Ph l c Iụ ụ
M UẪ PHI U KHAI BÁOẾ
(Ban hành kèm theo Thông t s 08 /2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 ư ố
c a B Khoa h c và Công ngh )ủ ộ ọ ệ
TT Phi u khai báoếM uẫ
1 Phi u khai báo nhân viên b c xế ứ ạ M u 01-I/ATBXHNẫ
2 Phi u khai báo nhân viên áp t i hàng trong v n chuy nế ả ậ ể M u 02-I/ATBXHNẫ
3 Phi u khai báo ngu n phóng x kínế ồ ạ M u 03-I/ATBXHNẫ
4 Phi u khai báo ngu n phóng x kín đã qua s d ngế ồ ạ ử ụ M u 04-I/ATBXHNẫ
5 Phi u khai báo ngu n phóng x hế ồ ạ ở M u 05-I/ATBXHNẫ
6 Phi u khai báo thi t b X-quang ch n đoán y tế ế ị ẩ ế M u 06-I/ATBXHNẫ
7 Phi u khai báo thi t b phát tia X (tr thi t b X-quangế ế ị ừ ế ị
ch n đoán trong y t và máy gia t c)ẩ ế ố M u 07-I/ATBXHNẫ
8 Phi u khai báo máy gia t cế ố M u 08-I/ATBXHNẫ
9 Phi u khai báo máy phát n trônế ơ M u 09-I/ATBXHNẫ
10 Phi u khai báo v t li u h t nhân ngu n ế ậ ệ ạ ồ M u 1ẫ0-I/ATBXHN
11 Phi u khai báo v t li u h t nhânế ậ ệ ạ M u 1ẫ1-I/ATBXHN
12 Phi u khai báo thi t b h t nhânế ế ị ạ M u 12-I/ATBXHNẫ
13 Phi u khai báo ch t th i phóng xế ấ ả ạ M u 13-I/ATBXHNẫ
1
M u 01-I/ATBXHNẫ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
PHI U KHAI BÁO NHÂN VIÊN B C XẾ Ứ Ạ
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁOỔ Ứ
1. Tên t ch c, cá nhân:ổ ứ
2. Đ a ch :ị ỉ
3. Đi n tho i:ệ ạ 4. Fax:
5. E-mail:
II. NG I PH TRÁCH AN TOÀNƯỜ Ụ
1. H và tên:ọ
2. Ngày tháng năm sinh: 3. Gi i tính:ớ
4. S CMND / H chi u:ố ộ ế Ngày c p:ấN i c p:ơ ấ
5. Trình đ nghi p v :ộ ệ ụ
6. Phòng/khoa/phân x ng đang làm vi c:ưở ệ
Đi n tho i:ệ ạ
8. S quy t đ nh b nhi m ph trách an toànố ế ị ổ ệ ụ 1: Ký ngày:
9. Gi y ch ng nh n đào t o v an toàn b c x :ấ ứ ậ ạ ề ứ ạ
- S gi y ch ng nh n:ố ấ ứ ậ
- Ngày c p:ấ
- C quan c p:ơ ấ
1 N u ch a có quy t đ nh b nhi m ng i ph trách an toàn thì không ph i khai m c này.ế ư ế ị ổ ệ ườ ụ ả ụ
2
III. NHÂN VIÊN B C X KHÁCỨ Ạ
T ng s : ……. nhân viênổ ố
TT H và tênọNăm
sinh
Giớ
i
tính
Đào t o an toànạ
b c xứ ạ
Ch ng chứ ỉ
nhân viên
b c xứ ạ1
Chuyên
môn
nghi pệ
vụ
Công
vi c ệ
đ mả
nhi mệ
N i làm vi cơ ệ
khác có ti pế
xúc v i b cớ ứ
xạ
1 S ch ngố ứ
nh n:ậ
Ngày c p:ấ
C quan c p:ơ ấ
S ch ngố ứ
ch :ỉ
Ngày c p:ấ
C quan c p:ơ ấ
2
3
...., ngày.... tháng... năm....
