Phác đồ điều trị Nhi khoa 2020 - Bệnh viện Quốc tế Phương Châu

Chia sẻ: Hạ Mộc | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:267

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Phác đồ điều trị Nhi khoa 2020" nhằm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh như: co giật ở trẻ em; xử trí phản ứng phản vệ; dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần ở trẻ sơ sinh; nhiễm trùng huyết sơ sinh; viêm ruột hoại tử sơ sinh (NEC); điều trị cơn suyễn; viêm thanh khí phế quản cấp; điều trị tiêu chảy cấp; bệnh sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em; viêm mũi dị ứng; viêm da cơ địa; xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phác đồ điều trị Nhi khoa 2020 - Bệnh viện Quốc tế Phương Châu

BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƢƠNG CHÂU PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA 2020
MỤC LỤC Chƣơng I: CẤP CỨU ..................................................................................................... 1 CO GIẬT Ở TRẺ EM ................................................................................................. 2 XỬ TRÍ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ............................................................................. 10 Chƣơng II: SƠ SINH .................................................................................................... 16 DINH DƢỠNG TĨNH MẠCH TOÀN PHẦN Ở TRẺ SƠ SINH ........................... 17 DINH DƢỠNG QUA ĐƢỜNG TIÊU HÓA Ở TRẺ SƠ SINH .............................. 21 CHĂM SÓC TRẺ BẰNG PHƢƠNG PHÁP BÀ MẸ KANGAROO ...................... 25 VIÊM PHỔI SƠ SINH ............................................................................................. 29 NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH ....................................................................... 33 SỐC Ở TRẺ SƠ SINH.............................................................................................. 39 VIÊM MÀNG NÃO VI TRÙNG SƠ SINH............................................................. 46 VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH (NEC) .............................................................. 51 BỆNH MÀNG TRONG ........................................................................................... 56 CHẬM HẤP THU DỊCH PHẾ NANG .................................................................... 59 VÀNG DA SƠ SINH ............................................................................................... 61 ĐIỀU TRỊ HẠ ĐƢỜNG HUYẾT SƠ SINH ............................................................ 70 ĐIỀU TRỊ TRẺ SƠ SINH CÓ MẸ VIÊM GAN SIÊU VI B ................................... 74 ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH .......................................................... 77 ĐIỀU TRỊ TRẺ SƠ SINH CÓ MẸ NHIỄM HIV .................................................... 80 Chƣơng III: HÔ HẤP ................................................................................................... 82 ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN ......................................................................................... 83 PHÒNG NGỪA SUYỄN ......................................................................................... 95 VIÊM PHỔI ............................................................................................................ 103 VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP ................................................................. 110 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ....................................................................................... 115 Chƣơng IV: TIÊU HÓA ............................................................................................. 121 ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP ................................................................................ 122 HỘI CHỨNG LỴ ................................................................................................... 131 TÁO BÓN............................................................................................................... 136
