vietnam medical journal n02 - MAY - 2020
192
study of the spreading neoplastic cells in cervical
glands and surface epithelia in cervical intra-epithelial
neoplasia and microinvasive squamous cell
carcinoma: Ki-67 immunostaining is a useful marker
for pathological diagnosis from the gland involvement
site. Pathol Int. 2006 Aug; 56(8): 428-33.
7. Looi ML, Dali AZ, Ali SA, Ngah WZ, Yusof YA.
Expression of p53, bcl-2 and Ki-67 in cervical
intraepithelial neoplasia and invasive squamous cell
carcinoma of the uterine cervix. Anal Quant Cytol
Histol. 2008 Apr; 30(2):63-70.
8. Turkciioglu I, Tezcan S, Kaygusuz G,
Atabekoglu CS, Orta F, Giingor M, Kankaya
D, Sertcelik A. The role of p53, Bcl-2 and Ki-67 in
premalignant cervical lesions and cervical cancer.
Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(4):290-3
9. Cerreras R, Alameda F, Mancebo G, Garcớa-
Moreno P, Mariủoso ML, Costa C, Fustộ P,
Barú T, Serrano S. A study of Ki-67, c-erbB2 and
cyclin D-1 expression in CIN-I, CIN-III and
squamous cell carcinoma of the cervix. Histol
Histopathol. 2007 Jun;22(6):587-92.
NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU
TRỊ BỆNH LOẠN DƯỠNG NỘI MÔ BẨM SINH DI TRUYỀN
Lê xuân Cung*
TÓM TẮT53
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả
điều trị bệnh loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền
bằng phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. Đối tượng
nghiên cứu: là những bệnh nhân bị bệnh loạn dưỡng
nội mô bẩm sinh di truyền được phẫu thuật ghép giác
mạc xuyên tại khoa Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung
ương từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 5 năm 2018.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp
lâm sàng không đối chứng. Kết quả nghiên cứu:
nghiên cứu có11 mắt của 11 bệnh nhân loạn dưỡng
nội mô bẩm sinh di truyền được ghép giác mạc xuyên.
Trong đó có 8 bệnh nhân nữ (72,7%) và 3 bệnh nhân
nam (27,3%). Trước phẫu thuật thị lực 11 mắt đều rất
kém với 7 mắt (63,6%) có thị lực từ đếm ngón tay
(ĐNT) <3m, 4 mắt (36,4%) có thị lực từ ĐNT 3m đến
<20/200, không có mắt nào có thị lực tốt hơn 20/200.
Tất cả những mắt trước phẫu thuật đều có nhãn áp
bình thường với mức nhãn áp trung bình là 15,5
mmHg. Tổn thương trên giác mạc ở tất cả mắt trước
phẫu thuật đều điển hình với giác mạc đục tỏa lan, độ
dày gấp đôi bình thường, trong đó có 7 mắt (63,6%)
giác mạc đục độ 2, bốn mắt (36,4%) đục độ 3. Thị lực
mắt sau phẫu thuật có cải thiện với 3 mắt (27,3%) có
thị lực từ ĐNT 3m đến <20/200, 8 mắt (72,7%) có thị
lực từ 20/200 đến ≤20/60, không có mắt nào có thị
lực tốt hơn 20/60, thị lực cải thiện sau phẫu thuật có ý
nghĩa thống kê với p<0,05. Các mắt sau phẫu thuật
đều có nhãn áp bình thường với mức nhãn áp trung
bình là 15,8 mmHg. Sau phẫu thuật có 5 mắt (45,4%)
mảnh ghép trong, 2 mắt (18,2%) mảnh ghép mờ độ
1, bốn mắt (36,4%) mảnh ghép mờ độ 2, có 3 mắt có
tân mạch sâu ở mảnh ghép. Kết luận: Ghép giác mạc
xuyên là phương pháp điều trị có hiệu quả đối với
bệnh nhân bị loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền.
Mặc dù sau phẫu thuật thị lực không tăng nhiều
nhưng có cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật.
