1
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm- Khoa Dinh dưỡng.
I. ĐẠI CƯƠNG
Suy dinh dưỡng bệnh nhân là thường gặp trong bệnh viện, chiếm tỉ lệ 30- 50% bệnh nhân
nằm viện, trong đó suy dinh dưỡng vừa và nặng chiếm 50% (28, 29, 30, 37). Suy dinh dưỡng
ảnh hưởng đáng kể đến diễn tiến lâm sàng và kết quả điều trị, làm suy giảm chức năng miễn
dịch, giảm sức cơ như cơ hô hấp, chậm lành vết thương, góp phần làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng,
kéo dài thời gian thở máy, biến chứng bung hở vết mổ, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi
phí điều trị (1, 4, 12, 15, 26, 35, 36). Vì vậy xây dựng phác đồ chẩn đóan tình trạng suy dinh
dưỡng bệnh nhân và lập ra kế họach dinh dưỡng trị liệu cho bệnh nhân trong vòng 3 ngày đầu
vào viện là cần thiết, nhằm cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng, sức cơ và tăng cường chức
năng miễn dịch, góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, biến chứng, đặc biệt biến chứng sau mổ,
rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị (2, 3, 10, 23, 27, 32, 33, 38).
II. NGUYÊN NHÂN
Có thể phân ra thành 3 nhóm nguyên nhân (5, 26, 34):
2.1 Khả năng dung nạp chất dinh dưỡng giảm:
- Biếng ăn: người già, tâm lý, bệnh lý.
- Giảm khả năng tiêu hóa, hấp thu: giảm nhu động ruột dạ dày (do bệnh lý, do thuốc, do
phẫu thuật), tiêu chảy, ruột ngắn.
- Mất chất dinh dưỡng do rò tiêu hóa, bỏng, chấn thương.
2.2 Chuyển hóa các chất dinh dưỡng tăng: trẻ em, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng, bỏng,
ung thư…
2.3 Cung cấp dinh dưỡng thiếu (dinh dưỡng qua ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch)
Nói chung suy dinh dưỡng thường do nhiều nguyên nhân kết hợp, thường là kết quả của
sự mất cân bằng năng lượng nạp vào và năng lượng tiêu hao.
III. CHẨN ĐÓAN
3.1 Phương pháp tầm sóat, theo khuyến nghị bởi Hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (EPSEN)
năm 2002 (mức độ A, 16, 18, 19, 20):
- Mục đích: tầm sóat nhanh, phân lọai bệnh nhân vào viện thành 2 nhóm: Nhóm nguy cơ suy
dinh dưỡng và không nguy cơ.
- Sơ đồ chẩn đóan tóm tắt (xin xem trang 8)
- Tiêu chuẩn xác định nguy cơ suy dinh dưỡng: chỉ cần 1 trong 3 tiêu chuẩn
* Tỉ lệ phần trăm sụt cân không chủ ý > 5% trong vòng 3 hay 6 tháng.
* Ăn ít kéo dài trên 2 tuần (< 50% so với lúc bình thường).
* Nhóm bệnh nhân như nhiễm trùng nặng, đại phẫu, chấn thương sọ não nặng, đa chấn
thương, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, bỏng nặng.
- Cách tính:
* Tỉ lệ % sụt cân: số kg trong lượng cơ thể mất/ số kg của 3 hay 6 tháng trước.
3.2 Phương pháp chẩn đóan suy dinh dưỡng:
- Mục đích: đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng để phân
lọai mức độ suy dinh dưỡng.
