vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020
82
SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM BỐN CHIỀU
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Hoàng Văn Sỹ*, Đặng Quang Toàn**
TÓM TẮT22
Mở đầu: Siêu âm đánh dấu mô cơ tim 4 chiều là
một phương pháp tân tiến giúp đánh giá sức căng cơ
tim trong đó quá trình hậu xử lý hình ảnh cho phép
đánh dấu mô qua từng khung hình trong không gian 3
chiều theo thời gian. Do siêu âm đánh dấu mô cơ tim
2 chiều đã được chứng minh hữu ích trong đánh giá
mức độ hẹp vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp,
vai trò này của kỹ thuật 4 chiều đang được quan tâm
đáng kể. Mục tiêu: Chúng tôi xác định giá trị của sức
căng cơ tim bốn chiều trong đánh giá mức độ hẹp
vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Phương
pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả gồm 45 bệnh
nhân nằm điều trị tại lầu 7B3, Bệnh viện Chợ Rẫy với
chẩn đoán hội chứng vành cấp được siêu âm đánh
dấu mô cơ tim 2 chiều và 4 chiều để lần lượt xác định
sức căng cơ tim 2 chiều, 4 chiều từ tháng 12/2019
đến tháng 1/2020. Các bệnh nhân được chụp mạch
vành sau đó sẽ được chia nhóm tùy thuộc mức độ hẹp
vành (nhóm hẹp nặng hay hẹp nhẹ) hoặc số lượng
mạch máu hẹp (nhóm nhiều nhánh hay ít nhánh). Kết
quả: Trong 45 bệnh nhân, 17 người (38%) hẹp vành
nặng và 23 người (51%) hẹp nhiều nhánh mạch vành.
Sức căng cơ tim toàn bộ 4 chiều (4D-GLS) ở bệnh
nhân hội chứng vành cấp là -13,5 ± 4,3. Bệnh nhân
hẹp vành nặng hay hẹp nhiều nhánh mạch vành đều
có 4D-GLS giảm thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm
còn lại tương ứng. Trong dự đoán mức độ hẹp vành
hay số lượng mạch máu hẹp, 4D-GLS có diện tích dưới
đường cong (AUC) lần lượt là 0,85 (KTC 95%: 0,71 –
0,94) và 0,89 (KTC 95%: 0,77 – 0,97) cao hơn so với
sức căng cơ tim 2 chiều với AUC lần lượt là 0,8 (KTC
95%: 0,66 – 0,91) và 0,81 (KTC 95%: 0,67 – 0,91).
4D-GLS có điểm cắt tốt nhất là -16% trong dự đoán
mức độ hẹp vành (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 57%)
hay số lượng mạch máu hẹp (độ nhạy 96%, độ đặc
hiệu 68%). Kết luận: Sức căng toàn bộ cơ tim bằng
phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim 4 chiều
giảm thấp ở bệnh nhân hẹp vành nặng hay hẹp nhiều
nhánh và với điểm cắt tốt nhất là -16% giúp đánh giá
mức độ hẹp vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.
Từ khóa:
Siêu âm đánh dấu mô, 4 chiều, hội
chứng vành cấp
SUMMARY
FOUR-DIMENSIONAL SPECKLE TRACKING
ECHOCARDIOGRAPHY IN PATIENTS WITH
ACUTE CORONARY SYNDROME
*Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
**Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Văn Sỹ
Email: hoangvansy@gmail.com
Ngày nhận bài: 5.2.2020
Ngày phản biện khoa học: 20.3.2020
Ngày duyệt bài: 26.3.2020
Introduction: Four-dimensional speckle tracking
echocardiography is an advanced method that allows
assessment of the myocardial strain in which the post-
processing research allows tracking inherent features
from frame to frame in three dimensions over time.
Since two-dimensional speckle tracking
echocardiography has been proved useful in assessing
severity of coronary stenosis in patients with acute
coronary syndrome, this role of four-dimensional (4D)
technique has been of significant interest.
