Ph l c I ụ ụ
Ế
M UẪ PHI U KHAI BÁO s 08 /2010/TT-BKHCN ngày 22 tháng 7 năm 2010 (Ban hành kèm theo Thông t ư ố c a B Khoa h c và Công ngh ) ệ ọ ộ ủ
TT Phi u khai báo ế M uẫ
1 Phi u khai báo nhân viên b c x M u 01-I/ATBXHN ứ ạ ế ẫ
2 Phi u khai báo nhân viên áp t M u 02-I/ATBXHN ế ả i hàng trong v n chuy n ể ậ ẫ
3 Phi u khai báo ngu n phóng x kín M u 03-I/ATBXHN ế ạ ồ ẫ
4 Phi u khai báo ngu n phóng x kín đã qua s d ng M u 04-I/ATBXHN ử ụ ế ạ ồ ẫ
5 Phi u khai báo ngu n phóng x h M u 05-I/ATBXHN ạ ở ế ồ ẫ
6 Phi u khai báo thi t b X-quang ch n đoán y t M u 06-I/ATBXHN ế ế ị ẩ ế ẫ
7 thi t b X-quang M u 07-I/ATBXHN ừ ế ị ẫ Phi u khai báo thi ch n đoán trong y t t b phát tia X (tr và máy gia t c) ế ẩ ế ị ế ố
8 M u 08-I/ATBXHN Phi u khai báo máy gia t c ố ế ẫ
9 Phi u khai báo máy phát n trôn M u 09-I/ATBXHN ế ơ ẫ
10 Phi u khai báo v t li u h t nhân ngu n 0-I/ATBXHN ậ ệ ế ạ ồ M u 1ẫ
11 Phi u khai báo v t li u h t nhân 1-I/ATBXHN ậ ệ ế ạ M u 1ẫ
12 Phi u khai báo thi t b h t nhân M u 12-I/ATBXHN ế ế ị ạ ẫ
13 Phi u khai báo ch t th i phóng x M u 13-I/ATBXHN ế ấ ả ạ ẫ
1
M u 01-I/ATBXHN
ẫ
Ộ Ộ Ủ Ệ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
PHI U KHAI BÁO NHÂN VIÊN B C X Ứ Ạ Ế
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1. Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
4. Fax: 3. Đi n tho i: ệ ạ
5. E-mail:
II. NG I PH TRÁCH AN TOÀN ƯỜ Ụ
1. H và tên: ọ
3. Gi i tính: 2. Ngày tháng năm sinh: ớ
4. S CMND / H chi u: ế ộ ố Ngày c p:ấ N i c p: ơ ấ
5. Trình đ nghi p v : ệ ụ ộ
6. Phòng/khoa/phân x ng đang làm vi c: ưở ệ
Đi n tho i: ệ ạ
8. S quy t đ nh b nhi m ph trách an toàn
1:
Ký ngày: ế ị ụ ệ ổ ố
9. Gi y ch ng nh n đào t o v an toàn b c x : ứ ạ ạ ề ứ ấ ậ
- S gi y ch ng nh n: ố ấ ứ ậ
- Ngày c p:ấ
1 N u ch a có quy t đ nh b nhi m ng
i ph trách an toàn thì không ph i khai m c này.
ế ị
ư
ế
ệ
ổ
ườ
ụ
ụ
ả
- C quan c p: ấ ơ
2
III. NHÂN VIÊN B C X KHÁC Ứ Ạ
T ng s : ……. nhân viên ố ổ
ứ
TT
H và tên
ọ
Năm sinh
Đào t o an toàn ạ b c xứ ạ
Giớ i tính
Ch ng ch ỉ nhân viên b c xứ ạ1
Chuyên môn nghi pệ vụ
Công vi c ệ đ mả nhi mệ
N i làm vi c ệ ơ khác có ti pế ớ ứ xúc v i b c xạ
1
S ch ng ố ứ nh n:ậ
S ch ng ố ứ ch :ỉ
Ngày c p:ấ
Ngày c p:ấ
C quan c p:
C quan c p:
ấ
ơ
ấ
ơ
2
3
...., ngày.... tháng... năm....
