatic brain injury must have breathing machine in the first 2 days of treatment, with the<br />
total number of observations of 320 times, in two states: when breathing machine and when<br />
endotracheal suctioning intervention. Patients were sedated by TCI propofol with target concentration<br />
in the brain appropriate, starting Ce 1 µg/ml, search dose (per increase 0.2 µg/ml) until the patients<br />
lay quietly breathing machine. Increased Ce propofol (per increase 0.5 µg/ml) for patients not<br />
stimulated when endotracheal suctioning.<br />
Results: Ce propofol is necessary to patients lay quietly breathing machine and does not stimulate<br />
when endotracheal suctioning , respectively 1.21 ± 0.19 and 2.18 ± 0.18 µg/ml. Ce propofol optimal<br />
to reduce intracranial pressure most, and cerebral perfusion pressure increased the most, when<br />
patients lay quietly breathing machine was 1.2 µg/ml. Ce propofol optimal to intracranial pressure<br />
increased at least, and decreased cerebral perfusion pressure at least when tracheal suctioning,<br />
* Bệnh viện Việt Đức<br />
Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kinh (nguyenquockinh@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/1/2014<br />
Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014<br />
<br />
199<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br />
<br />
patients no stimulation was 2.2 µg/ml. The level of sedation: SAS (2 - 3 points), GCSC (6 - 7 points),<br />
HS (11 - 12 points), CPOT (1 - 2 points) when patients lay quietly breathing machine; SAS (1 - 2<br />
points), GCSC (5 - 6 points), HS (12 - 13 points), CPOT (0 - 1 points) patients not stimulated when<br />
endotracheal suctioning.<br />
Key words: Severe traumatic brain injury; Target level of sedation; Intracranial pressure; Cerebral<br />
perfusion pressure.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Chấn thương sọ não là nguyên nhân<br />
chủ yếu dẫn đến tử vong và tàn phế do<br />
chấn thương xảy ra ở tất cả các quốc gia<br />
trên thế giới, đặc biệt ở lứa tuổi thành niên<br />
và nam giới, gây hậu quả nặng nề về kinh tế<br />
và xã hội. CTSN nặng gây tăng ALNS. Tăng<br />
ALNS là nguyên nhân chính gây tử vong<br />
sớm và để lại những di chứng nặng nề,<br />
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của<br />
người bệnh sau chấn thương. Theo dõi và<br />
kiểm soát tốt ALNS sẽ cải thiện đáng kể<br />
tiên lượng của CTSN nặng. An thần trong<br />
CTSN nặng được sử dụng với mục đích<br />
chính là điều trị giảm ALNS, hạn chế tăng<br />
ALNS khi can thiệp như hút NKQ, thay đổi<br />
tư thế... Đối với CTSN nặng, thuốc an thần<br />
dùng để giảm ALNS, nhanh hết tác dụng khi<br />
ngừng để đánh giá tri giác và ít ảnh hưởng<br />
đến huyết động. Nghiên cứu của chúng tôi<br />
chọn propofol. Đã có các nghiên cứu về<br />
nồng độ đích tại não (Ce) của propofol đối<br />
