TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
99
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
Trần Văn Thông1, Lê Anh Xuân1, Trần Đạt Bảo Thành1,
Nguyễn Huy Toàn1, Phạm Minh Tuấn1,
Trần Xuân Công1, Trần Hồng Quân1
TÓM TẮT16
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu
thuật nội soi (PTNS) cắt gan điều trị ung thư tế
bào gan tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ
An. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô
tả cắt ngang trên 36 bệnh nhân (BN) chẩn đoán
ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) được
điều trị bằng PTNS cắt gan, trong khoảng thời
gian từ 9/2020 đến 12/2023. Kết quả: Chúng tôi
đã phẫu thuật cho 36 BN HCC, trong đó có 24
(66.7%) nam, 12 (33.3%) nữ; tuổi trung bình 55.1
± 11.5, thấp nhất 33 tuổi, cao nhất 75 tuổi. 30BN
(83.3%) có viêm gan virus B hay C. 100%BN có
chức năng gan Child Pugh A (5-7 điểm). 8 BN
(22.2%) cắt gan lớn, 28 BN (77.8%) cắt gan nhỏ.
Tai biến trong mổ gặp 1 BN tổn thương đường
mật khi bộc lộ cuống Glisson, 1 BN rách tĩnh
mạch gan trái. Biến chứng sau mổ gặp 2 BN
(5.6%) (rò mật, tràn dịch màng phổi). Kết luận:
PTNS cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể thực hiện
đối với nhiều hình thái cắt gan khác nhau, từ đơn
giản đến phức tạp, với tỷ lệ tai biến và biến chứng
trong giới hạn có thể chấp nhận được.
Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan, phẫu
thuật nội soi cắt gan.
SUMMARY
1Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
Chịu trách nhiệm chính: Trần Văn Thông
SĐT: 0969939468
Email: tranthong3010@gmail.com
Ngày nhận bài: 29/8/2024
Ngày phản biện khoa học: 20/9/2024
Ngày duyệt bài: 02/10/2024
LAPAROSCOPIC LIVER RESECTION FOR
HEPATOCELLULAR CARCINOMA
TREATMENT AT NGHE AN GENERAL
FRIENDSHIP HOSPITAL
Objective: To evaluate the initial outcomes of
laparoscopic liver resection for hepatocellular
carcinoma (HCC) at Nghe An General Friendship
Hospital. Methods: A cross-sectional descriptive
study was conducted on 36 patients diagnosed
with hepatocellular carcinoma, who underwent
laparoscopic liver resection between September
2020 and December 2023. Results: Surgery was
performed on 36 HCC patients, including 24
males (66.7%) and 12 females (33.3%), with an
average age of 55.1 ± 11.5 years (range: 33-75
years). Of these, 30 patients (83.3%) had hepatitis
B or C. All patients had Child-Pugh A liver
function (scores of 5-7). Major liver resection was
performed in 8 patients (22.2%) and minor liver
resection in 28 patients (77.8%). Intraoperative
complications included one case of bile duct
injury during Glisson pedicle dissection and one
case of left hepatic vein laceration. Postoperative
complications were observed in two patients
(5.6%)—one with bile leakage and one with
pleural effusion. Conclusion: Laparoscopic liver
resection for hepatocellular carcinoma is a safe
and effective procedure, applicable to various
types of liver resections, ranging from simple to
complex cases, with an acceptable rate of
complications.