Chƣơng V: NHIỄM .................................................................................................... 144 BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM ............................................. 145 BỆNH TAY CHÂN MIỆNG.................................................................................. 184 BỆNH SỞI .............................................................................................................. 193 THỦY ĐẬU ........................................................................................................... 199 Chƣơng VI: MIỄN DỊCH DỊ ỨNG ............................................................................ 201 VIÊM MŨI DỊ ỨNG .............................................................................................. 202 VIÊM DA CƠ ĐỊA................................................................................................. 208 DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ ........................................................................................ 214 Chƣơng VII: HUYẾT HỌC........................................................................................ 220 THIẾU MÁU THIẾU SẮT .................................................................................... 221 BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM ........................................................................... 225 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH ................................................. 233 Chƣơng VIII: THẬN NIỆU........................................................................................ 237 NHIỄM TRÙNG TIỂU .......................................................................................... 238 Chƣơng IX: TAI MŨI HỌNG .................................................................................... 241 VIÊM AMIĐAN CẤP – MẠN .............................................................................. 242 VIÊM MŨI HỌNG CẤP ........................................................................................ 246 VIÊM TAI GIỮA CẤP .......................................................................................... 250 Chƣơng X: DINH DƢỠNG........................................................................................ 253 BÉO PHÌ TRẺ EM ................................................................................................. 254 NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY............................................................. 261
Chƣơng I: CẤP CỨU 1
CO GIẬT Ở TRẺ EM I. ĐỊNH NGHĨA - Co giật là một triệu chứng phức tạp biểu hiện một sự rối loạn chức năng não kịch phát không chủ ý gây ra do có một hoạt động quá mức, bất thƣờng và đồng thời của một nhóm nhiều hoặc ít các neurone. - Là cấp cứu thần kinh thƣờng gặp ở trẻ em, do nhiều nguyên nhân và có ảnh hƣởng đến hệ thần kinh trung ƣơng, có thể gây thiếu oxy não, tử vong; thƣờng gặp nhất ở trẻ em là sốt cao co giật. II. NGUYÊN NHÂN 1. Co giật có nguyên nhân thúc đẩy - Có sốt: + Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não, áp-xe não. + Co giật trong lỵ, viêm dạ dày ruột. + Khác: sốt co giật trong các bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp trên. - Không sốt: + Nguyên nhân tại hệ thần kinh trung ƣơng:  Chấn thƣơng sọ não  Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu não  Thiếu oxy não  U não + Nguyên nhân ngoài hệ thần kinh trung ƣơng:  Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đƣờng huyết, thiếu vitamin B1, B6.  Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+, giảm Ca++, giảm Mg++ máu.  Ngộ độc: phosphore hữa cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin.  Tăng huyết áp. 2
2. Co giật không có nguyên nhân thúc đẩy Cơn co giật tái phát và không có nguyên nhân thúc đẩy thì có thể hƣớng đến nguyên nhân co giật là do động kinh. III. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử - Hỏi về cơn co giật: + Cơn giật lần đầu tiên hay đã nhiều lần + Kiểu giật: cơn co cứng-co giật, cơn co cứng, cơn giật cơ + Có mất ý thức không: có nhận biết xung quanh và làm theo yêu cầu trong cơn không, sau cơn có nhớ đƣợc sự kiện trong cơn không. + Có rối loạn tri giác sau cơn giật không + Vị trí: cục bộ, một bên, hai bên hay toàn thể + Thời gian: kéo dài bao lâu + Số lần co giật trong đợt bệnh này - Nếu nghi ngờ động kinh khai thác thêm về cơn co giật nhƣ sau: + Hỏi về dấu hiệu tiền triệu: khó chịu vùng thƣợng vị, cảm giác lo sợ, đau. + Cơn xảy ra khi nào: đang thức hay đang ngủ, thời gian trong ngày. + Có rối loạn hệ tự chủ: chảy nƣớc bọt, vã mồ hôi, tiêu tiểu trong cơn,… + Biểu hiện sau cơn: rối loạn tri giác, ngủ lịm, tỉnh táo giữa các cơn, nhức đầu, yếu liệt, mất ngôn ngữ + Có bị chấn thƣơng do cơn co giật gây ra không + Có yếu tố kích thích hay thúc đẩy không + Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả lại cơn co giật - Tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến nguyên nhân thúc đẩy: + Sốt, ói mửa, nhức đầu + Chấn thƣơng đầu + Tiêu chảy, tiêu đàm máu + Dấu yếu liệt + Nếu đang điều trị động kinh thì hỏi trẻ có bỏ thuốc không, có dùng thuốc gì kèm không,… + Khả năng bị ngộ độc: thuốc, hóa chất, phân bón, thuốc diệt chuột,… 3
