PHI U KHAI BÁO NHÂN VIÊN B C XẾ Ứ Ạ
I. C S B C XƠ Ở Ứ Ạ
Tên c s b c x :………………………………………………………….ơ ở ứ ạ
Đ a ch :……………………………………………………………………ị ỉ
Đi n tho i:……………………..Fax:………………Email:………………ệ ạ
II. LÝ L CH CÁ NHÂNỊ
H và tên:ọ……………………………….. Nam Nữ
Ngày tháng năm sinh:……………………………………………………..
N i sinh:…………………………………………………………………..ơ
S CMND:……………………Ngày c p:…………….N i c p:…………ố ấ ơ ấ
N i đăng ký h kh u th ng trú:…………………………………………ơ ộ ẩ ườ
Đ a ch hi n nay:………………………………………………………….ị ỉ ệ
Trình đ đào t o:………………………………………………………….ộ ạ
Trình đ nghi p v :……………………………………………………….ộ ệ ụ
Phòng/khoa/phân x ng đang làm vi c:………………………………….ưở ệ
Đ a ch :……………………………………………………………………ị ỉ
Đi n tho i:………………………… Fax:………………………………...ệ ạ
Làm vi c v i lo i b c x nào?:ệ ớ ạ ứ ạ
Tia X Gamma
Alpha Beta
N tronơ
Làm vi c v i lo i ngu n nào?ệ ớ ạ ồ
Kín Hở
Làm vi c trong lĩnh v c nào?ệ ự
X quang y tếX trạ ị
Y h c h t nhânọ ạ Ch p nh phóng x ụ ả ạ
H đo công nghi pệ ệ Thăm dò gi ng khoanế
Thăm dò đ a ch tị ấ Nghiên c u và gi ng d yứ ả ạ
Các ng d ng khác ứ ụ (Nêu rõ tên)
Làm nhân viên b c x t ngày, tháng, năm nào?ứ ạ ừ
Có đào t o v an toàn b c x không?ạ ề ứ ạ
Không Có
N u có thì:ế
Gi y ch ng nh n:.............S :..............Ngày:.............C quan c p:.............ấ ứ ậ ố ơ ấ
Có đ c theo dõi li u b c x ngh nghi p không?ượ ề ứ ạ ề ệ
Không Có
N u có t năm nào? Li u hàng năm trong 5 năm g n nh t (mSv/năm)ế ừ ề ầ ấ
Li t kê danh sách các c s b c x khác mà nhân viên b c x đang tham gia làmệ ơ ở ứ ạ ứ ạ
vi c đ ng th i:ệ ồ ờ
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
III. QUÁ TRÌNH LÀM VI C TR C ĐÂY C A NHÂN VIÊNỆ ƯỚ Ủ
Tên C s b c x th nh t/th hai...:ơ ở ứ ạ ứ ấ ứ ..........................................................
Th i gian b t đ u:……………………….Th i gian k t thúc:……………ờ ắ ầ ờ ế
Công vi c:…………………………………………………………………ệ
Có dùng li u k cá nhân không?ề ế
Có Không
Các l n nh n li u v t quá m c cho phép (th i gian và li u đã nh n):ầ ậ ề ượ ứ ờ ề ậ
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
NG I L P PHI UƯỜ Ậ Ế
(ký tên và ghi rõ h tên)ọ
...., ngày.... tháng... năm....
NG I QU N LÝ C S B C XƯỜ Ả Ơ Ở Ứ Ạ
(ký tên, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
2