- Phương pháp xác định mức độ suy dinh dưỡng và ảnh hưởng chức năng
* Phương pháp đánh giá nhanh: đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan
(SGA- Subjective global assessment- Destky và cộng sự 1987) (8), theo khuyến nghị bởi Hội
dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (EPSEN) (18) và Mỹ (ASPEN) năm 2002 (mức độ A, 24):
Phương pháp gồm 2 phần chính: 1. bệnh sử (sự thay đổi cân nặng, khả năng ăn uống, triệu
chứng đường tiêu hóa, khả năng sinh họat, lọai bệnh); 2. Thăm khám lâm sàng (lớp mỡ dưới
2
da, khối cơ, phù). Trong đó cần lưu ý các thông số quan trọng giúp phân lọai tình trạng dinh
dưỡng bệnh nhân đó là phần trăm sụt cân không chủ ý trong vòng 6 tháng đến 1 tháng trước
nhập viện, khả năng ăn uống, tình trạng mất lớp mỡ dưới da, teo cơ và phù.
Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng dinh dưỡng như sau: SGA-A là tình trạng dinh dưỡng tốt
khi bệnh nhân không bị sụt cân hay có tăng cân nhẹ trong thời gian ngắn (không phải do tình
trạng phù) hoặc sụt cân nhẹ rồi sau đó tăng cân trở lại bình thường, ăn uống bình thường và
không có các dấu hiệu mất lớp mỡ dưới da hay teo cơ, phù chi; SGA-B là tình trạng suy dinh
dưỡng vừa hay nghi ngờ có suy dinh dưỡng khi bệnh nhân có sụt cân ít nhất 5% trong vòng 1
tuần trước nhập viện nhưng không tăng cân; ăn kém hơn, có dấu hiệu mất ít lớp mỡ dưới da
hay teo cơ nhẹ; SGA-C là suy dinh dưỡng nặng khi có tình trạng sụt cân trên 10%, có ăn kém
(ăn thức ăn sệt hay lỏng) kéo dài 2 tuần, có dấu hiệu rõ mất lớp mỡ dưới da, teo cơ nặng hoặc
kèm phù chi, phù cột sống thắt lưng.
+ Lưu ý: - Một khi khó phân biệt giữa SGA-A hay SGA-B thì nên xếp lọai SGA-A.
- Hoặc khi nghi ngờ giữa SGA-B và SGA-C thì nên xếp lọai SGA-B.
* Đo thành phần cơ thể theo phương pháp nhân trắc (11):
+ Chu vi vòng cánh tay (MAC- Mid Arm Circumference, tính bằng cm) và TSF (Tricep
Skin Fold- Nếp gấp da vùng cơ tam đầu, tính bằng cm): 5- 15th: SDD vừa; < 5th : suy dinh
dưỡng nặng.
Cách đo:
+ Chu vi vòng cánh tay được đo bằng một thước dây không co giãn, có đơn vị đo cm.
Đo ở cánh tay không thuận, buông lỏng. Thước dây vòng qua điểm giữa của đọan thẳng tính
từ mỏm xương vai đến cùi chỏ cánh tay được đo, vòng thước dây nên để vuông góc với cánh
tay bệnh nhân.
+ Nếp gấp da vùng cơ tam đầu được đo bằng dụng cụ Caliper. Đo ở cánh tay không
thuận, buông lỏng. Vị trí đo điểm giữa tạ i cơ tam đầu của đọan thẳng tính từ mỏm xương vai
đến cùi chỏ cánh tay được đo. Dụng cụ Caliper khi đo ở tư thế vuông góc với cánh tay bệnh
nhân.
Hạn chế: các phương pháp nhân trắc khó đánh giá trong trường hợp có phù, báng
bụng
* Protein tạng/ máu:
+ Protein tạng là thành phần quan trọng của cơ thể, ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng,
thường được đánh giá hàng ngày trong lâm sàng bằng chỉ số albumin, transferrin, prealbumin,
lympho bào. Các chỉ số không đặc hiệu này có thể phản ánh tình trạng chức năng chung của
các cơ quan chính và hệ miễn dịch. Có thể dùng riêng 1 chỉ số hay kết hợp để tiên lượng biến
chứng và tử vong. Đặc biệt albumin/ máu được chứng minh là một yếu tố tiên lượng chính
xác về biến chứng và tử vong. Albumin/ máu < 3,5g/dL là một yếu tố tiên lượng chính xác
biến chứng và tử vong sau mổ (13).