Keywords: Hepatocellular carcinoma,
laparoscopic liver resection.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt gan là phương pháp điều trị triệt để
nhất đối với bệnh lý các khối u ở gan như:
HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
100
UTBMTBG, ung thư đường mật trong gan,
các khối u gan lành tính,... Trước kia, phẫu
thuật cắt gan sử dụng phương pháp mổ mở,
trong đó tiên phong là các tác giả: Tôn Thất
Tùng với phương pháp cắt gan có kiểm soát
các cuống mạch trong gan, Lotart Jacob với
phương pháp cắt gan kiểm soát các cuống
mạch ngoài gan. Cùng với sự phát triển của
khoa học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi được áp
dụng ngày càng nhiều trong ngoại khoa. Một
số trung tâm phẫu thuật trên thế giới đã thực
hiện cắt gan nội soi mà người đầu tiên là
Gagner năm 1991 đã thực hiện cắt gan hạ
phân thùy VI.1 Sau đó phẫu thuật cắt gan nội
soi được thực hiện tại Mỹ, Pháp, Châu Á (
Nhật Bản, Đài Loan, Trung Quốc, ...) nhờ
những ưu việt của nó so với mổ mở: giảm đau
sau mổ, tính thẩm mỹ, người bệnh nhanh
chóng trở về hoạt động bình thường.1,2 Cho
đến nay người ta đã thực hiện được hầu hết
các phẫu thuật cắt gan nội soi: Cắt hạ phân
thùy, cắt phân thùy, cắt gan phải, trái. Tại
Việt Nam, cho đến năm 2004, PTNS cắt gan
mới được áp dụng để điều trị cho những bệnh
nhân bị u gan. Kể từ đó, PTNS trong cắt gan
đã có nhiều bước phát triển mới, hoàn thiện
và thành thạo về mặt kỹ thuật, mở rộng hơn
về chỉ định. Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa
Nghệ An bắt đầu triển khai PTNS cắt gan từ
năm 2020. Nhằm tổng kết lại và có những
đánh giá bước đầu vầ kết quả triển khai phẫu
thuật, chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu:
xác định các thông số về mặt kỹ thuật phẫu
thuật, quá trình điều trị hậu phẫu, tỷ lệ tai biến
và biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt gan
điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu
nghị Đa khoa Nghệ An.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lực chọn: BN được chẩn
đoán là UTBMTBG theo tiêu chuẩn chẩn
đoán của Bộ Y tế. Có chỉ định phẫu thuật cắt
gan và thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn cho
PTNS cắt gan như: - Chức năng gan Child
A; - số lượng tiểu cầu >100.000/mm3; - Thể
tích gan dự kiến bảo tồn ≥ 40% thể tích gan
chuẩn; - khối u đơn độc; - vị trí khối u không
nằm sát các cấu trúc dự kiến bảo tồn (cuống
gan, TM gan, TM chủ); - tình trạng sức khỏe
BN ECOG mức độ từ 0 đến 2. BN đồng ý
tham gia nghên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp
PTNS chẩn đoán, thăm dò, sau đó chuyển
mổ mở để cắt gan.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu: thuận tiện. Bao gồm tất cả BN
thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Hữu
nghị Đa khoa Nghệ An. Từ tháng 09/2020
đến 6/2024.
Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 9/2020 đến 6/2024, chúng tôi đã tiến hành PTNS cắt gan cho 36BN được chẩn
đoán HCC bao gồm 24 (66.7%) nam, 12 (33.3%) nữ; tuổi trung bình 55.1 ± 11.5, thấp nhất 33
tuổi, cao nhất 75 tuổi. 30 (83.3%) BN có viêm gan virus, trong đó 27BN viêm gan B (75%)
và 3 BN viêm gan C (8.3%), không ghi nhận BN nào nhiễm đồng thời cả viêm gan B và C.
100%BN có chức năng gan Child Pugh A (5-7 điểm).
Bảng 1. Hình thái cắt gan
Hình thái 1
Hình thái 2
Hình thái 3
n
%
Cắt gan nhỏ
1 HPT
HPT VI
1
2.8
2 HPT
Thùy trái
14
38.9
TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
101
HPT V + VI
5
13.9
PT sau
6
16.6
PT trước
2
5.6
Cắt gan lớn
3 HPT
Gan trái
6
16.6
Gan trung tâm
1
2.8
4 HPT
Gan phải
1
2.8
Tổng
36
100
Chủ yếu là PTNS cắt gan nhỏ, chiếm 77.8%.