Phản ứng thải ghép là một biến chứng thường gặp và
*Bệnh viện Mắt Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Lê xuân Cung
Email: cungvienmat@gmail.com
Ngày nhận bài: 18.3.2020
Ngày phản biện khoa học: 7.5.2020
Ngày duyệt bài: 15.5.2020
có thể gây mờ mảnh ghép giác mạc.
Từ khóa:
loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền,
ghép giác mạc xuyên.
SUMMARY
ASSESSEMENT THE EFFECT OF PENETRATING
KERATOPLASTY ON TREATING CONGENITAL
HEREDITARY ENDOTHELIAL DYSTROPHY
Objectives: This study aimed to evaluate the
effect of penetrating keratoplassty on treating
congenital hereditary corneal dystrophy (CHED).
Subjectives: CHED patients who underwent
penetrating keratoplasty in the Cornea Department,
National Eye Hospital from May 2015 to May 2018.
Method: clinical intervention, no control. Results: 11
eyes in 11 patients with CHED who underwent
penetrating keratoplasty. Preoperative visual acuity
(VA) of all 11 eyes were very low. In which, there
were 7 eyes (63,6%) with VA lower than counting
fingers (CF), 4 eyes (36,4%) with VA from CF 3m to
lower than 20/200, no eye had VA better than 20/200.
Intraocular pressure of all preoperative eyes were
normal with everage value of 15,5 mmHg. All eyes
had typical corneal lessions with corneal opacity and
double corneal thickness, which compared with normal
ones. Of which, there were 7 eyes (63,6%) with
corneal opacity of grade 2, four eyes (36,4%) with
corneal opacity of grade 3. Postoperative VA was
improved significanty (p<0,05). Of which, there were
3 eyes (27,3%) with VA from CF 3m to lower than
20/200, 8 eyes (72,7%) with VA from 20/200 to lower
than 20/60, no eye had VA better than 20/60.
Postoperative intraocular pressure of all eyes was
normal with average value of 15,8 mmHg. There were
5 eyes (45,4%) with transparent graft, 2 eyes
(18,2%) with hazy grafts of grade 1, four eyes
(36,4%) with hazy grafts of grade 2. There were 3
eyes which had deep corneal neovessels.
Conclusion: Penetrating keratoplasty is an effective
procedure for treating CHED. Eventhough, the
postoperative VA was not high, but it was improved
significantly compared with preoperative one. Graft
rejection was a common postoperative complication,
which could cause hazy corneal graft.
Keywords:
congenital hereditary endothelial
dystrophy (CHED), penetrating keratoplasty.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020
193
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các hình thái loạn dưỡng giác mạc di
truyền, loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền là
hình thái loạn dưỡng nội mô giác mạc hiếm gặp.
Với tổn thương gây mờ đục giác mạc xuất hiện
ngay sau sinh do teo của tế bào nội mô từ trong
bào thai. Do vậy ngay từ khi đẻ ra trẻ đã không
nhìn được dẫn đến nhược thị xuất hiện sớm và
nặng. Phương pháp điều trị duy nhất là ghép
giác mạc với mục đích thay thế giác mạc bệnh lý
bằng mô giác mạc lành lấy từ người hiến. Trong
các phương pháp ghép giác mạc, ghép giác mạc
xuyên thường được lựa chọn để điều trị hình thái
bệnh lý này. Tại khoa Giác mạc, Bệnh viện Mắt
Trung ương đã có một số bệnh nhân loạn dưỡng
nội mô bẩm sinh di truyền được ghép giác mạc
xuyên điều trị. Do vậy, chúng tôi làm nghiên cứu
với mục đích đánh giá hiệu quả của phẫu thuật
ghép giác mạc xuyên điều trị nhóm bệnh lý đặc
biệt này.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu. Là những bệnh
nhân bị loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền
được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên tại khoa
Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 5
năm 2015 đến tháng 5 năm 2018.
2. Phương pháp nghiên cứu. Can thiệp
lâm sàng không đối chứng.
3. Cách thức nghiên cứu
- Khám chức năng mắt, ghi nhận thị lực,
nhãn áp.