NG NG I Đ NG Đ U T CH C/ Ế ƯỜ Ứ Ầ Ổ Ứ ƯỜ Ậ (Ký, ghi rõ h tên) I L P PHI U ọ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ h tên và đóng d u) ấ
ọ
PHI U KHAI BÁO NHÂN VIÊN ÁP T I HÀNG TRONG V N CHUY N Ả Ậ Ể Ế
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1. Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
4. Fax: 3. Đi n tho i: ệ ạ
5. E-mail:
II. NHÂN VIÊN ÁP T I HÀNG Ả
1. H và tên: ọ
2. Gi i tính: ớ
3. Ngày tháng năm sinh:
4. CMND / H chi u: ế ộ
- S CMND / H chi u: ế ộ ố
- Ngày c p:ấ
1 Ch áp d ng đ i v i nh ng nhân viên đ m nhi m công vi c quy đ nh t
i Đi u 28 Lu t NLNT.
ố ớ
ữ
ụ
ệ
ệ
ả
ỉ
ị
ạ
ề
ậ
- N i c p: ơ ấ
3
5. Trình đ nghi p v : ệ ụ ộ
6. T ch c n i đang làm vi c: ổ ứ ơ ệ
7. Đi n tho i: ệ ạ
8. Gi y ch ng nh n đào t o v an toàn b c x : ứ ạ ạ ề ứ ấ ậ
- S gi y ch ng nh n: ố ấ ứ ậ
- Ngày c p:ấ
- C quan c p: ấ ơ
PHI U KHAI BÁO NGU N PHÓNG X KÍN Ồ Ạ Ế
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
3. Đi n tho i: 4. Fax: ệ ạ
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH C A NGU N Ồ Ủ Ặ
1. Tên đ ng v phóng x : ạ ồ ị
2. Mã hi u (Model): ệ
3. S sêri (Serial Number): ố
4. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
5. Ho t đ (Bq ho c Ci): ạ ộ ặ Ngày xác đ nh ho t đ : ạ ộ ị
6. M c đích s d ng: ử ụ ụ
(cid:128) (cid:128) X tr t xa X tr áp sát ạ ị ừ ạ ị
(cid:128) (cid:128) Nghiên c u, đào t o ứ ạ Máy đo trong công nghi pệ 1
(cid:128) (cid:128) Thăm dò đ a ch t ấ ị Ch p nh phóng x ạ ụ ả
(cid:128) (cid:128) Chi u x công nghi p Phân tích huỳnh quang tia X ế ệ ạ
(cid:128) Chu n thi ẩ t b ế ị
(cid:128) Các ng d ng khác (ghi rõ): ứ ụ
7. Xu t x ngu n: ấ ứ ồ
(cid:128) Nh p kh u ậ ẩ
S gi y phép nh p kh u: ố ấ ậ ẩ c p ngày: ấ
1 Máy đo trong công nghi p nh máy đo m c, đo chi u dày, v.v. ư
ứ
ệ
ề
(cid:128) Nh n chuy n giao t ch c / cá nhân khác t ể ậ ừ ổ ứ
4
ch c / cá ố ấ ệ ứ ạ ế ồ ủ ổ ứ S gi y phép ti n hành công vi c b c x liên quan đ n ngu n c a t nhân chuy n giao: ế c p ngày: ấ ể
8. Khi nh p ngu n có văn b n cam k t tr l i ngu n cho nhà cung c p không? ế ả ạ ậ ả ồ ấ ồ
(cid:128) (cid:128) Không Có
III. THI T B ĐI KÈM S D NG NGU N NÓI TRÊN Ử Ụ Ồ Ế Ị
1. Mã hi u (Model): ệ
2. S sêri (Serial Number): ố
3. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
4. Năm s n xu t: ả ấ
(cid:128) (cid:128) 5. Thi ế ị t b di đ ng hay l p đ t c đ nh: ắ ặ ố ị ộ Di đ ng ộ C đ nh ố ị
6. N i đ t (đ i v i thi t b l p đ t c đ nh): ơ ặ ố ớ ế ị ắ ặ ố ị
7. Kh i l ng urani nghèo dùng đ che ch n ngu n (n u có): ố ượ ể ế ắ ồ
PHI U KHAI BÁO NGU N PHÓNG X KÍN ĐÃ QUA S D NG Ử Ụ Ồ Ạ Ế
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
