TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020
39
đặc tính tạo mô xơ của chúng, chúng thường
định vị ở vùng rốn gan giữa các cấu trúc mạch
máu lớn [1]. Dựa vào những dấu ấn hóa mô
miễn dịch đặc hiệu có thể phân biệt được UTBM
đường mật với những loại UTBM tuyến khác.
Chẩn đoán phân biệt UTBM đường mật với
UTBM tế bào gan thường sử dụng những dấu ấn
biểu mô như CK7, CK19, CK20 và HepPar1, khi
đó UTBM đường mật dương tính với CK7, CK19
và âm tính với HepPar1, CK20. Tỷ lệ dương tính
của CK19 với UTBM đường mật là 85-100%.
Chẩn đoán chính xác các tổn thương thứ phát
tại gan có vai trò quyết định chiến thuật điều trị
cho bệnh nhân. HMMD có thể phân định được
những khối u di căn có nguồn gốc từ đại tràng,
dạ dày, phổi hoặc các cơ quan khác. Trong đó tỷ
lệ di căn tới gan của ung thư đại tràng là 30%
[8]. Trong 6 trường hợp UTBM di căn gan có
nguồn gốc từ đường tiêu hóa, có CK7(-),
CK20(+), CDX2(+) là kiểu hình HMMD phù hợp
với ung thư đại tràng. CDX2 là dấu ấn có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao với những khối u có
nguồn gốc đường tiêu hóa, tỷ lệ dương tính ở
nhân > 90% trong ung thư biểu mô tuyến của
đại tràng với cường độ mạnh và lan tỏa [8]. Đề
xác định ung thư di căn gan có nguồn gốc từ
phổi thì TTF1 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Trong đó di căn UTBM tuyến từ phổi thì TTF1(+)
kết hợp với CK7(+), di căn UTBM tế bào vảy từ
phổi thì TTF1(+) kết hợp với CK5/6 (+) và p63
(+). UTBM nguồn gốc khác di căn đến gan thì
không biểu lộ CK19, CDX2 hay TTF1.
V. KẾT LUẬN
Trên tiêu bản mô bệnh học các mẫu bệnh
phẩm nhỏ lấy từ khối u gan có đặc điểm hình
thái tương tự nhau, rất khó phân biệt được typ
mô bệnh học, đặc biệt khi bệnh phẩm có lẫn
máu. Sử dụng các dấu ấn HMMD đặc hiệu cho
từng loại u giúp chẩn đoán xác bản chất khối u
cũng như chẩn đoán phân biệt khối u nguyên
phát tại gan với ung thư di căn gan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Craig J.R., Peters R.L., Edmondson H.A.
“Tumor of the liver and intrahepatic bile ducts”,
AFIP, 3nd series, fascicle 31 (2001), pp. 199 – 231.
2. Nguyễn Thị Kim Hoa, Võ Đặng Anh Thư.
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện trường
đại học y dược Huế” (2008)
3. Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà và cs
(1998). Ung thư gan nguyên phát và viêm gan
siêu vi B khảo sát bệnh học và hóa mô miễn dịch.
4. Vauthey, Jean-Nicolas, et al (2002). Simplified
staging for hepatocellular carcinoma. Journal of
clinical oncology 20.6 1527-1536.
5. Trịnh Xuân Hùng (2019). Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô
miễn dịch ung thư biểu mô tế bào gan có huyết
khối tĩnh mạch cửa. Luận án Tiến sĩ Y học, Viện Y
Dược học lâm sàng 108.
6. Llovet et al (2016). Hepatocellular Carcinoma.
Nature Review Disease Primers
7. Enan ET et al (2013). Diagnostic role of glypican
3 and CD34 for differentiating hepatocellular
carcinoma from nonmalignant hepatocellular
lesions. Ann Diagn Pathol 17(6):490-3.