Objectives: We aimed to identify the value of 4D-
strain in assessing stenosis severity in acute coronary
syndrome. Methods: This cross-sectional,
observational study included 45 patients diagnosed
with acute coronary syndrome in Cardiology Center,
Cho Ray hospital in whom two- (2D) and four-
dimensional speckle tracking echocardiographies were
performed in order to assess 2D- and 4D-strains from
December 2019 to January 2020. Having undergone
coronary angiography, patients were divided into
groups based on coronary stenosis severity (severe,
not severe) or number of vessels involved
(multivessel, single vessel). Results: There were 17
patients (38%) with severe coronary stenosis, 23
patients (51%) with multivessel involvement. Mean 4D
Global longitudinal strain (4D-GLS) (%) in acute
coronary syndrome was -13.5 ± 4.3 and significantly
reduced in patients with severe stenosis or multivessel
involvement. In predicting severity of stenosis or
number of vessels involved, 4D-GLS had areas under
the curve (AUC) of 0,85 (CI 95%: 0.71 – 0.94), 0.89
(CI 95%: 0.77 – 0.97), respectively when those of 2D-
GS were 0.8 (CI 95%: 0.66 – 0.91), 0.81 (CI 95%:
0.67 – 0.91). The best cut-off for 4D-GLS was 16% for
predicting stenosis severity (sensitivity of 100%,
specificity of 56%) and number of vessels involved
(sensitivity of 96%, specificity of 68%). Conclusions:
4D-strain was significantly reduced in patients with
severe coronary stenosis or multivessel involvement.
4D-GLS with the best cut-off being -16% could help
identify patients with severe stenosis.
Keywords:
speckle tracking echocardiography,
four dimensional, acute coronary syndrome
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng vành cấp bao gồm nhồi máu cơ
tim cấp và đau thắt ngực không ổn định là
nguyên nhân gây tử vong và bệnh tật hàng đầu
trong bệnh lý tim mạch [1]. Đối với hội chứng
vành cấp có ST chênh lên mặc dù có chỉ định tái
tưới máu rõ ràng, trên lâm sàng vẫn còn có một
số bệnh nhân bỏ qua thời gian vàng trong chỉ
định can thiệp mạch vành. Đối với bệnh nhân hội
chứng vành cấp không ST chênh lên việc chỉ
định can thiệp hay điều trị nội khoa phụ thuộc
vào việc đánh giá mức độ hẹp vành thông qua
lâm sàng hay các thang điểm giúp phân tầng
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020
83
nguy cơ như TIMI hay GRACE. Nhóm bệnh nhân
này nếu không được đánh giá nguy cơ sớm để
can thiệp sẽ chịu nguy cơ tổn thương thiếu máu
tiếp diễn dẫn đến tăng tử vong nội viện, đặc biệt
là ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST
chênh lên khi điện tâm đồ (ECG) thay đổi không
đặc hiệu hay men tim thay đổi muộn và các
thang điểm giúp phân tầng nguy cơ lại mất
nhiều thời gian để đánh giá.
Sức căng toàn bộ bằng siêu âm đánh dấu mô
cơ tim 2 chiều (2D) qua các nghiên cứu trong và
ngoài nước đã được chứng minh là có giá trị
trong việc dự báo tổn thương mạch vành động
mạch vành. Hiện nay, kỹ thuật đánh giá sức
căng cơ tim qua siêu âm đánh dấu mô 4 chiều
(4D) là phương pháp tân tiến khắc phục được
các nhược điểm về mặt hình ảnh của siêu âm
đánh dấu mô 2D như hình bị biến dạng rút ngắn
lại (foreshortening views), chuyển động ngoài
mặt phẳng (out-of-plane motion). Do đây là
phương pháp mới, nghiên cứu đánh giá khả
năng dự đoán mức độ hẹp vành ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp của các thông số sức căng qua
siêu âm đánh dấu mô 4D còn rất hạn chế. Tại
Việt Nam, đây là công trình nghiên cứu đầu tiên
tiếp cận vấn đề này.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục
tiêu chính là xác định giá trị của các thông số
sức căng cơ tim 4 chiều trong dự đoán mức độ
hẹp vành (nặng, nhẹ hay tổn thương nhiều, ít
nhánh) và so sánh với sức căng toàn bộ 2 chiều.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
▪
Tiêu chuẩn chọn vào:
Bệnh nhân ≥ 18
tuổi nhập viện với lần đầu chẩn đoán Nhồi máu
cơ tim cấp hoặc đau thắt ngực không ổn định có
chỉ định chụp và/hoặc can thiệp đặt stent động
mạch vành qua da chương trình.