3. Đi n tho i: 4. Fax: ệ ạ
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH C A NGU N Ồ Ủ Ặ
1. Tên đ ng v phóng x : ạ ồ ị
3. S sêri (Serial Number): 2. Mã hi u (Model): ệ ố
4. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
5. Ho t đ (Bq ho c Ci): ạ ộ ặ Ngày xác đ nh ho t đ : ạ ộ ị
c s d ng trong lĩnh v c: 6. Đã t ng đ ừ ượ ử ụ ự
(cid:128) (cid:128) X tr t xa X tr áp sát ạ ị ừ ạ ị
(cid:128) (cid:128) Nghiên c u và đào t o ứ ạ Máy đo trong công nghi pệ 1
(cid:128) (cid:128) Thăm dò đ a ch t ấ ị Ch p nh phóng x ạ ụ ả
(cid:128) (cid:128) Chi u x công nghi p Phân tích huỳnh quang tia X ế ệ ạ
(cid:128) (cid:128) Các ng d ng khác (ghi rõ): Chu n thi ẩ t b ế ị ứ ụ
III. THI T B / CONTAINER S D NG KÈM NGU N Ử Ụ Ồ Ế Ị
1. Mã hi u (Model): ệ
1 Máy đo trong công nghi p nh máy đo m c, đo chi u dày, v.v. ư
ứ
ệ
ề
2. S sêri (Serial Number): ố
5
3. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
4. Năm s n xu t: ả ấ
5. Mô t s b v hi n tr ng c a thi t b / container ch a ngu n: ả ơ ộ ề ệ ủ ạ ế ị ứ ồ
C KHI L U GI IV. X LÝ TR Ử ƯỚ Ư Ữ
1. Ph ng pháp x lý: ươ ử
2. Đ a đi m l u gi ể ư ị : ữ
...., ngày.... tháng... năm....
NG NG Ế ƯỜ Ứ Ầ Ổ Ứ / I Đ NG Đ U T CH C ƯỜ Ậ (Ký, ghi rõ h tên) I L P PHI U ọ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ h tên và đóng d u) ấ
ọ
6
PHI U KHAI BÁO NGU N PHÓNG X H Ạ Ở Ồ Ế
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
4. Fax: 3. Đi n tho i: ệ ạ
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH C A NGU N Ồ Ủ Ặ
1 Tên đ ng v phóng x : ạ ồ ị
2. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
3. Công th c hóa h c: ứ ọ
4. Tr ng thái v t lý: ạ ậ
ử ụ ẩ ấ 5. T ng ho t đ s n xu t / ch bi n / nh p kh u / xu t kh u / s d ng trong năm ẩ ậ ho c t ng ho t đ trong m t đ t v n chuy n (Bq ho c Ci): ế ế ộ ợ ậ ạ ộ ả ạ ộ ổ ặ ổ ấ ặ ể
6. M c đích s d ng: ử ụ ụ
(cid:128) (cid:128) Ch n đoán y t Đi u tr y t ẩ ế ề ị ế
(cid:128) (cid:128) Nghiên c u, đào t o ạ ứ Đánh d u đ ng v phóng x ạ ấ ồ ị
(cid:128) M c đích khác (ghi rõ): ụ
PHI U KHAI BÁO THI T B X-QUANG CH N ĐOÁN Y T Ị Ẩ Ế Ế Ế
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
4. Fax: 3. Đi n tho i: ệ ạ
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH C A THI T B Ị Ủ Ặ Ế
1. Tên thi t b : ế ị
2. Mã hi u (Model): ệ
3. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
4. Năm s n xu t: ả ấ
5. Đi n áp c c đ i (kV): ự ạ ệ
6. Dòng c c đ i (mA): ự ạ
7. M c đích s d ng: ử ụ ụ
7
(cid:128) (cid:144) Soi ch n đoán có tăng sáng truy n hình Soi, ch p ch n đoán t ng h p ợ ụ ẩ ổ ề ẩ