với bệnh lý khác cho thấy có sự tương quan<br />
nghịch và chặt với BIS [1, 7]. Vấn đề đặt ra là<br />
Ce propofol có giúp gì trong việc đánh giá,<br />
điều chỉnh mức độ an thần và giảm ALNS<br />
trong CTSN nặng hay không?. Vì vậy, chúng<br />
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:<br />
Đánh giá ảnh hưởng của nồng độ đích<br />
propofol tại não lên mức độ an thần, ALNS<br />
và áp lực tưới máu não khi thở máy và khi<br />
có can thiệp hút NKQ trong CTSN nặng.<br />
<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
BN CTSN nặng (Glassgow ≤ 8 điểm),<br />
tuổi từ 16 - 60, thở máy chỉ huy trong 2 ngày<br />
đầu điều trị và không chống chỉ định với<br />
propofol. Loại trừ những BN mê sâu, Glasgow<br />
3 điểm, đa chấn thương, bệnh lý thần kinh<br />
phối hợp, nghiện ma túy.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến<br />
cứu, cắt ngang trên 20 BN, với tổng số lần<br />
quan sát 320 lần.<br />
* Phương pháp tiến hành:<br />
Tất cả BN chọn vào nghiên cứu đều<br />
được thở máy và điều trị theo phác đồ để<br />
đạt đích điều trị. BN đều được giảm đau<br />
bằng fentanyl 50 µg tiêm tĩnh mạch, duy trì<br />
1 µg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện riêng. An<br />
thần bằng TCI propofol theo phác đồ nghiên<br />
cứu trong 2 ngày đầu. Khởi đầu truyền tĩnh<br />
mạch TCI propofol với liều Ce 1 µg/ml, nếu<br />
BN vẫn chưa thở theo máy, tăng Ce lên 0,2<br />
µg/ml cứ mỗi 2 phút/lần đến khi BN thở<br />
theo máy. Duy trì TCI propofol với liều đã<br />
dò được. Khi hút NKQ: tăng Ce propofol lên<br />
thêm 0,5 µg/ml cho đến khi BN hết kích<br />
thích trên lâm sàng (với các test kích thích)<br />
mới tiến hành thủ thuật. Sau khi hút NKQ,<br />
giảm liều propofol về Ce trước khi can thiệp.<br />
* Thu thập số liệu: theo dõi các thông số<br />
ALNS, ALTMN, mạch, huyết áp, PVC, mức<br />
độ an thần theo: SAS (với 7 mức độ theo<br />
<br />
200<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br />
<br />
an thần, kích động) [9], GCSC (với 4 tiêu<br />
chí: mắt, đáp ứng với động tác chăm sóc,<br />
ho, thở) [3], HS (với 3 tiêu chí: tình trạng<br />
chung, dung nạp máy thở, đáp ứng khi hút<br />
NKQ) [6], CPOT (với 4 tiêu chí: nét mặt, cử<br />
động cơ thể, căng cơ, dung nạp máy thở)<br />
[4]. Các thời điểm lấy số liệu khi không hút<br />
NKQ mỗi lần cách nhau 3 giờ, khi hút NKQ<br />
mỗi lần cách nhau 3 giờ. Xử lý số liệu bằng<br />
phần mềm SPSS 16.0.<br />
<br />
BN thở theo máy với Ce propofol ban đầu<br />
(1 mg/ml), 65% phải Ce propofol để thở<br />
theo máy. Kết quả này cao hơn nghiên cứu<br />
của McMurray (0,98 µg/ml đối với BN có<br />
tổn thương não) [8] và cao hơn của Nguyễn<br />
Thanh Bảo có mức Ce để BN nằm yên thở<br />
theo máy còn ý thức là 1,15 ± 0,26 µg/ml [2].<br />
ALNS<br />
<br />
ALTMN<br />
<br />
90<br />
80<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br />