8. Park, Jeong Hwan, and Jung Ho Kim (2019).
Pathologic differential diagnosis of metastatic
carcinoma in the liver. Clinical and molecular
hepatology 25.1
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM TRONG SÀNG LỌC THAI
BẤT THƯỜNG NHIM SẮC THỂ TẠI THỜI ĐIỂM 11-13 TUẦN 6 NGÀY
Nguyễn Xuân Chung1, Võ Văn Đức2, Nguyễn Lĩnh Toàn3
TÓM TẮT11
Mục tiêu:tìm hiểu khả năng ứng dụng của siêu
âm khi kết hợp độ mờ da gáy, xương mũi và Doppler
ống tĩnh mạch trong sàng lọc thai bất thường nhiễm
sắc thể tại thời điểm 11-13 tuần 6 ngày. Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu: Tổng cộng có 1647
sản phụ vào sàng lọc trước sinh tại thời điểm 11 – 13
tuần 6 ngày tại bệnh viên Đại học Y Dược Huế. Thiết
1Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
2Trường Đại học Y Dược Huế
3Học viện Quân Y
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Xuân Chung
Email: bacsisankhoa203@gmail.com
Ngày nhận bài: 2/2/2020
Ngày phản biện khoa học: 20/2/2020
Ngày duyệt bài: 9/3/2020
kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. Sử dụng phần mềm
FMF để đánh giá nguy cơ bất thường về nhiễm sắc
thể. Kết quả: Khi dùng kết độ mờ da gáy, xương mũi
và doppler ống tĩnh mạch trong sàng lọc thai trisomy
21 thì độ nhạy lên tới 90%, độ đặc hiệu 99,72%, tỷ lệ
âm tính giả giảm xuống còn 0,1. Kết luận: Kết độ mờ
da gáy, xương mũi và Doppler ống tĩnh mạch có giá trị
đáng tin cậy trong sàng lọc thai trisomy 21.
Từ khóa:
Độ mờ da gáy, xương mũi và Doppler
ống tĩnh mạch.
SUMMARY
APPLICATION OF ULTRASOUND
SCREENING FOR FETAL CHROMOSOMAL
ABNORMALITIES AT 11-13 WEEKS 6 DAYS
Objectives: To evaluate the application of
ultrasound when combining nuchal translucency, nasal
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020
40
bone and intravenous Doppler in screening
chromosomal abnormalities at 11-13 weeks 6 days.
Methods: A total of 1647 women who enrolled the
prenatal screening at 11-13 weeks 6 days at Hue
University of Medicine and Pharmacy were invited to
participant. A Cross-sectional study design was
conducting in this research. FMF software was
performed to investigate the abnormal chromosomes.
Results: By combining the nuchal translucency, nasal
bone and intravenous Doppler in the screening for
trisomy 21, the value of test increased significantly.
The sensitive value, specificity and false negative rates
were 90%; 99.72% and 0.1% in respectively.
Conclusion: The nuchal translucency, nasopharynx
and intravenous Doppler are reliable values in trisomy
pregnancy screening 21.
Key words:
Nuchal translucency, nasal bone and
intravenous Doppler.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Vào những năm 1990 phương pháp sàng lọc
kết hợp giữa tuổi mẹ và độ mờ da gáy dày ở tuần
11- 13 tuần 6 ngày được giới thiệu, phương pháp
này xác định khoảng 75% thai có bất thường
nhiễm sắc thể với tỷ lệ dương tính giả 5%. Trong
bệnh Down, ngoài độ mờ da gáy dày thì 60-70%
thai nhi có bất thường xương mũi, 80% thai nhi
có sóng doppler bất thường ở ống tĩnh mạch.
Trong điều kiện Việt Nam, phương pháp sàng lọc
bằng siêu âm chắc chắn sẽ tiện lợi hơn và dễ áp
dụng rộng rãi hơn với điều kiện bác sĩ chuyên
trách siêu âm được huấn luyện đánh giá về tuổi
thai, độ mờ da gáy và xương mũi của thai nhi,
doppler ống tĩnh mạch, đồng thời có phần mềm
tính nguy cơ thích hợp [3], [4].
Có nhiều phương pháp sàng lọc trước sinh
các bất thường nhiễm sắc thể khác nhau, càng
về sau phối hợp các phương pháp nhiều yếu tố
nguy cơ thì mang lại hiệu quả cao nhất trong
sàng lọc trước sinh. Để giảm nguy cơ sinh những
trẻ khuyết tật mang lại những gánh nặng cho gia
đình và xã hội, chúng ta không ngừng nâng cao
chất lượng sàng lọc trước sinh, đặc biệt là quý
đầu thai kỳ. Nghiên cứu này thực hiện với mục
tiêu:
Khảo sát giá trị của siêu âm trong sàng lọc
thai bất thường nhiễm sắc thể tại thời điểm 11 –
13 tuần 6 ngày.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu. Đối tượng
nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 1647 sản phụ
có tuổi thai từ 11 tuần cho đến 13 tuần 6 ngày
tuổi theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng
vào Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế để
sàng lọc trước sinh.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu:Thiết kế nghiên cứu theo
phương pháp mô tả cắt ngang.