(cid:144) (cid:128) Ch p can thi p Ch p răng ụ ệ ụ
(cid:144) (cid:128) Ch p vúụ Ch p c t l p CT ụ ắ ớ
(cid:144) (cid:144) Đo m t đ x ng Ch p thú y ậ ộ ươ ụ
(cid:128) M c đích khác (ghi rõ): ụ
8. C đ nh hay di đ ng: ố ị ộ
(cid:128) (cid:144) C đ nh ố ị Di đ ng ộ
t b c đ nh (ghi rõ v trí phòng đ t thi 9. N i đ t thi ơ ặ ế ị ố ị ặ ị ế ị : t b )
III. Đ U BÓNG PHÁT TIA X Ầ
1. Mã hi u (Model): ệ
2. S sêri (Serial Number): ố
3. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
4. Năm s n xu t: ả ấ
IV. BÀN ĐI U KHI N Ề Ể
1. Mã hi u (Model): ệ
(Serial Number): 2. S sêri ố
3. Hãng, n c s n xu t ướ ả ấ :
IV. B PH N TĂNG SÁNG (đ i v i thi t b tăng sáng truy n hình) Ộ Ậ ố ớ ế ị ề
1. Mã hi u (Model): ệ
(Serial Number): 2. S sêri ố
3. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
1 PHI U KHAI BÁO THI T B PHÁT TIA X
Ế Ế Ị
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
3. Đi n tho i: 4. Fax: ệ ạ
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH THI T B Ị Ặ Ế
1. Tên thi t b : ế ị
2. Mã hi u (Model): ệ
1 S d ng cho khai báo thi
t b phát tia X không ph i là thi
hay máy gia t c.
ử ụ
ế ị
ả
ế ị
t b X-quang ch n đoán trong y t ẩ
ế
ố
3. S sêri (Serial Number): ố
8
4. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
5. Năm s n xu t: ả ấ
6. Đi n áp c c đ i (kV): ự ạ ệ
7. Dòng c c đ i (mA): ự ạ
8. M c đích s d ng: ử ụ ụ
(cid:128) ệ Kii m tra bo m ch đi n t ệ ử ểạ Ch p nh công nghi p ệ ụ ả
(cid:128) Soi ki m tra an ninh ể Phân tích huỳnh quang tia X ể
(cid:128) Máy đo trong công nghi pệ 1
(cid:128) M c đích khác (ghi rõ): ụ
9. C đ nh hay di đ ng: ố ị ộ
(cid:128) (cid:144) C đ nh: ố ị Di đ ngộ
t b c đ nh (ghi rõ v trí phòng đ t thi 10. N i đ t thi ơ ặ ế ị ố ị ặ ị ế ị : t b )
PHI U KHAI BÁO MÁY GIA T C Ố Ế
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
4. Fax: 3. Đi n tho i: ệ ạ
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH MÁY Ặ
1. Tên máy:
2. Mã hi u (Model): ệ
3. S sêri (Serial Number): ố
4. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
5. Năm s n xu t: ả ấ
(cid:128) 6. Phát tia: Photon Năng l ng c c đ i:..............MV ượ ự ạ
(cid:128) Electron Năng l ng c c đ i:..............MV ượ ự ạ
(cid:128) Tia khác (ghi rõ):............... Năng l ng c c đ i:..............MV ượ ự ạ
7. Dòng c c đ i: ...................mA ự ạ
(cid:128) (cid:128) Cyclotron 8. Lo i: ạ Tuy n tính ế
9. M c đích s d ng: ử ụ ụ
(cid:128) (cid:128) Nghiên c u và đào t o Đi u trề ị ứ ạ
1 Máy đo trong công nghi p nh máy đo m c, đo chi u dày, v.v. ư
ứ
ệ
ề
(cid:128) (cid:128) S n xu t đ ng v phóng x ạ ấ ồ ả ị Chi u x kh trùng, x lý v t li u ậ ệ ạ ử ử ế