Bảng 2. Tai biến trong mổ
Tai biến
n
%
Tổng thương đường mật khi bộc lộ cuống
1
2.8
Rách TM gan trái
1
2.8
Tổng
2
5.6
1 BN tổn thương ống gan phải khi bộc lộ cuống Glisson phân thùy sau. Xử trí khâu phục
hồi thành đường mật, đặt và lưu ống dẫn lưu OMC qua ống cổ túi mật. 1 BN PTNS cắt gan
phải, khi di động gan thùy trái làm rách thành bên TM gan trái, được cầm máu bằng khâu
phục hồi nội soi chỉ Prolene 4/0.
Bảng 3. Đặc điểm quá trình hậu phẫu
Thông số
Min - Max
Thời gian trung tiện (ngày)
1 – 3
VAS (điểm)
5 - 8
Thời gian dùng kháng sinh (ngày)
1 - 7
Cho ăn sau mổ (ngày)
24h đầu
Thời gian rút dẫn lưu bụng (ngày)
1 - 14
BN có thời gian rút dẫn lưu lâu nhất là 14 ngày. Đây là trường hợp BN bị rò mật sau mổ,
lưu ống dẫn lưu và theo dõi thấy lượng dịch mật chảy ra ít dần.
Bảng 4. Biến chứng sau mổ
Biến chứng
n
%
Suy gan sau mổ
0
-
Chảy máu
0
-
Rò mật + tràn dịch màng phổi
1
2.8
Tràn dịch màng phổi
1
2.8
Tổng
2
5.6
Có 1 BN rò mật sau mổ, lượng dịch mật
chảy qua ống dẫn lưu <200ml/ ngày, điều trị
nội khoa, thời gian rút ống DL bụng sau 14
ngày. Có 2 BN biểu hiện tràn dịch màng phổi
phải lượng vừa, tuy nhiên không có biểu hiện
khó thở trên lâm sàng, được điều trị nội
khoa, theo dõi.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Các loại hình PTNS cắt gan
PTNS Cắt thùy gan trái
PTNS cắt thùy trái gan thường là phẫu
thuật đầu tay của đa số phẫu thuật viên khi
bắt đầu thực hiện PTNS cắt gan. Kỹ thuật
tương đối không phức tạp, không cần phẫu
tích cuống gan, nhu mô gan ở diện cắt tương
HI NGH KHOA HC CÔNG NGH M RNG NĂM 2024 - TRƯNG ĐẠI HC Y KHOA VINH
102
đối mỏng. Chúng tôi có thể có hoặc không
kẹp cuống gan toàn bộ trong quá trình cắt
nhu mô. Các cuống Glisson HPT 2 và 3 được
cắt cùng một lúc bằng stapler. Tĩnh mạch gan
trái cũng có thể được cắt bằng stapler hay cắt
bằng kéo sau khi kẹp Hem O lok. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, PTNS cắt gan thùy
trái chiếm tỷ lệ cao nhất 14 BN (38.9%).
Ngay cả với khối u to, xơ gan nặng, BN béo
phì, phẫu thuật vẫn có thể thực hiện dễ dàng
và có phần thuận lợi hơn cả mổ mở. Tại hội
nghị đồng thuận PTNS cắt gan thế giới lần
thứ nhất, các tác giả cũng thống nhất về
những giá trị của PTNS cắt thùy trái gan. Kỹ
thuật này được khuyến cáo là phương pháp
điều trị tiêu chuẩn và nên sử dụng thường qui
cho bệnh nhân khi cần phải cắt gan.3
PTNS cắt 1 HPT gan ở ngoại vi
Chúng tôi chủ yếu thực hiện cắt gan HPT
6 (2.8%). Loại phẫu thuật này không quá
phức tạp, có thể thực hiện an toàn hiệu quả.