Hạn chế: tình trạng hạ albumin/ máu cho đến nay vẫn còn đang được bàn cãi, liệu đó
có phải là do tình trạng liên quan đến suy dinh dưỡng hay liên quan đến sự phân bố dịch
trong cơ thể. Hạ albumin máu có thể gặp trong tình trạng suy dinh dưỡng mãn tính ở bệnh
nhân không có tình trạng chuyển hóa do stress, hoặc trong các bệnh lý làm giảm khả năng
tổng hợp albumin (xơ gan), hoặc trong các bệnh lý làm mất albumin ra khỏi cơ thể (hội
chứng thận hư, bỏng) hoặc có thể gặp trong một số trường hợp bệnh lý viêm nhiễm như
nhiễm trùng nặng, bỏng nặng, chấn thương, ung thư... do albumin thóat ra khoang kẽ và
đồng thời gan giảm tổng hợp albumin trong khi tăng tổng hợp các protein đáp ứng viêm như
CRP, procalcitonin. Tốc độ thóat albumin và trở về thông qua hệ bạch huyết gấp 10 lần so
với tốc độ tổng hợp albumin. Vì vậy hạ albumin/ máu là tình trạng rất phức tạp, do nhiều
nguyên nhân (5, 34)
3
* Ảnh hưởng về mặt chức năng (34):
+ Chức năng miễn dịch: Tình trạng dinh dưỡng và lọai bệnh lý ảnh hưởng sâu sắc đến
chức năng miễn dịch của cơ thể. Tình trạng miễn dịch thường được đánh giá qua lượng tế bào
lympho trong máu và test phản ứng da với kháng nguyên (test này ít được sử dụng trong lâm
sàng).
Ở bệnh nhân có tình trạng sụt cân không chủ ý trong khỏang thời gian ngắn trên 10%
cân nặng, số lượng tế bào lympho thường bị giảm (< 1500/mm3). Số lượng dưới 800/mm3 cho
biết tình trạng suy dinh dưỡng nặng và tiên lượng kém.
Hạn chế: Tính đặc hiệu của phương pháp này vẫn còn bàn cãi và cho thông tin sơ bộ
về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
+ Chức năng cơ bao gồm sức cơ bàn tay, sức cơ hô hấp hay đáp ứng với kích thích
điện ở một số cơ chuyên biệt. Sức cơ bàn tay, cơ hô hấp có giá trị tốt hơn so với tỉ lệ % sụt
cân trong tiên lượng biến chứng sau mổ.
3.3 Chẩn đóan phân biệt:
- Hạ albumin/ máu trong bệnh lý suy gan; thận hư; bỏng; bệnh lý viêm nhiễm, như đã đề
cập ở trên
IV. ĐIỀU TRỊ
4.1 Mục đích:
- Bảo tồn chức năng tế bào- mục tiêu ngắn hạn
- Phục hồi khối mô mất- mục tiêu dài hạn
Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng không chỉ nhằm bồi hòan lại tình
trạng thiếu hụt các chất dinh dưỡng để bảo tồn chức năng họat động của tế bào, mà còn giúp
hồi phục lại một số mô mất, khối nạc trong giai đọan đồng hóa, giai đọan hồi phục của bệnh.
Tuy nhiên dinh dưỡng liệu pháp chỉ là một phần của điều trị tổng thể, nó sẽ trở nên vô ích trừ
khi các phương pháp điều trị, chăm sóc khác đều tốt (5).