9
(cid:128) M c đích khác (ghi rõ): ụ
10. N i đ t máy c đ nh : (ghi rõ v trí phòng đ t máy) ơ ặ ố ị ặ ị
PHI U KHAI BÁO V T LI U H T NHÂN Ậ Ạ Ệ Ế
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
3. Đi n tho i: 4. Fax: ệ ạ
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH V T LI U Ặ Ậ Ệ
II.1. D NG V T LI U H T NHÂN Ạ Ệ
(cid:128) (cid:128)
Không
Ạ Ậ Bó nhiên li uệ 1 ở ạ ệ 2 d ng bó nhiên li u
II.2. V T LI U H T NHÂN D NG BÓ NHIÊN LI U Ậ Ạ Ệ Ở Ạ Ệ
1. Mã hi u t ng bó nhiên li u: ệ ừ ệ
2. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
3. Kh i l ng t ng bó nhiên li u: ố ượ ừ ệ
4. Kh i l ng c a v t li u h t nhân trong t ng bó nhiên li u: ố ượ ủ ậ ệ ừ ệ ạ
5. Kh i l ng urani: ố ượ
6. Kh i l ng đ ng v U-235: ố ượ ồ ị
7. Đ làm giàu trung bình c a m t bó nhiên li u: ủ ệ ộ ộ
8. Thành ph n hoá h c ho c thành ph n h p kim chính c a nhiên li u: ủ ệ ầ ầ ặ ọ ợ
9. V t li u v b c bó nhiên li u: ậ ệ ỏ ọ ệ
10. M c đích s d ng: ử ụ ụ
11. N i s d ng: ơ ử ụ
D NG BÓ NHIÊN LI U II.3 V T LI U H T NHÂN KHÔNG Ạ Ậ Ệ Ở Ạ Ệ
1. Lo i v t li u h t nhân: ạ ậ ệ ạ
2. Kh i l ng: ố ượ
3. Thành ph n hoá h c: ầ ọ
4. Tr ng thái v t lý: ạ ậ
ng c a đ ng v phân h ch: 5. Kh i lố ượ ủ ồ ạ ị
ở ạ
ụ
ệ
ế
d ng bó nhiên li u thì khai ti p m c II.3.
1 N u v t li u h t nhân ậ ệ ạ 2 N u v t li u h t nhân không ậ ệ ạ
d ng bó nhiên li u thì khai ti p m c II.2. ụ
ở ạ
ế ế
ệ
ế
6. Đ làm giàu c a thành ph n đ ng v : ị ủ ầ ộ ồ
10
7. S h ng m c: ố ạ ụ
8. M c đích s d ng: ử ụ ụ
9. N i s d ng và l u gi ơ ử ụ ư : ữ
10. Đ c tính c a thùng ch a, bình ch a: ủ ứ ứ ặ
...., ngày.... tháng... năm....
PHI U KHAI BÁO THI T B H T NHÂN Ị Ạ Ế Ế
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
3. Đi n tho i: 4. Fax: ệ ạ
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH THI T B Ị Ặ Ế
1. Tên thi t b : ế ị
2. Mã hi u (Model): ệ
3. S sêri (Serial Number): ố
4. Hãng, n c s n xu t: ướ ả ấ
5. Năm s n xu t: ả ấ
6. Các thông s k thu t chính: ố ỹ ậ
7. M c đích s d ng: ử ụ ụ
8. N i đ t thi ơ ặ t b : ế ị
PHI U KHAI BÁO CH T TH I PHÓNG X Ấ Ả Ế Ạ
I. THÔNG TIN T CH C, CÁ NHÂN KHAI BÁO Ổ Ứ
1.Tên t ch c, cá nhân: ổ ứ
2. Đ a ch : ỉ ị
4. Fax: 3. Đi n tho i: ệ ạ
5. E-mail:
II. Đ C TÍNH CH T TH I PHÓNG X Ấ Ặ Ả Ạ
1. Tên các đ ng v phóng x chính trong ch t th i: ấ ả ạ ồ ị
11
2. Xu t x ch t th i: ấ ứ ấ ả
3. Ho t đ riêng (Bq/kg ho c Bq/l): ạ ộ ặ
4. Tr ng thái v t lý: ạ ậ
(cid:128) (cid:128) R nắ L ngỏ
5. Kh i l ng (đ i v i d ng r n) ho c th tích (đ i v i d ng l ng): ố ượ ố ớ ạ ố ớ ạ ể ặ ắ ỏ
C KHI L U GI III. X LÝ TR Ử ƯỚ Ư Ữ
1. Ph ng pháp x lý: ươ ử
2. Đ a đi m l u gi ể ư ị : ữ