- Hỏi bệnh, khám bệnh mắt bằng sinh hiển
vi, với trẻ bé dùng sinh hiển vi cầm tay. Để chẩn
đoán xác định loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di
truyền dựa vào các tiêu chuẩn:
+Tổn thương xuất hiện trên giác mạc ở 2 mắt,
ngay sau sinh với đặc điểm giống nhau về hình
thái: giác mạc đục toả lan, giác mạc rất dày có
thể gấp đôi bình thường. Có thể có bọng biểu mô.
+ Có thể kèm theo rung giật nhãn cầu.
+ Không có viêm và tân mạch giác mạc.
- Trước phẫu thuật: bệnh nhân được đánh
giá mức độ đục giác mạc dựa theo các tiêu
chuẩn sau:
+ Đục độ 0: giác mạc trong.
+ Đục độ 1: giác mạc mờ nhưng vẫn quan
sát được tình trạng mống mắt và thể thủy tinh.
+ Đục độ 2: giác mạc mờ, quan sát mống
mắt và thể thủy tinh khó khăn.
+ Đục độ 3: giác mạc mờ đục hoàn toàn
không quan sát được mống mắt và thể thủy tinh.
- Ghép giác mạc xuyên với mảnh ghép được
lấy từ giác mạc người hiến trong nước, đã được
Ngân hàng mắt Việt Nam đánh giá đủ tiêu chuẩn
để ghép. Các bước phẫu thuật được tiến hành
như sau:
+ Gây mê toàn thân, gây tê bề mặt nhãn cầu
bằng tra dicain 2%, đặt vòng cố định củng mạc
với 4 mũi chỉ khâu 7-0.
+ Chuẩn bị nền ghép: khoan giác mạc có kích
thước 7 hoặc 7,5 mm, khoan xuyên thủng để lấy
bỏ mảnh ghép bệnh lý.
+ Chuẩn bị mảnh ghép người hiến: khoan để
lấy mảnh ghép có đường kính lớn hơn khoan tạo
nền ghép 0,5 mm, khoan xuyên thủng từ phía
nội mô để lấy mảnh ghép.
+ Đặt mảnh ghép lên trên nền ghép và khâu
mảnh ghép vào nền ghép bằng 16 mũi rời chỉ
nilon 10-0 cách đều nhau.
+ Bơm dung dịch ringer lactat để phục hồi
tiền phòng.
+ Tiêm kháng sinh và corticoid cạnh nhãn
cầu, tra mỡ kháng sinh, băng mắt.
- Điều trị sau phẫu thuật: Kháng sinh,
corticoid, thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt và uống.
Dùng corticoid giảm liều dần trong vòng ít nhất
một năm sau phẫu thuật.
- Theo dõi sau phẫu thuật: khi bệnh nhân
nằm viện sẽ được khám lại hàng ngày, khi bệnh
nhân ra viện sẽ được hẹn khám lại định kỳ. Các
chỉ tiêu theo dõi: thị lực, nhãn áp, tình trạng
mép mổ, mảnh ghép, những biến chứng sau
phẫu thuật: viêm màng bồ đào, nhiễm khuẩn,
phản ứng loại mảnh ghép. Đánh giá tổn thương
loạn dưỡng tái phát trên mảnh ghép nếu có.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Tình hình bệnh nhân: Trong nghiên cứu
có 11 bệnh nhân (11 mắt) bị loạn dưỡng nội mô
bẩm sinh di truyền được phẫu thuật ghép giác
mạc xuyên. Có 3 bệnh nhân nam (27,3%) và 8
bệnh nhân nữ (72,7%). Tuổi bệnh nhân thấp
nhất là 5 tuổi, cao nhất là 12 tuổi, tuổi trung
bình là 6,5 tuổi.
2. Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật
Bảng 1. Thị lực của bệnh nhân trước phẫu thuật
Thị lực
ĐNT 1m đến < ĐNT 3m
ĐNT 3m đến <20/200
≥20/100
Tổng
Số mắt
7
4
0
11
%
63,6%
36,4%
0%
100%
Như vậy, trước phẫu thuật tất cả mắt đều có thị lực rất kém, không có mắt nào có thị lực ≥20/200.
vietnam medical journal n02 - MAY - 2020
194
3. Nhãn áp bệnh nhân trước phẫu thuật. Tất cả mắt trước phẫu thuật đều có nhãn áp bình
thường với mức nhãn trung bình 15,5 mmHg.