4.2 Phương pháp điều trị:
- Áp dụng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng
- Sơ đồ tóm tắt (xin xem trang 9)
4.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng:
- Cách tính nhu cầu dinh dưỡng nhanh trong thực hành lâm sàng (9, 17, 34):
Năng lượng: 25- 35 kcal/kg/ngày
Lọai
Chất dinh dưỡng Tỉ lệ % trên tổng
năng lượng
Năng lượng
(kcal/1g)
Dinh dưỡng tĩnh
mạch
Dinh dưỡng tiêu
hóa
Đạm (protein) 15- 20% 4 Tinh thể acid
amin
Protein
Polypeptide
Oligopeptide
Acid amin
Lượng khuyến nghị: 1,0-1,5g/kg/ngày
(trừ khi có suy gan hay suy thận)
Béo (lipid) 30- 50% 9 Triglyceride
(LCT, MCT)
Dầu cá
Dầu oliu
Triglyceride
(LCT, MCT)
Dầu cá
Lượng khuyến nghị: 0,8- 1,5g/kg/ngày
Đường (Glucid) 35-60% 4 Glucose Polysaccharide
Disaccharide
Monosaccharide
4
* Nhu cầu các chất điện giải:
- Sodium: 0,5-1,5 mmol/kg/ngày
- Kalium: 0,3-1,0
- Phosphate: 0,7-1,0
- Magnesium: 0,1-0,3
- Canxium: 0,3-0,5
- Nước: 20-40ml/kg/ngày
* Vi chất dinh dưỡng (vitamin và vi lượng như kẽm, sắt, selenium, đồng, Chrom...)
- Trong dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: nếu đạt được trên 1500kcal từ các công thức dinh
dưỡng chế biến sẵn thường đạt đủ nhu cầu vi chất dinh dưỡng cơ bản. Đối với nhiều bệnh
nhân bổ sung vitamin là cần thiết.
- Trong dinh dưỡng tĩnh mạch: cần bổ sung vi chất dinh dưỡng (khi pha vào trong dịch truyền
cần lưu ý các chống chỉ định do kết tủa).
* Lưu ý :
- Số Kg cân nặng là:
+ Cân nặng hiện tại (trong trường hợp tình trạng dinh dưỡng tốt) hoặc
+ Cân nặng thường có (trong trường hợp suy dinh dưỡng) hay
+ Cân nặng lý tưởng (trong trường hợp béo phì)
- Đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng hoặc có tình trạng đói kéo dài, nhằm tránh các
biến chứng liên quan đến nuôi dưỡng quá nhiều và tốc độ nhanh (như rối lọan điện giải nặng,
tăng đường huyết…)
+ Khi bắt đầu nuôi dưỡng nên khỏang 25 kcal/kg/ngày trong 1-2 ngày đầu và tăng
dần trong những ngày sau (30- 35kcal/kg/ngày). Giai đọan hồi phục có thể tăng lên đến
40kcal/kg/ngày.
4.2.2 Đánh giá khả năng dung nạp dinh dưỡng:
- Cân bằng năng lượng đạt được khi năng lượng cung cấp cho cơ thể qua chế độ ăn hay
dinh dưỡng hỗ trợ (dinh dưỡng qua ống thông hay dinh dưỡng tĩnh mạch) bằng với tổng số
năng lượng tiêu hao trong ngày. Nếu thiếu hụt năng lượng cung cấp cho bệnh nhân nằm viện
trong thời gian dài sẽ góp phần dẫn đến biến chứng, tử vong hay kéo dài thời gian nằm viện.
Người ta ghi nhận rằng thiếu hụt năng lượng trên 3 ngày ở bệnh nhân có tình trạng stress
chuyển hóa bệnh lý gây ra một sự sụt giảm đáng kể khối cơ (muscle mass), có thể gây mất
300g cơ/ ngày, giảm nồng độ các protein tạng (albumin, transferrin, prealbumin) (5). Tuy
nhiên việc cung cấp dinh dưỡng quá mức cũng có thể gây ra nhiều biến chứng như tăng
đường huyết, tăng triglyceride, tăng azốt máu... Do đó cung cấp đủ dinh dưỡng là cần thiết,
thông qua việc đánh giá sự cân bằng dinh dưỡng giữa khả năng dung nạp thật sự các chất dinh
dưỡng của người bệnh với y lệnh về dinh dưỡng của bác sĩ điều trị là rất quan trọng.