<br />
70<br />
<br />
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng<br />
nghiên cứu.<br />
n = 20<br />
<br />
%<br />
<br />
Giới (nam/nữ)<br />
<br />
16/4<br />
<br />
80/20<br />
<br />
Tuổi (năm)<br />
<br />
29,9 ± 12,6<br />
<br />
X ± SD (min-max)<br />
<br />
(16 - 60)<br />
<br />
Điểm Glasgow<br />
<br />
6,15 ± 0,70<br />
<br />
X<br />
<br />
17,3 ± 2,9 13,2 ± 1,9<br />
<br />
Bảng 2: Ce propofol cần thiết để BN nằm<br />
yên thở theo máy.<br />
<br />
X<br />
<br />
SỐ LẦN QUAN SÁT<br />
(n = 320)<br />
<br />
SỐ B N<br />
(n = 20)<br />
<br />
n (%)<br />
<br />
Cộng dồn<br />
n (%)<br />
<br />
n (%)<br />
<br />
1<br />
<br />
7<br />
(35,0)<br />
<br />
7<br />
(35,0)<br />
<br />
108<br />
(33,8)<br />
<br />
108<br />
(33,8)<br />
<br />
1,2<br />
<br />
6<br />
(30,0)<br />
<br />
13<br />
(65,0)<br />
<br />
98<br />
(30,6)<br />
<br />
206<br />
(64,4)<br />
<br />
1,4<br />
<br />
6<br />
(30,0)<br />
<br />
19<br />
(95,0)<br />
<br />
98<br />
(30,6)<br />
<br />
304<br />
(95,0)<br />
<br />
1,6<br />
<br />
1<br />
(5,0)<br />
<br />
20<br />
(100)<br />
<br />
16<br />
(5,0)<br />
<br />
320<br />
(100)<br />
<br />
± SD<br />
<br />
30<br />
<br />
16,4 ± 3,7 15,4 ± 1,8<br />
<br />
20<br />
<br />
BN nam nhiều hơn nữ. Độ tuổi trung<br />
bình của nhóm nghiên cứu tương đối trẻ<br />
(29,9 ± 12,6 tuổi), điểm Glasgow trung bình<br />
6,15 ± 0,7.<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
40<br />
<br />
(4 - 8)<br />
<br />
± SD (min-max)<br />
<br />
C e<br />
(µg/ml)<br />
<br />
72,2 ± 4,2 74,3 ± 3,9 72,3 ± 5,1 72,7 ± 3,9<br />
<br />
50<br />
<br />
mmHg<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM<br />
<br />
60<br />
<br />
Cộng dồn<br />
n (%)<br />
<br />
20 (100)<br />
<br />
320 (100)<br />
1,21 ± 0,19<br />
<br />
Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở<br />
theo máy trung bình 1,21 ± 0,19 µg/ml. 35%<br />
<br />
10<br />
<br />
Ce (µg/ml)<br />
<br />
0<br />
<br />
1,0<br />
<br />
1,2<br />
<br />
1,4<br />
<br />
1,6<br />
<br />
Biểu đồ 1: Thay đổi ALNS, ALTMN tại Ce<br />
propofol cần thiết để BN nằm yên thở<br />
theo máy.<br />
Thay đổi tối ưu nhất tương ứng với Ce<br />
1,2 µg/ml, khi đó ALNS giảm nhiều nhất và<br />
ALTMN tăng nhiều nhất. Đối với những BN<br />
CTSN nặng có tăng ALNS, an thần sâu sẽ<br />
làm giảm và hạn chế tăng đột ngột quá mức<br />
của ALNS. Như vậy, an thần rất cần thiết<br />
trong điều trị CTSN. Nhưng an thần với<br />
mức nào, với liều lượng bao nhiêu là đủ?.<br />
Khi an thần quá mức sẽ làm huyết áp trung<br />
bình giảm nhiều, dẫn đến giảm ALTMN nhiều.<br />
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi an<br />
thần BN ở mức Ce propofol 1,2 µg/ml, mức<br />
ALNS giảm nhiều nhất và mức ALTMN tăng<br />
nhiều nhất: đây chính là Ce tối ưu.<br />
<br />
202<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br />