4. Tổn thương loạn dưỡng trên giác mạc. Tổn thương điển hình của hình thái loạn dưỡng
giác mạc này là đục giác mạc xuất hiện ngay sau sinh, giác mạc có độ dày gấp đôi bình thường. Mức
độ đục giác mạc được thể hiện ở bảng sau.
Bảng 2. Mức độ tổn thương giác mạc
Đục giác mạc
Độ I
Độ II
Tổng
Số mắt
0
7
11
%
0%
63,6%
100%
Trước phẫu thuật tổn thương loạn dưỡng rất nặng, các mắt đều có tổn thương đục giác mạc độ II
và III.
5. Thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật. Ghi nhận thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật tại thời điểm
khám gần nhất được thể hiện ở bảng sau.
Bảng 3. Thị lực của bệnh nhân trước phẫu thuật
Thị lực
ĐNT 3m đến < 20/200
20/200 đến <20/60
≥20/60
Tổng
Số mắt
3
8
0
11
%
27,3%
72,7%
0%
100%
Sau phẫu thuật thị lực không cao với tất cả các mắt đều có thị lực <20/60. Tuy nhiên so với trước
phẫu thuật thị lực đã cải thiện đáng kể với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
6. Nhãn áp bệnh nhân sau phẫu thuật. Tất cả mắt sau phẫu thuật đều có nhãn áp bình
thường, với mức nhãn áp trung bình là 15,8 mmHg. Mức nhãn áp này gần tương đương với mức
nhãn áp của mắt trước phẫu thuật.
7. Tình trạng mảnh ghép sau phẫu thuật. Khám tình trạng mảnh ghép tại thời điểm theo dõi
lần cuối trong nghiên cứu được thể hiện ở bảng sau.
Bảng 4. Tình trạng mảnh ghép sau phẫu thuật
Đục mảnh ghép
Độ 0
Độ I
Độ II
Độ III
Tổng
Số mắt
5
2
4
0
11
%
45,4%
18,2%
36,4%
0%
100%
Sau phẫu thuật có 5 mắt (45,4%) có mảnh
ghép trong, 6 mắt (54,6%) mảnh ghép mờ
nhưng chỉ ở mức độ I và II nên không ảnh
hưởng nhiều đến thị lực. Ngoài ra có 3 mắt
(27,3%) có tân mạch sâu trên mảnh ghép. Phản
ứng thải ghép xuất hiện ở 4 mắt (36,4%), trong
đó có mắt xuất hiện phản ứng thải ghép 3 lần
trong thời gian theo dõi.
Trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật có 3
mắt bị lỏng một số mũi chỉ khâu đã được cắt bỏ,
do chỉ đều lỏng sau phẫu thuật 3 tháng nên khi cắt
chỉ không ảnh hưởng đến tình trạng mép mổ.
8. Các yếu tố gây mờ mảnh ghép. Trong
nghiên cứu có 6 mắt (54,6%) có mảnh ghép bị
mờ. Trong đó có 4 mắt bị những đợt phản ứng
thải ghép với biểu hiện mắt đau nhức kích thích,
nhìn mờ, khám giác mạc phù nhiều. Mặc dù sau
điều trị phản ứng thải ghép rút đi nhưng giác
mạc bị mờ dần. Hai mắt còn lại mảnh ghép bị
mờ dần mà không xuất hiện các dấu hiệu của
phản ứng thải ghép cấp tính, cũng không trải
qua quá trình viêm hoặc nhiễm trùng. Có thể
đây là hình thái phản ứng thải mãn tính, một
hình thái rất khó điều trị, hoặc do mất bù của nội
mô mảnh ghép.