Tại hội nghị đồng thuận về PTNS cắt gan
trên thế giới, hầu hết các tác giả đều nhận
định khối u nằm ở các HPT ngoại vi của gan
là tổn thương thích hợp cho PTNS cắt gan.3
PTNS cắt phân thùy gan
Đối với những khối u gan nằm trọn trong
1 phân thùy gan, hoặc các khối u ở HPT 7
hay 8, nếu chức năng gan không quá kém,
cho phép thực hiện cắt gan lớn hơn, chúng
tôi có khuynh hướng thực hiện cắt gan phân
thùy trước (thay vì HPT 8 đơn thuần) hay cắt
gan phân thùy sau (thay vì cắt gan HPT 7
đơn thuần). Chúng tôi ưu tiên chỉ định cắt
gan mức độ phân thùy cho những trường hợp
này vì cuống Glisson dễ phẫu tích và kiểm
soát hơn, diện cắt phẳng- đơn giản, cho phép
cắt bỏ rộng nhu mô theo ranh giới giải phẫu
nên tuân thủ tốt hơn nguyên tắc điều trị
UTTBG. Đây cũng chính là lý do nghiên cứu
của chúng tôi có đến 6 BN (16.6%) cắt gan
phân thùy sau và 2 BN (5.6%) cắt gan phân
thùy trước theo giải phẫu. Tác tác giả nước
ngoài như: Cho và Han đều khuyến cáo nên
cắt trọn phân thùy gan theo ranh giới giải
phẫu cho các khối u ở vùng sau trên, nằm sâu
dưới bề mặt gan hơn 3 cm.4, 5
PTNS cắt gan lớn
Cắt gan lớn là phẫu thuật cắt bỏ ít nhất 3
HPT gan. Một trong những lo lắng, cân nhắc
trước PTNS cắt gan lớn là vấn đề phẫu tích
cuống gan, khả năng di động thao tác đối với
phần gan lớn, kiểm soát cầm máu trên diện
cắt nhu mô rộng.
Trong nghiên cứu chúng tôi có 8 TH cắt
gan lớn, bao gồm: 1 TH (2.8%) cắt gan phải,
6 TH (16.6%) cắt gan trái, 1 TH (2.8%) cắt
gan trung tâm (HPT 4, 5, 8). Trong quá trình
thực hiện, chúng tôi ứng dụng kỹ thuật phẫu
tích tiếp cận cuống gan ngoài bao Glisson.
Các cuống Glisson của gan phải hay trái có
thể được phẫu tích bộc lộ rõ ở vùng rốn gan.
Kẹp tạm các cuống này cho phép nhận định
vùng nhu mô gan tương ứng qua hình ảnh
thiếu máu và xác định mặt phẳng phẫu thuật
giữa gan phải và trái. Nhu mô gan được cắt
theo mặt phẳng giải phẫu, tách đôi gan phải
và trái từ mặt trước đến mặt sau, đến mặt
trước tĩnh mạch chủ. Sau khi kiểm tra đảm
bảo phần gan để lại an toàn - không thiếu
máu, các cuống gan được kẹp và cắt bằng
stapler. Sau đó, tĩnh mạch gan phải hay trái
được bộc lộ và cắt đôi.
Một tổng kết trên toàn thế giới, từ 18
trung tâm thực hiện PTNS cắt gan, từ năm
1996 đến 2014, có tất cả 5388 TH PTNS cắt
gan được thực hiện. Trong số liệu đấy, có
1184 TH cắt gan lớn (cắt gan trái chiếm
51,1%, cắt gan phải chiếm 43,1%...). Tỷ lệ
cần chuyển mổ mở là 10%. Thời gian mổ
trung bình 291 phút, máu mất trung bình 327
ml. Diện cắt sạch tế bào ung thư chiếm tỷ lệ
96,5%.6
TP CH Y HC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
103
Khi thực hiện PTNS cắt gan lớn, dù cách
tiếp cận và kỹ thuật khác nhau, nhưng hầu
hết các tác giả trên thế giới có cùng nhận
định như chúng tôi: với tiêu chuẩn chọn bệnh
phù hợp, được phẫu thuật viên nội soi
chuyên khoa gan mật thực hiện, PTNS cắt
gan lớn có thể thực hiện được an toàn và hiệu
quả và mang nhiều lợi ích của phẫu thuật ít
xâm hại.6
4.2. Mức độ an toàn của PTNS cắt gan
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 BN
xuất hiện biến chứng sau mổ, chiếm tỷ lệ
5.6%. Các biến chứng gồm có: rò mật + tràn
dịch màng phổi (2.8%), tràn dịch màng phổi
đơn thuần (2.8%), không có biến chứng chảy
máu, suy gan hay tử vong.