- Tiền sử: + Cơn giật đầu tiên hay đã nhiều lần + Tiền căn sản khoa. Tiền căn co giật do sốt. Tiền căn chấn thƣơng. + Bệnh lý thần kinh trƣớc: bại não, chậm phát triển tâm thần vận động, bệnh chuyển hóa. + Thuốc dùng trƣớc đây: có đang dùng thuốc động kinh không và đáp ứng của trẻ với thuốc. + Tiền căn gia đình có liên quan đến co giật hay bệnh lý khác. 2. Triệu chứng thực thể - Đánh giá tri giác: tỉnh táo hay lừ đừ, li bì, lơ mơ, hốt hoảng, nói sảng, hôn mê. - Đánh giá sinh hiệu: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở - Tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: + Dấu màng não: cổ gƣợng, dấu Brudzinski, thóp phồng + Dấu gợi ý xuất huyết: thiếu máu ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi + Dấu thần kinh định vị: liệt thần kinh nội sọ, yếu liệt chi + Dấu chấn thƣơng: bầm máu, rách da đầu + Khám da: mảng cà phê sữa, bƣớu máu, mảng da đỏ tím trên mặt,… + Khám đáy mắt: dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng mạc + Để ý mùi hôi toát ra từ ngƣời hoặc hơi thở của bệnh nhi - Khám tổng quát và khám thần kinh. IV. CẬN LÂM SÀNG - Đƣờng huyết, chức năng thận, gan - Ion đồ: tăng hay giảm Na+ máu, giảm Ca++ hay Mg++ máu - Công thức máu, CRP khi nghi ngờ nhiễm trùng - Cấy máu, cấy phân, cấy nƣớc tiểu - Ký sinh trùng sốt rét. Huyết thanh chẩn đoán tác nhân khi nghi ngờ viêm não. - Test nhanh chẩn đoán sốt xuất huyết - Lấy mẫu dịch dạ dày, máu khi nghi ngờ ngộ độc - Chọc dò dịch não tủy: khi nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng. - Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm não xuyên thóp ở trẻ nhỏ, CT scan có cản quang. 4
- MRI khi nghi ngờ động kinh triệu chứng, bệnh lý chất trắng, viêm mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ và sâu. - Điện não đồ: khi nghi ngờ động kinh. V. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc - Hỗ trợ hô hấp: thông đƣờng thở và cung cấp oxy - Cắt cơn co giật - Điều trị nguyên nhân 2. Điều trị triệu chứng - Hỗ trợ hô hấp + Thông thoáng đƣờng thở: đặt nằm nghiêng, đầu ngửa, hút đàm nhớt tích cực. + Thở oxy để đạt SaO2 92-96%. + Đặt NKQ giúp thở nếu thất bại với oxy hay có cơn ngƣng thở. - Cắt cơn co giật + Bƣớc 1:  Nếu chƣa có đƣờng tĩnh mạch: • Bơm hậu môn Diazepam 0,5mg/kg, tối đa 5 mg với trẻ < 5tuổi, 10 mg với trẻ> 5tuổi.(Class IIa, level A)  Nếu có đƣờng tĩnh mạch dùng: • Diazepam 0,2-0,3mg/kg/liều pha loãng TMC, tối đa 10mg (Class IIa, level A) • Midazolam 0,1- 0,2mg/kg/lần TMC Trẻ sơ sinh: ƣu tiên chọn Phenobarbital: 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút, nếu sau 30 phút vẫn còn co giật có thể lặp lại liều thứ hai 10 mg/kg.(Class IIb, level A) + Bƣớc 2: sau 5-10 phút còn cơn, lặp lại liều trên lần thứ 2 (level B) + Bƣớc 3: cơn co giật còn tiếp tục hoặc tái phát:  Fosphenytoin 20mg/kg, tối đa 1.000mg pha trong NS hay G5% TTM trong 30 phút (Class IIb, level A).  Phenytoin 20 mg/kg, tối đa 1.000mg pha trong NS TTM trong 30 phút (Class IIb, level A)  Phenobarbital 20mg/kg, tối đa 700mg TTM trong 30 phút (Class IIb, level A) Lƣu ý: 5
- Thuốc chống co giật có thể gây ngƣng thở dù tiêm mạch hay bơm hậu môn, vì thế luôn chuẩn bị bóng mask giúp thở, nhất là khi tiêm mạch nhanh. - Nguy cơ ngƣng thở sẽ gia tăng khi phối hợp Diazepam và Phenobarbital. + Bƣớc 4: sau 5 phút còn cơn  Lặp lại liều phenobarbital (nếu đã sử dụng phenytoin)  Lặp lại liều phenytoin (nếu đã sử dụng phenobarbital) (GPP) + Bƣớc 5: sau 10 phút còn cơn  Midazolam: bolus 0,15 mg/kg/lần, có thể lập lại liều thứ 3.  Duy trì 0,1 mg/kg/giờ, có thể tăng dần 0,1mg/kg/giờ mỗi 5 phút để có đáp ứng (tối đa 2mg/kg/giờ). (Class IIb, level B)  Mời bác sĩ Gây Mê Hồi Sức hỗ trợ nếu chƣa cắt cơn giật sau 3 liều thuốc chống co giật  Chuyển viện Nhi đồng Cần Thơ + Điều trị nguyên nhân - Co giật do sốt: paracetamol 15-20 mg/kg/liều nhét hậu môn. - Hạ đƣờng huyết: trẻ lớn: dextrose 30% 2 ml/kg tiêm mạch. Trẻ sơ sinh: dextrose 10% 2 ml/kg tiêm mạch. Sau đó, duy trì bằng dextrose 10% truyền tĩnh mạch 3-5 ml/kg/giờ. - Hạ natri máu: Natrichlorua 3% 6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. - Tăng áp lực nội sọ (nếu có) - Nguyên nhân ngoại khoa nhƣ chấn thƣơng đầu, xuất huyết, u não: hội chẩn ngoại thần kinh. - Động kinh: dùng thuốc chống động kinh. V. CHĂM SÓC - THEO DÕI - Lâm sàng: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SaO2, dấu thần kinh định vị, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. - Cận lâm sàng: đƣờng huyết, ion đồ, khí máu, dịch não tủy, điện não,… - Tìm và điều trị nguyên nhân. VI. HƢỚNG DẪN THÂN NHÂN - Đặt trẻ nằm nơi rộng rãi, an toàn, nằm đầu bằng hơi nghiêng một bên, tránh xa những vật sắc nhọn, nới lỏng quần áo. 6
- Kêu thêm ngƣời giúp đỡ. Đƣa trẻ đến trung tâm y tế gần nhất khi trẻ bị chấn thƣơng, co giật trên 10 phút, các cơn co giật tái phát nhanh. - Ghi nhận đặc điểm cơn giật: thời gian, kiểu có giật, tình trạng thức tỉnh, tiêu tiểu trong cơn, triệu chứng của bé sau cơn,.. LƢU ĐỒ XỬ TRÍ CO GIẬT Thông đƣờng thở Oxy, hút đàm, đặt NKQ giúp thở Thiết lập đƣờng tĩnh mạch Lấy máu xét nghiệm, Dextrostix Hạ đƣờng huyết Không Có Diazepam 0,2mg/kg TMC x 3 lần mỗi Điều trị hạ đƣờng huyết: 10 phút Dextrose 30% 2ml/kg TMC Midazolam 0,1-0,2mg/kg TMC Sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg Sơ sinh: Phenobarbital 15-20mg/kg TMC truyền TM trong 15 – 30 phút Ngừng co giật Không Phenobarbital 15-20mg/kg truyền TM trong 15 – 30 phút Tìm và điều trị nguyên nhân co giật Hoặc Midazolam truyền TM Mời bác sĩ Gây Mê Hồi Sức hỗ trợ Chuyển viện Nhi Đồng Cần Thơ 7