NG I L P PHI UƯỜ Ậ Ế
(Ký, ghi rõ h tên)ọNG I Đ NG Đ U T CH C/ƯỜ Ứ Ầ Ổ Ứ
CÁ NHÂN KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
PHI U KHAI BÁO NHÂN VIÊN ÁP T I HÀNG TRONG V N CHUY NẾ Ả Ậ Ể
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁOỔ Ứ
1. Tên t ch c, cá nhân:ổ ứ
2. Đ a ch :ị ỉ
3. Đi n tho i:ệ ạ 4. Fax:
5. E-mail:
II. NHÂN VIÊN ÁP T I HÀNGẢ
1. H và tên:ọ
2. Gi i tính:ớ
3. Ngày tháng năm sinh:
4. CMND / H chi u:ộ ế
- S CMND / H chi u:ố ộ ế
- Ngày c p:ấ
- N i c p:ơ ấ
1 Ch áp d ng đ i v i nh ng nhân viên đ m nhi m công vi c quy đ nh t i Đi u 28 Lu t NLNT.ỉ ụ ố ớ ữ ả ệ ệ ị ạ ề ậ
3
5. Trình đ nghi p v :ộ ệ ụ
6. T ch c n i đang làm vi c:ổ ứ ơ ệ
7. Đi n tho i:ệ ạ
8. Gi y ch ng nh n đào t o v an toàn b c x :ấ ứ ậ ạ ề ứ ạ
- S gi y ch ng nh n:ố ấ ứ ậ
- Ngày c p:ấ
- C quan c p:ơ ấ
PHI U KHAI BÁO NGU N PHÓNG X KÍNẾ Ồ Ạ
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁOỔ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân:ổ ứ
2. Đ a ch :ị ỉ
3. Đi n tho i:ệ ạ 4. Fax:
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH C A NGU NẶ Ủ Ồ
1. Tên đ ng v phóng x :ồ ị ạ
2. Mã hi u (Model):ệ
3. S sêri (Serial Number):ố
4. Hãng, n c s n xu t:ướ ả ấ
5. Ho t đ (Bq ho c Ci):ạ ộ ặ Ngày xác đ nh ho t đ :ị ạ ộ
6. M c đích s d ng:ụ ử ụ
X tr t xa ạ ị ừ X tr áp sát ạ ị
Nghiên c u, đào t o ứ ạ Máy đo trong công nghi pệ1
Thăm dò đ a ch t ị ấ Ch p nh phóng x ụ ả ạ
Chi u x công nghi p ế ạ ệ Phân tích huỳnh quang tia X
Chu n thi t b ẩ ế ị
Các ng d ng khác (ghi rõ): ứ ụ
7. Xu t x ngu n:ấ ứ ồ
Nh p kh uậ ẩ
S gi y phép nh p kh u:ố ấ ậ ẩ c p ngày:ấ
Nh n chuy n giao t t ch c / cá nhân khácậ ể ừ ổ ứ
1 Máy đo trong công nghi p nh máy đo m c, đo chi u dày, v.v.ệ ư ứ ề
4
S gi y phép ti n hành công vi c b c x liên quan đ n ngu n c a t ch c / cáố ấ ế ệ ứ ạ ế ồ ủ ổ ứ
nhân chuy n giao: ểc p ngày: ấ
8. Khi nh p ngu n có văn b n cam k t tr l i ngu n cho nhà cung c p không?ậ ồ ả ế ả ạ ồ ấ
Không Có
III. THI T B ĐI KÈM S D NG NGU N NÓI TRÊNẾ Ị Ử Ụ Ồ
1. Mã hi u (Model):ệ
2. S sêri (Serial Number):ố
3. Hãng, n c s n xu t:ướ ả ấ
4. Năm s n xu t:ả ấ
5. Thi t b di đ ng hay l p đ t c đ nh: ế ị ộ ắ ặ ố ị Di đ ng ộ C đ nh ố ị
6. N i đ t (đ i v i thi t b l p đ t c đ nh):ơ ặ ố ớ ế ị ắ ặ ố ị
7. Kh i l ng urani nghèo dùng đ che ch n ngu n (n u có):ố ượ ể ắ ồ ế
PHI U KHAI BÁO NGU N PHÓNG X KÍN ĐÃ QUA S D NGẾ Ồ Ạ Ử Ụ
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁOỔ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân:ổ ứ
2. Đ a ch :ị ỉ
3. Đi n tho i:ệ ạ 4. Fax:
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH C A NGU NẶ Ủ Ồ
1. Tên đ ng v phóng x :ồ ị ạ
2. Mã hi u (Model):ệ3. S sêri (Serial Number):ố
4. Hãng, n c s n xu t:ướ ả ấ
5. Ho t đ (Bq ho c Ci):ạ ộ ặ Ngày xác đ nh ho t đ :ị ạ ộ
6. Đã t ng đ c s d ng trong lĩnh v c:ừ ượ ử ụ ự
X tr t xa ạ ị ừ X tr áp sát ạ ị
Nghiên c u và đào t o ứ ạ Máy đo trong công nghi pệ1
Thăm dò đ a ch t ị ấ Ch p nh phóng x ụ ả ạ
Chi u x công nghi p ế ạ ệ Phân tích huỳnh quang tia X
Chu n thi t b ẩ ế ị Các ng d ng khác (ghi rõ): ứ ụ
III. THI T B / CONTAINER S D NG KÈM NGU NẾ Ị Ử Ụ Ồ
1. Mã hi u (Model):ệ
2. S sêri (Serial Number):ố
1 Máy đo trong công nghi p nh máy đo m c, đo chi u dày, v.v.ệ ư ứ ề
5