IV. BÀN LUẬN
Loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền là hình
thái loạn dưỡng hiếm gặp ở nước ta. Bệnh xuất
hiện ngay sau sinh và thường được người nhà
bệnh nhi phát hiện với biểu hiện ‘vùng lòng đen
của mắt bị trắng đục’. Bệnh gây giảm thị lực
nặng nề lại xuất hiện ngay sau sinh nên mắt
thường bị nhược thị nặng, nhiều trẻ có kèm theo
rung giật nhãn cầu. Trong những trường hợp
này, ghép giác mạc xuyên với mục đích thay thế
giác mạc bệnh lý bằng mô giác mạc lành hoặc
ghép nội mô khi nhu mô giác mạc chưa đục
nhiều với mục đích thay thế tế bào nội mô bệnh
lý bằng tế bào nội mô lành từ người hiến là
những phương pháp điều trị được lựa chọn.
Trong đó, ghép giác mạc xuyên được lựa chọn
nhiều hơn vì có thể thay thế toàn bộ mô giác
mạc bị đục. Phương pháp ghép giác mạc này đã
được áp dụng điều trị cho những bệnh nhân loạn
dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền Việt Nam.
Bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi trung
bình là 6,5 tuổi, tuổi can thiệp điều trị là khá
muộn với một bệnh giác mạc bẩm sinh. Mặc dù
với mắt bị bệnh loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di
truyền, phẫu thuật ghép giác mạc càng sớm sẽ
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020
195
giúp giải phóng sớm trục thị giác và càng giúp
cải thiện tình trạng nhược thị tốt hơn. Tuy nhiên
nếu ghép giác mạc ở bệnh nhân càng nhỏ tuổi
thì nguy cơ phản ứng thải ghép càng cao, hơn
nữa trẻ bé không tuân thủ chế độ điều trị và
theo dõi sau phẫu thuật tốt, do đó phẫu thuật
ghép giác mạc thường được trì hoãn đến khi trẻ
lớn hơn, khoảng 4 đến 6 tuổi. Tuổi bệnh nhân
phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cao
hơn trong nghiên cứu của Pandrowala H. và
cộng sự khi nghiên cứu hồi cứu về chỉ định của
phẫu thuật ghép giác mạc điều trị các hình thái
loạn dưỡng giác mạc di truyền ở một trung tâm
mắt phía nam Ấn Độ [3]. Do trong nghiên cứu
của chúng tôi có những bệnh nhân được phát
hiện bệnh muộn (12 tuổi) vì bị chẩn đoán nhầm
trước đó là viêm giác mạc. Trước phẫu thuật thị
lực bệnh nhân rất kém do đục giác mạc xuất
hiện ngay sau sinh gây nhược thị nặng, với
63,6% số mắt có thị lực <ĐNT 3m. Đặc điểm
này cũng đã được các tác giả trên thế giới ghi
nhận trong các nghiên cứu của mình [2],[4],[7].
Mức độ đục giác mạc trước phẫu thuật cho thấy
đây là hình thái loạn dưỡng gây tổn thương giác
mạc nặng nề với tất cả 11 mắt trong nghiên cứu
có đục giác mạc độ 2 và 3. Đặc điểm này cũng
đã được mô tả trong y văn [2],[3],[7].
Thị lực của những mắt sau phẫu thuật không
cao, tất cả mắt đều có thị lực <20/60. Do đục
giác mạc xuất hiện ngay sau sinh nhưng phẫu
thuật ghép giác mạc bị trì hoãn đến khi bệnh
nhân được 4 đến 6 tuổi do vậy đã xuất hiện
nhược thị nặng mặc dù sau phẫu thuật mảnh
ghép giác mạc trong, hơn nữa sau ghép giác mạc
xuyên giác mạc thường bị loạn thị nhiều. Kết quả
của nghiên cứu này cũng tương tự như các
nghiên cứu của các tác giả khác [3],[5],[7]. Mặc
dù vậy, so với trước phẫu thuật thị lực sau phẫu
thuật đã cải thiện có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Đánh giá độ trong của mảnh ghép sau phẫu
thuật chúng tôi nhận thấy có 6 mắt (54,6%)
mảnh ghép mờ ở mức độ I và II. Khi phân tích
nguyên nhân chúng tôi thấy mờ mảnh ghép có
liên quan đến những mắt có xuất hiện phản ứng
loại mảnh ghép, một số mắt bị mờ dần mà
không liên quan đến biến chứng này. Ohguro N.