<br />
Bảng 3: Mức độ an thần khi BN nằm yên thở theo máy.<br />
(µg/ml)<br />
<br />
C e<br />
<br />
SAS (điểm)<br />
n (%)<br />
GCSC (điểm)<br />
n (%)<br />
HS (điểm)<br />
n (%)<br />
CPOT (điểm)<br />
n (%)<br />
<br />
1<br />
<br />
1,2<br />
<br />
1,4<br />
<br />
1,6<br />
<br />
2<br />
<br />
100 (31,2)<br />
<br />
60 (18,80)<br />
<br />
90 (28,1)<br />
<br />
14 (4,4)<br />
<br />
264 (82,5)<br />
<br />
3<br />
<br />
12 (3,8)<br />
<br />
36 (11,2)<br />
<br />
6 (1,9)<br />
<br />
2 (0,6)<br />
<br />
56 (17,5)<br />
<br />
6<br />
<br />
60 (18,8)<br />
<br />
70 (21,8)<br />
<br />
74 (23,1)<br />
<br />
16 (5,0)<br />
<br />
220 (68,8)<br />
<br />
7<br />
<br />
52 (16,2)<br />
<br />
26 (8,1)<br />
<br />
22 (6,9)<br />
<br />
0<br />
<br />
100 (31,2)<br />
<br />
11<br />
<br />
56 (17,5)<br />
<br />
18 (5,6)<br />
<br />
4 (1,3)<br />
<br />
0<br />
<br />
78 (24,4)<br />
<br />
12<br />
<br />
56 (17,5)<br />
<br />
78 (24,4)<br />
<br />
92 (28,7)<br />
<br />
16 (5,0)<br />
<br />
242 (75,6)<br />
<br />
1<br />
<br />
70 (21,9)<br />
<br />
76 (23,7)<br />
<br />
78 (24,4)<br />
<br />
16 (5,0)<br />
<br />
240 (75,0)<br />
<br />
2<br />
<br />
42 (13,1)<br />
<br />
20 (6,3)<br />
<br />
18 (5,6)<br />
<br />
0<br />
<br />
80 (25,0)<br />
<br />
Tæn g<br />
<br />
Khi duy trì Ce hợp lý, BN nằm yên thở theo máy, trên lâm sàng mức độ an thần đánh<br />
giá theo bảng điểm đạt ở mức: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12 điểm),<br />
CPOT (1 - 2 điểm). Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đưa ra đánh giá về tiêu chí này,<br />
nên chúng tôi chưa đưa ra bàn luận thỏa đáng. Tuy nhiên, các mức độ này cũng giống với<br />
khuyến cáo của Hiệp hội Chăm sóc Y tế Quốc tế cho BN thở máy điều khiển ở các đơn vị<br />
chăm sóc đặc biệt [5, 10].<br />
Bảng 4: Ce cần thiết của propofol để BN không kích thích khi can thiệp.<br />
C e<br />
<br />
S è<br />
<br />
S è<br />
<br />
(µg/ml)<br />
n (%)<br />
<br />
Cộng dồn n (%)<br />
<br />
n (%)<br />
<br />
Cộng dồn n (%)<br />
<br />
2<br />
<br />
8 (40,0)<br />
<br />
8 (40,0)<br />
<br />
126 (39,4)<br />
<br />
126 (39,4)<br />
<br />
2,2<br />
<br />
7 (35,0)<br />
<br />
15 (75,0)<br />
<br />
114 (35,6)<br />
<br />
240 (75,0)<br />
<br />
2,4<br />
<br />
4 (20,0)<br />
<br />
19 (95,0)<br />
<br />
64 (20,0)<br />
<br />
304 (95,0)<br />
<br />
2,6<br />
<br />
1 (5,0)<br />
<br />
20 (100)<br />
<br />
16 (5,0)<br />
<br />
320 (100)<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
X ± SD<br />
<br />
20 (100)<br />
<br />
320 (100)<br />
2,18 ± 0,18<br />
<br />
Ce propofol tại não cần thiết để BN không kích thích khi can thiệp trung bình 2,18 ± 0,18<br />
µg/ml, thấp nhất 1,9 µg/ml, cao nhất 2,6 µg/ml.<br />
<br />
203<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br />
<br />
12<br />
<br />
10<br />
<br />
7,8 ± 1,6<br />