▪
Tiêu chuẩn loại trừ:
điện tâm đồ không
phải là nhịp xoang, tiền sử đã được chẩn đoán
hội chứng vành cấp và/hoặc chụp mạch vành có
tổn thương tắc mạn tính động mạch vành
và/hoặc đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành,
tràn dịch màng ngoài tim lượng trung bình trở
lên, bệnh lý van tim từ trung bình đến nặng,
bệnh tim bẩm sinh đi kèm, bệnh lý nội khoa
nặng kèm theo (suy tạng, ung thư, rối loạn tri
giác…), choáng, bệnh nhân không hợp tác khi
siêu âm, hình ảnh siêu âm mờ hay chất lượng
kém không thể phân tích, bệnh từ chối tham gia
nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu. Đây là nghiên
cứu cắt ngang mô tả được thực hiện tại khoa Nội
Tim Mạch và Tim Mạch Can Thiệp, lầu 7B3, bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2019 đến tháng
01/2020 với phương thức lấy mẫu thuận tiện.
Quy trình thực hiện. Bệnh nhân đau ngực
nhập viện qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và
thực hiện cận lâm sàng (điện tâm đồ, men tim)
được chẩn đoán xác định có Nhồi máu cơ tim
cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ IV về nhồi
máu cơ tim [3] hay đau thắt ngực không ổn định
theo khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu năm 2015
[4] và có chỉ định chụp và/hoặc can thiệp mạch
vành qua da. Bệnh nhân sẽ được siêu âm tim
đánh dấu mô 4D trong vòng 24h trước khi chụp
mạch vành. Thời gian trung bình từ lúc nhập
viện cho đến lúc siêu âm là 2,27 ± 1,7 ngày.
Quy trình siêu âm tim 4D. Siêu âm tim
được thực hiện tại khoa Nội Tim Mạch, bệnh viện
Chợ Rẫy bởi bác sĩ có chứng chỉ siêu âm tim 4D
trên máy Vivid E95 (GE Healthcare, Hoa Kỳ) với
đầu dò 4Vc-D có trang bị phần mềm đánh giá
chức năng tim bằng phương pháp đánh dấu mô
cơ tim 4D trong vòng 24 tiếng trước can thiệp
động mạch vành. Chúng tôi thực hiện siêu âm
đánh dấu mô 4 chiều qua công cụ 4D AutoLVQ
được tích hợp sẵn trên máy. Cho bệnh nhân nằm
tư thế nghiêng trái, tay trái để trên đầu kèm mắc
điện cực điện tâm đồ. Đặt đầu dò hiển thị mặt
cắt 4 buồng tại mỏm sao cho thấy rõ lớp nội mạc
và ngoại mạc cơ tim. Chọn chế độ 4D thể tích
lớn, tốc độ khung hình tối thiểu là 30 fps, số chu
kì với phương thức thu hình đa nhát (multi-beat
acquisition modality) là 4, bệnh nhân được
hướng dẫn nín thở khi thu hình. Hình ảnh được
lưu cuối cùng đảm bảo hiển thị đủ toàn bộ bề
dày thành trong các phân vùng thất trái và
không có xảo ảnh (stitching artifacts). Chọn công
cụ 4D AutoLVQ. Máy sẽ tự thực hiện viền nội
mạc và ngoại mạc. Máy tự động phân tích và
cho ra các chỉ số sức căng kèm với hình ảnh
bull’s eye 4 chiều. Các thông số ghi nhận được là
phân suất tống máu thất trái theo phương pháp
thể tích 4 chiều (4D-EF), sức căng dọc toàn bộ 4
chiều (4D-GLS, 4D-global longitudinal strain),
sức căng chu vi 4 chiều (4D-CS, 4D-
circumferential strain), sức căng diện tích 4 chiều
(4D-AS, 4D-area strain), sức căng bán kính 4
chiều (4D-RS, 4D-radial strain), sức căng xoắn 4
chiều (4D-Twist, 4D-Twist strain), sức căng xoay
4 chiều (4D-Torsion, 4D-Torsion strain). Ngoài ra
chúng tôi cũng thực hiện đo thông số sức căng
toàn bộ 2 chiều (2D-GS) và phân suất tống máu
thất trái theo phương pháp Simpson biplane (2D-
EF) bằng phần mềm AFI theo quy trình của Hội
Siêu Âm Hoa Kỳ [5]. Giá trị tham chiếu trên
người bình thường trình bày trong Bảng 1.