Nội dung nghiên cứu:vNghiên cứu khảo sát
các đặc điểm về
- Đo độ mờ da gáy: Kết quả đo độ mờ da gáy
được đánh giá bình thường khi ĐMDG < 3mm và
ĐMDG tăng khi: ĐMDG ≥ 3mm.
Kích thước ĐMDG được chia thành 4 mức là 3,0
– 3,9mm, 4,0 – 4,9mm, 5,0– 5,9mm, ≥ 6mm.
- Siêu âm phát hiện sự xuất hiện của xương mũi
Hình ảnh xương mũi trên siêu âm: Xương mũi
được xem là hiện diện nếu nó có mức hồi âm
dày hơn phần da nằm đè lên trên và gọi là bất
sản nếu như không quan sát thấy hoặc có mức
hồi âm dày bằng hoặc ít hơn phần da bên trên.
- Siêu âm doppler ống tĩnh mạch: việc đánh
giá đặc tính của dòng máu qua ống tĩnh mạch
dựa vào hình ảnh của sóng a: có hoặc không có
sóng a: bình thường và sóng a đảo ngược: bất
thường. Nếu có kết quả siêu âm độ mờ da gáy,
xương mũi, doppler ống tĩnh mạch bất thường
được xếp vào nhóm nguy cơ cao.
Sử dụng phần mềm FMF [4].Nhập thêm vào
phần mềm FMF: các chỉ số sinh hóa (PAPP-A và
βhCG tự do), độ mờ da gáy để tính ra nguy cơ
thai nhi mắc trisomy 21, nguy cơ thai nhi mắc
trisomy 18 và nguy cơ thai nhi mắc trisomy 13.
Xử lí số liệu:
Số liệu được phân tích dựa
trên phương pháp thống kê y học với phần mềm
Medcalc, Nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể
được tính thông qua phần mềm FMF (fetal
medicine Foundation).
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Độ mờ da gáy và các bất thường nhiễm sắc thể
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa độ mờ da gáy với nhóm nguy cơ cao
Nhiễm sắc thể
Độ mờ da gáy
Bất thường
(n=37)
Bình thường
(n=365)
Tổng
(402)
p
n
%
n
n
%
3,0 – 3,9
4
10,81
187
191
47,51
2=78,3;
p<0,05
4,0 – 4,9
6
16,22
120
126
31,34
5,0 – 5,9
11
29,73
38
49
12,19
≥6
16
43,24
20
36
8,96
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020
41
Theo Hoàng Thị Ngọc Lan (2006) nghiên cứu
sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng
Down với ngưỡng sàng lọc độ mờ da gáy ≥3,0
mm ở 3 tháng đầu tỷ lệ phát hiện Down là
16,67% [1]. Theo Giovanni và cộng sự (2005)
nghiên cứu ở 408 thai phụ, nếu lấy ngưỡng
ĐMDG ≥ 3,0 mm ở 3 tháng đầu thì tỷ lệ phát
hiện thai hội chứng Down là 86,1%. Do vậy với
tăng ĐMDG được chọn là dấu hiệu siêu âm đầu
tiên có giá trị sàng lọc hội chứng Down [6]. Với
kích thước ĐMDG khác nhau thì tỷ lệ bất thường
NST được phát hiện khác nhau. Nghiên cứu của
chúng tôi chia ĐMDG thành các kích thước từ 3,0
– 3,9mm, 4,0 – 4,9mm, 5,0 – 5,9, ≥ 6mm. Hội
chứng Down gặp nhiều trong khoảng ĐMDG 3,0-
5,9. Hội chứng Turner có tỷ lệ 75% Với ĐMDG ≥
6mm. Chúng tôi nhận thấy hội chứng Down chủ
yếu gặp ở kích thước ĐMDG < 6mm, hội chứng
Turner thì gặp nhiều khi ĐMDG ≥ 6mm, kết quả
này cũng phù hợp với nghiên cứu của Molina
(2006) [2], [7].
3.2. Kết hợp, độ mờ da gáy, xương mũi,
doppler ống tĩnh mạch để sàng lọc thai
trisomy 21 với thai nhiễm sắc thể bình
thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ
thai bất thường nhiễm sắc thể trisomy 21 chiếm
54,05% cao so với các bất thường khác, nên
chúng tôi so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu khi chỉ
sử dụng độ mờ da gáy so với khi dùng kết hợp
hai hoặc ba dấu siêu âm gồm độ mờ da gáy,
xương mũi, doppler ống tĩnh mạch trong sàng
lọc thai trisomy 21.