LƢU ĐỒ XỬ TRÍ SỐT CO GIẬT Thông đƣờng thở Nằm nghiêng trái, thở oxy, hút đàm Paracetamol 15-20mg/kg nhét hậu môn Thiết lập đƣờng tĩnh mạch Lấy máu xét nghiệm, Dextrostix Ngừng co giật Không Có Diazepam 0,5mg/kg bơm hậu môn hoặc Diazepam 0,2mg/kg TMC Sinh hiệu ổn: ngừng oxy, hoặc Midazolam 0,1-0,2mg/kg TMC tiếp tục theo dõi sinh hiệu nếu có sẵn đƣờng truyền tĩnh mạch Ngừng co giật Không Diazepam 0,2mg/kg TMC x 2 lần mỗi 10 phút, hoặc Phenobarbital 15-20mg/kg Midazolam 0,1-0,2mg/kg TMC truyền TM trong 15 – 30 phút Tối đa 3 liều Không Hoặc Midazolam truyền TM Mời bác sĩ Gây Mê Hồi Sức hỗ Tìm và điều trị nguyên nhân co trợ giật khác Chuyển viện Nhi Đồng Cần Thơ 8
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Co giật ở trẻ em, Phác đồ nội trú nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2, 2019. 2. Co giật, Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 1, Nhà xuất bản y học, 2013. 9
XỬ TRÍ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ I. TRIỆU CHÖNG GỢI Ý Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Mày đay, phù mạch nhanh. - Khó thở, tức ngực, thở rít. - Đau bụng hoặc nôn. - Tụt huyết áp hoặc ngất. - Rối loạn ý thức. II. CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 1. Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: - Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). - Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). 2. Bệnh cảnh lâm sàng 2: ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi ngƣời bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ: - Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa. - Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). - Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). - Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...). 3. Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà ngƣời bệnh đã từng bị dị ứng: - Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg). - Ngƣời lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền. 10
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. Các trƣờng hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn. 2. Tai biến mạch máu não. 3. Các nguyên nhân đƣờng hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm). 4. Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch. 5. Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đƣờng máu. 6. Các ngộ độc: rƣợu, opiat, histamin./. IV. PHÂN ĐỘ Phản vệ đƣợc phân thành 4 mức độ nhƣ sau (Lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự) 1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dƣới da và niêm mạc nhƣ mày đay, ngứa, phù mạch. 2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan: - Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh. - Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nƣớc mũi. - Đau bụng, nôn, ỉa chảy. - Huyết áp chƣa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. 3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn nhƣ sau: - Đƣờng thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản. - Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở. - Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. - Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp. 4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn. V. XỬ TRÍ 1. Nguyên tắc chung - Tất cả trƣờng hợp phản vệ phải đƣợc phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ. - Bác sĩ, điều dƣỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. 11
- Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống ngƣời bệnh bị phản vệ, phải đƣợc tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên. - Ngoài hƣớng dẫn này, đối với một số trƣờng hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hƣớng dẫn tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tƣ này. 2. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhƣng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch - Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng ngƣời bệnh. - Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời. 3. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trƣơng, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: - Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có). - Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo Phác đồ sử dụng adrenalin bên dƣới) - Cho ngƣời bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn. - Thở ô xy: ngƣời lớn 6 - 10 l/phút, trẻ em 2 - 4 l/phút qua mặt nạ hở. - Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của ngƣời bệnh. o Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn). o Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản). - Thiết lập đƣờng truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thƣờng nhƣng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đƣờng truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dƣới đây). - Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có). 4. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của ngƣời lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp nhƣ thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa nhƣ nôn mửa, ỉa chảy. 4.1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp: - Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tƣơng đƣơng 1/5 ống). 12
- Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tƣơng đƣơng 1/4 ống). - Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tƣơng đƣơng 1/3 ống). - Trẻ > 30kg: 0,5ml (tƣơng đƣơng 1/2 ống). - Ngƣời lớn: 0,5 - 1 ml (tƣơng đƣơng ½ - 1 ống). 4.2. Theo dõi huyết áp 3 - 5 phút/lần. 4.3. Tiêm nhắc lại adrenalin liều nhƣ khoản 1 mục IV 3 - 5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định. 4.4. Nếu mạch không bắt đƣợc và huyết áp không đo đƣợc, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2 - 3 lần tiêm bắp nhƣ khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải: - Nếu chƣa có đƣờng truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nƣớc cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng: o Người lớn: 0,5 - 1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000 = 50 - 100µg) tiêm trong 1 - 3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chƣa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập đƣợc đƣờng truyền. o Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm. - Nếu đã có đƣờng truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho ngƣời bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã đƣợc truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3 - 5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của ngƣời bệnh. - Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở ngƣời lớn, 10 - 20ml/kg trong 10 - 20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết. 4.5. Khi đã có đƣờng truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ. 5. Xử trí tiếp theo 5.1. Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây: 13
- Thở oxy qua mặt nạ: 6 - 10 lít/phút cho ngƣời lớn, 2 - 4 lít/phút ở trẻ em, - Bóp bóng AMBU có oxy, - Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin, - Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt đƣợc nội khí quản, - Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch), - Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg ngƣời lớn 2 - 4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4 - 6 lần trong ngày. 5.2. Nếu không nâng đƣợc huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tƣơng, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có). 5. 3. Thuốc khác: - Methylprednisolon 1 - 2mg/kg ở ngƣời lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở ngƣời lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). - Kháng histamin H1 nhƣ diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: ngƣời lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg. - Kháng histamin H2 nhƣ ranitidin: ở ngƣời lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút. - Glucagon: sử dụng trong các trƣờng hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: ngƣời lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20 - 30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5 - 15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đƣờng thở tốt vì glucagon thƣờng gây nôn. - Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi ngƣời bệnh có sốc nặng đã đƣợc truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên. VI. THEO DÕI 14
- Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác 3 - 5 phút/lần cho đến khi ổn định. - Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1 - 2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo. - Tất cả các ngƣời bệnh phản vệ cần đƣợc theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2. - Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả. VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ (Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 15
Chƣơng II: SƠ SINH 16
DINH DƢỠNG TĨNH MẠCH TOÀN PHẦN Ở TRẺ SƠ SINH I. CHỈ ĐỊNH - Sanh non < 1.500 g - Khi dự kiến không thể dung nạp năng lƣợng tối thiểu 50 kcal/kg/24h (75 ml sữa mẹ/kg/24h) qua đƣờng tiêu hóa trong thời gian 3 ngày (cân nặng ≤ 1.800 g) hoặc 5 ngày (cân nặng> 1.800 g). - Dị dạng hay phẫu thuật đƣờng tiêu hóa. - Không dung nạp đừờng miệng: nhiễm trùng huyết nặng, viêm ruột hoại tử, ngạt nặng. II. NHU CẦU NĂNG LƢỢNG - Duy trì cân nặng: 50-60 kcal/kg/ngày. - Tăng cân: 100-120 kcal/kg/ngày (đủ tháng) 110-140 kcal/kg/ngày (non tháng) Sơ sinh non tháng cực nhẹ cân Sơ sinh non tháng rất nhẹ cân