Tác giả Chung tổng kết 466 trường hợp
PTNS cắt gan điều trị UTTBG các trung tâm
PTNS trên thế giới từ 2005 đến 2010 với tỷ
lệ cắt gan lớn 9%, tình trạng xơ gan gặp ở
62% bệnh nhân. Biến chứng gồm có: rò mật
(1%), chảy máu (2,9%), suy gan (5,1%),
báng bụng (6%).7
4.3. Diễn biến hậu phẫu của PTNS cắt gan
Vết mổ nhỏ của PTNS trên thành bụng
giúp BN ít đau hơn sau mổ. Trong nghiên
cứu này, điểm VAS trung bình của bệnh
nhân được đánh giá tại thời điểm 24h sau mổ
là 6.6 điểm. BN có trung tiện sau mổ 1.7
ngày (sớm nhất 1 ngày, chậm nhất 3 ngày).
Ống dẫn lưu được rút khá sớm sau mổ 2.9
ngày (sớm nhất 1 ngày, kéo dài nhất 14
ngày), cho ăn uống trở lại bằng đường miệng
trong 24 giờ đầu sau mổ.
Khi thực hiện các nghiên cứu so sánh bắt
cặp (Matched-pair comparative Study) giữa
PTNS và mổ mở cắt gan, tác giả Kim cũng
ghi nhận bệnh nhân sau PTNS cắt gan ít biến
chứng, ít đau sau mổ và thời gian nằm viện
ngắn hơn nhóm mổ mở.8
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư
biểu mô tế bào gan là phẫu thuật an toàn,
hiệu quả, có thể thực hiện đối với nhiều hình
thái cắt gan khác nhau, từ đơn giản đến phức
tạp (22.2% cắt gan lớn, 77.8% cắt gan nhỏ),
với tỷ lệ tai biến (5.6%) và biến chứng
(5.6%) trong giới hạn có thể chấp nhận được.
TÀI LIU THAM KHẢO
1. Untereiner X, Cagniet A, Memeo R, et al
(2019). Laparoscopic Hepatectomy Versus
Open Hepatectomy for the Management of
Hepatocellular Carcinoma: A Comparative
Study Using a Propensity Score Matching.
World J Surg. 43(2):615-625.
doi:10.1007/s00268-018-4827-z
2. Fu B, Zhang JR, Han PS, Zhang YM
(2022). Comparison of survival and post-
operation outcomes for minimally invasive
versus open hepatectomy in hepatocellular
carcinoma: A systematic review and meta-
analysis of case-matched studies. Front
Oncol. 12:1021804.
doi:10.3389/fonc.2022.1021804
3. Kluger M. D., Cherqui D. (2013),
"Laparoscopic resection of hepatocellular
carcinoma". Recent Results Cancer Res, 190,
pp.111- 126.
4. Cho J. Y., Han H. S., Yoon Y. S., Shin S.
H. (2008), "Experiences of laparoscopic liver
resection including lesions in the
posterosuperior segments of the liver". Surg
Endosc, 22(11), pp.2344-2349.
5. Han H.-S., Yoon Y.-S., Cho J. Y., Hwang
D. W. (2013), "Laparoscopic liver resection
for hepatocellular carcinoma: Korean
experiences". Liver cancer, 2(1), pp.25.
6. Dagher I., Gayet B., Tzanis D., Tranchart
H., Fuks D., Soubrane O., Han H. S., Kim
K. H., Cherqui D., O'Rourke N. (2014),
"International experience for laparoscopic
major liver resection". J Hepatobiliary
Pancreat Sci, 21(10), pp.732-736.
7. Chung C. D., Lau L. L., Ko K. L., Wong
A. C., Wong S., Chan A. C., Poon R. T.,
Lo C. M., Fan S. T. (2010), "Laparoscopic