Bảng 3.2. Kết hợp độ mờ da gáy, xương
mũi và doppler ống tĩnh mạch để sàng lọc
thai trisomy 21 với thai NST bình thường.
Phương
pháp
Hội
chứng
Down
NSTbình
thường
Giá trị
sàng lọc
ĐMDG, xương
mũi, doppler
ống tĩnh mạch
18
1
Độ nhạy=
90%
Độ mờ
da gáy
2
364
Độ đặc
hiệu=99,72%
Tổng
20
365
Âm tính
giả=0,1
Bảng 3.3. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu
giữa các phương pháp sàng lọc trisomy 21
Phương
pháp
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
Âm tính
giả
ĐMDG (1:250)
75%
60%
0,69
Xương mũi
65%
99,45%
0,35
Doppler ống
tĩnh mạch
80%
95,9%
0,21
Kết hợp
90%
99,72%
0,1
Trong nghiên của Antonio Carlos Vieira Lopes
đánh giá độ mờ gáy thai nhi, doppler ống tĩnh
mạch, xương mũi và tuổi của người mẹ ≥ 35
năm bằng cách sàng lọc thai bất thường NST
tuần thai thứ 12 và 14 trong một quần thể có
nguy cơ cao gồm 92 phụ nữ mang thai. Kết quả
những bất thường nhiễm sắc thể được tìm thấy
trong 12 bào thai (13,5%); 7 (58,3%) dương
tính với trisomy 21. Dựa vào độ mờ da gáy,
doppler ống tĩnh mạch, Xương mũi hoặc tuổi
của người mẹ đơn thuần cho thấy độ nhạy thấp
(41,67-58,33%) và giá trị tiên đoán dương tính
thấp (10-45,45%). Khi kết hợp độ mờ da gáy,
xương mũi, doppler ống tĩnh mạch và tuổi của
người mẹ cho thấy kết quả tốt nhất (độ nhạy
95%, 99% đặc hiệu) [5].
Trong nghiên cứu của chúng tôi khi kết hợp
độ mờ da gáy, xương mũi và doppler ống tĩnh
mạch để sàng lọc thai trisomy 21 thì cho thấy độ
nhạy lên tới 90%, giảm độ âm tính giả xuống
còn 0,1, kết quả này tương đối giống với nghiên
cứu của F. Prefumo và Antonio Carlos Vieira
Lopes. Còn khi sử dụng đơn độc độ mờ da gáy,
xương mũi hay Doppler ống tĩnh mạch thì độ
nhạy thấp nhưng vẫn cao hơn so với nghiên cứu
của tác giả trên.
IV. KẾT LUẬN
Kết độ mờ da gáy, xương mũi và doppler ống
tĩnh mạch có giá trị đáng tin cậy trong sàng lọc
thai trisomy 21 với độ nhạy lên tới 90%, độ đặc
hiệu 99,72, tỷ lệ âm tính giả giảm xuống còn 0,1.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoàng Thị Ngọc Lan (2006), Nghiên cứu sàng
lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down, Luận
án tiến sỹ Y học trường Đai học Y Hà Nội.
2. Bùi Hải Nam (2011), Tìm hiểu mối liên quan
giữa thai bất thường nhiễm sắc thể với tăng KSKG
ở tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày, Luận văn
thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Hoàng Trọng Nam (2011), Đánh giá kết quả
sàng lọc trước sinh trong quý I thai kỳ dựa trên độ
mờ da gáy, βhCG tự do và PAPP-A, Luận văn thạc
sỹ Y học Trường Đại học Y Huế.
4. Nicolaides KH (2011), Siêu âm sàng lọc thai nhi
tuần thứ 11- 13.
5. Antonio CVL (2008), “Study of nuchal
translucency, ductus venosus, nasal bone and
maternal age for detection of fetal chromosomal
disorders in a high-risk population”. Radiol Bras,
41(2), pp. 93–97.
6. Ducarme G (2005), “Increased nuchal translucency
and cystic hygroma in the first trimester”, prenatal
diagnosis and neonatal outcome. Gynecol Obstet
Fertil, 33(10), pp. 750 – 754
7. Dzhamala Glmandyar M (2012), “1st trimester
sonographic markers of aneuploidy”, Sponsored by
Perinatal Quality Foundation.