<br />
mmHg<br />
<br />
8<br />
<br />
7,2 ± 1,5<br />
<br />
7,0 ± 1,3<br />
<br />
7,1 ± 1,4<br />
<br />
6<br />
5,2 ± 1,5<br />
<br />
5,0 ± 1,2<br />
<br />
4,7 ± 1,4<br />
<br />
4<br />
<br />
5,1 ± 0,9<br />
<br />
2<br />
<br />
0<br />
2,0<br />
<br />
2,2<br />
<br />
2,4<br />
<br />
2,6<br />
<br />
Ce (µg/ml)<br />
∆ALNS<br />
<br />
∆ALTMN<br />
<br />
Biểu đồ 2: Liên quan giữa thay đổi ALNS, ALTMN với Ce propofol khi can thiệp hút NKQ.<br />
Trước mỗi lần tiến hành can thiệp hút<br />
NKQ cho BN, chúng tôi sẽ tăng liều an thần<br />
propofol lên nồng độ đích tại não thích hợp<br />
mà BN không kích thích. Điều này rất có ý<br />
nghĩa trong điều trị CTSN nặng. Thực tế lâm<br />
sàng cho thấy nếu BN kích thích khi can thiệp<br />
hút NKQ hay bất kể một thủ thuật nào đó,<br />
<br />
ALNS tăng lên rất cao, nhanh và giảm về gần<br />
giá trị trước khi can thiệp rất khó khăn. Để BN<br />
nằm yên không kích thích, Ce propofol cần<br />
thiết là 2,18 ± 0,18 µg/ml. Tại mức Ce<br />
propofol 2,2 µg/ml, có sự thay đổi tối ưu nhất,<br />
có ý nghĩa nhất cho BN CTSN nặng: ALNS<br />
tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất [5, 10].<br />
<br />
Bảng 5: Mức độ an thần khi hút NKQ (BN không kích thích).<br />
(µg/ml)<br />
<br />
C e<br />
<br />
2<br />
<br />
2,2<br />
<br />
2,4<br />
<br />
2,6<br />
<br />
Tæn g<br />
<br />
SAS (điểm)<br />
<br />
1<br />
<br />
74 (23,1)<br />
<br />
66 (20,6)<br />
<br />
60 (18,8)<br />
<br />
16 (5,0)<br />
<br />
216 (67,5)<br />
<br />
n (%)<br />
<br />
2<br />
<br />
54 (16,9)<br />
<br />
46 (14,4)<br />
<br />
4 (1,2)<br />
<br />
0<br />
<br />
104 (32,5)<br />
<br />
GCSC (điểm)<br />
<br />
5<br />
<br />
90 (28,1)<br />
<br />
54 (16,9)<br />
<br />
51 (15,9)<br />
<br />
14 (4,4)<br />
<br />
209 (65,3)<br />
<br />
n (%)<br />
<br />
6<br />
<br />
38 (11,9)<br />
<br />
58 (18,1)<br />
<br />
13 (4,1)<br />
<br />
2 (0,6)<br />
<br />
111 (34,7)<br />
<br />
HS (điểm)<br />
<br />
12<br />
<br />
47 (14,7)<br />
<br />
24 (7,5)<br />
<br />
19 (5,9)<br />
<br />
1 (0,3)<br />
<br />
91 (28,4)<br />
<br />
n (%)<br />
<br />
13<br />
<br />
81 (25,3)<br />
<br />
88 (27,5)<br />
<br />
45 (14,1)<br />
<br />
15 (4,7)<br />
<br />
229 (71,6)<br />
<br />
CPOT (điểm)<br />
<br />
0<br />
<br />
45 (14,1)<br />
<br />
48 (15,0)<br />
<br />
8 (2,5)<br />
<br />
3 (0,9)<br />
<br />
104 (32,5)<br />
<br />
(%)<br />
<br />
1<br />
<br />
83 (25,9)<br />
<br />
64 (20,0)<br />
<br />
56 (17,5)<br />
<br />
13 (4,1)<br />
<br />
216 (67,5)<br />
<br />
Tăng Ce với liều hợp lý (ngay trước khi hút NKQ) để BN không kích thích khi hút NKQ,<br />
trên lâm sàng mức độ an thần đánh giá theo bảng điểm đạt mức: SAS (1 - 2 điểm), GCSC<br />
(5 - 6 điểm), HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm).<br />
<br />
204<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