- Bằng việc đánh giá lượng calo dung nạp thực tế hàng ngày của bệnh nhân sẽ giúp điều
chỉnh lượng cung cấp dinh dưỡng sao cho phù hợp với khả năng tiêu hóa, hấp thu, tình trạng
dinh dưỡng và bệnh lý. Để có thể đánh giá đơn giản, nhanh trong thực hành lâm sàng hàng
ngày nên tính theo tỉ lệ % dung nạp từ khẩu phần ăn bệnh viện theo Qui định của Bộ Y Tế so
với nhu cầu dinh dưỡng như đã nêu ở phần 4.2.1.
- Các mức năng lượng bình quân của các lọai chế độ ăn theo hướng dẫn của Bộ Y Tế
(Hướng dẫn Chế độ ăn bệnh viện Quyết định số 2879/QĐ- BYT năm 2006): cơm từ 1800-
1900kcal, cháo từ 1200- 1500kcal; súp từ 1200- 1500kcal.
4.2.3 Mức độ chuyển hóa theo stress bệnh lý (Phân lọai theo NRS 2002- ESPEN Guideline
2002) (19):
- Stress chuyển hóa nhẹ như gãy cổ xương đùi, đợt cấp bệnh lý mãn tính (đái tháo đường; xơ
gan; COPD…).
5
- Stress chuyển hóa vừa như đột quị, nhiễm trùng nặng, đại phẫu.
- Stress chuyển hóa nặng như chấn thương sọ não nặng, đa chấn thương, viêm tụy cấp, viêm
phúc mạc, bỏng nặng, ICU (APACHE> 10).
4.2.4 Bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng:
Bổ sung thức uống dinh dưỡng, đặc biệt giàu năng lượng, đạm qua đường miệng cho bệnh
nhân suy dinh dưỡng không chỉ làm giảm biến chứng, tử vong ở những bệnh nhân già (2, 3),
mà còn giúp làm giảm tình trạng kháng insulin sau cắt gan (7), cũng như làm giảm chi phí
điều trị liên quan đến giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện (31).
* Chỉ định: Khi bệnh nhân không thể đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng qua đường miệng, như :
+ Trẻ em, người già bị suy dinh dưỡng
+ Ung thư
+ Bệnh lý thần kinh
+ Lóet tì đè
+ Suy dinh dưỡng tiền phẫu
+ B ệnh l ý m ãn t ính kh ác: suy thận, xơ gan…
4.2.5 Dinh dưỡng hỗ trợ:
Dinh dưỡng qua ống thông hay qua tĩnh mạch là các biện pháp điều trị dinh dưỡng hữu
hiệu, giúp cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng (2, 3), tăng cường chức năng miễn dịch (39),
giúp làm giảm biến chứng, đặc biệt biến chứng nhiễm trùng sau mổ, thúc đẩy quá trình lành
vết thương (21, 22, 23, 25), rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ tử vong (27, 33, 38, 40).
4.2.5.1 Qua ống thông (9)
* Chỉ định:
Khi bệnh nhân ăn qua đường miệng không thể đạt đủ nhu cầu như:
- Rối lọan tri giác, hôn mê
- Ăn dưới 50% so với nhu cầu dinh dưỡng trong trường hợp có suy dinh dưỡng nặng hay
stress chuyển hóa nặng
- Có ống thông hỗng tràng nuôi ăn
* Chống chỉ định
- Tuyệt đối :
+ Thiếu máu ruột
+ Đau bụng cấp
+ Xuất huyết tiêu hóa năng
+ Liệt ruột do cơ học
- Tương đối:
+ Viêm tụy cấp (trừ khi có sonde hỗng tràng)
+ Bán tắc ruột
+ Trào ngược cung lượng cao
+ Tiêu chảy nặng
+ Dò ruột tăng tiết
+ Hội chứng suy đa cơ quan có suy chức năng ruột
+ Tăng áp vùng bụng > 15mmHg
* Phương pháp dinh dưỡng qua ống thông (tham khảo thêm bài Dinh dưỡng qua đường tiêu
hóa)
4.2.5.12 Qua đường tĩnh mạch (9):