và cộng sự, Kusumesh R. và cộng sự nhận thấy
phản ứng loại mảnh ghép hay xảy ra ở những
mắt ghép giác mạc điều trị hình thái loạn dưỡng
này do lứa tuổi càng bé thì tỷ lệ phản ứng loại
mảnh ghép càng cao và việc tuân thủ tra mắt
corticoid để dự phòng phản ứng thải ghép ở trẻ
em cũng khó khăn hơn [4],[6]. Với hình thái loạn
dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền, giác mạc có
chiều dày gấp đôi bình thường, trong ghép giác
mạc xuyên khi khâu mảnh ghép vào nền ghép
thường lấy bình diện biểu mô, do vậy bình diện
nội mô của mảnh ghép và nền ghép bị lệch
nhau, có thể đây là một lý do gây mất bù nội mô
dẫn đến mảnh ghép bị đục.
Lỏng chỉ khâu và tân mạch giác mạc cũng là
biến chứng hay gặp khi ghép giác mạc xuyên ở
trẻ em [5], biến chứng này đã xảy ra ở bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tôi. Lỏng chỉ khâu cần
được phát hiện và cắt bỏ, nhưng ở trẻ em biến
chứng này khó phát hiện hơn người lớn. Nếu lỏng
chỉ kéo dài sẽ dẫn đến viêm, nhiễm trùng và tân
mạch giác mạc, lỏng chỉ khâu cũng là một nguyên
nhân dẫn đến phản ứng thải ghép.
V. KẾT LUẬN
Với những mắt bị loạn dưỡng nội mô bẩm
sinh di truyền, ghép giác mạc xuyên là phương
pháp điều trị có hiệu quả tốt. Mặc dù sau phẫu
thuật thị lực không cao nhưng đã cải thiện đáng
kể so với trước phẫu thuật. Phản ứng thải ghép
là biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật và là
nguyên nhân quan trọng gây đục mảnh ghép
sau phẫu thuật mà yếu tố tuổi có thể là nguyên
nhân. Chênh lệch chiều dày mảnh ghép và nền
ghép có thể là yếu tố gây mất bù nội mô dẫn
đến mờ mảnh ghép.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Xuân Cung (1999): Nhận xét đặc điểm lâm
sàng và bệnh lý giải phẫu của bệnh loạn dưỡng
giác mạc di truyền – gia đình. Luận văn tốt nghiệp
bác sỹ nội trú bệnh viện. Trường đại học Y Hà Nội.
2. Ming X. Wang. Corneal Dystrophies and
Degenerations – A Molecular Genetics Approach.
Oxford University Press 2003.
3. Pandrowala H., Bansal A., Geeta K., et al.
Frequency, distribution, and outcome of
keratoplasty for corneal dystrophies at a Tertiary
Eye Care Center in South India. Cornea. 23(6):
541-546.
4. Ohguro N., Matsuda M., Shimomura Y., et al.
Effects of penetrating keratoplasty rejection on the
endothelial of the donor cornea and the recipient
peripheral cornea. Am. J. Ophthalmol. 129(4): 468-471.
5. AlArrayedh H., Collum L, Murphy CC.
Outcomes of penetrating keratoplasty in congenital
hereditary endothelial dystrophy. Br J Ophthalmol.
2018 Jan;102(1):19-25.
6. Kusumesh R., Vanathi M. Graft rejection in
pediatric penetrating keratoplasty: Clinical features
and outcomes. Oman J Ophthalmol. 2015 Jan-
Apr;8(1):33-7.
7. Javadi M.A., Baradaran-Rafii AR, Zamani M,
Karimian F, Zare M, Einollahi B, Jafarinasab
MR, Yazdani S. Penetrating keratoplasty in young
children with congenital hereditary endothelial
dystrophy. Cornea. 2003 Jul;22(5):420-3.