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020
84
Bảng 4. Giá trị tham chiếu thông số sức căng
ở người bình thường [6]
Thông số
Trung vị
Khoảng tứ phân vị
2D-GS
-21
-20 đến -23
4D-GLS
-19
-17 đến -21
4D-CS
-18
-17 đến -20
4D-RS
52
47 đến 59
4D-AS
-33
-31 đến -36
Hình 5.
Phân tích trên một bệnh nhân nữ, 57
tuổi, chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định. A:
Vùng khảo sát (Region-of-interest) khi phân tích
sức căng 4D gồm toàn bộ bề dày thành trong 3
chiều được hiển thị trong 3 đỉnh và 3 mặt cắt
trục ngắn của thất trái. B: Hình bull’s eye cho
thấy sức căng dọc toàn bộ 4D giảm -7 (trên) và
sức căng toàn bộ 2D giảm -6,4 (dưới). C: Chụp
mạch vành cho thấy bệnh 3 nhánh mạch vành.
Chụp mạch vành. Bệnh nhân được chụp
mạch vành bởi một bác sĩ can thiệp kinh nghiệm.
Các thông số ghi nhận là vị trí và mức độ hẹp
mạch vành do xơ vữa. Bệnh nhân sẽ được phân
tích dựa trên phân nhóm tùy vào mức độ tổn
thương mạch vành.
▪ Hẹp nặng là hẹp ≥ 50% đường kính thân
chung động mạch vành trái (LMCA) và/hoặc ≥
70% đường kính 3 nhánh mạch vành. Hẹp nhẹ
là khi không đủ tiêu chuẩn của hẹp nặng.
▪ Hẹp nhiều nhánh là hẹp ≥ 30% LMCA hoặc
hẹp ≥ 50% đường kính ít nhất 2 nhánh mạch
vành chính. Hẹp ít nhánh là khi không đủ tiêu
chuẩn của hẹp nhiều nhánh.
Phương pháp xử lý số liệu. Thống kê phân
tích, xử lý số liệu và trình bày biểu đồ bằng phần
mềm Rstudio 1.2. Biến số liên tục được trình bày
dưới dạng trung bình nếu phân phối chuẩn,
trung vị nếu không có phân phối chuẩn. Biến số
định danh trình bày dưới dạng phần trăm. Các
kiểm định thống kê sử dụng gồm có: T-test,
Mann-Whitney, Kruskall-Wallis, Chi bình phương,
Fisher’s Exact Test, phân tích đường cong ROC.
Điểm cắt tốt nhất dựa trên đường cong ROC có
hệ số J của Youden lớn nhất. Mô hình hồi quy
logistic chính xác theo phương pháp Firth để tính
odd ratios (OR). Khác biệt có ý nghĩa thống kê
khi p < 0,05.
Đạo đức nghiên cứu. Nghiên cứu không vi
phạm đạo đức y học. Nghiên cứu thực hiện
không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của
bệnh nhân.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thu nhận 45 bệnh nhân tham gia
với hình ảnh siêu âm thích hợp để phân tích.
Trong đó, 9 bệnh nhân (20%) là nhồi máu cơ
tim cấp có ST chênh lên (STEMI), 17 (38%) là
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (Non-
STEMI) và 19 (42%) là đau thắt ngực không ổn
định (UA). Đặc điểm bệnh nhân được trình bày
qua Bảng 2.
Bảng 5. Đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp
Đặc điểm
Chung
N = 45
STEMI
n = 9
Non-STEMI
n = 17
UA
n = 19
Tuổi
65,3 ± 11,5
61,22 ± 14,2
66,2 ± 12,6
66,4 ± 9,1
Giới Nam (n,%)
26 (57,8%)
7 (77,8%)
11 (64,7%)
8 (42,1%)
Đái tháo đường (n,%)
10 (22,2%)
3 (33,3%)
3 (17,6%)
4 (21,1%)
Tăng huyết áp (n,%)
29 (64,4%)
4 (44,4%)
11 (64,7%)
14 (73,7%)
Hút thuốc lá (n,%)
26 (57,8%)
6 (66,7%)
12 (70,6%)
8 (42,1%)
Cân nặng (kg)
56,6 ± 9,9
56,8 ± 8,7
57,6 ± 7,4
55,7 ± 12,4
Chiều cao (m)
1,6 ± 0,07
1,6 ± 0,07
1,6 ± 0,05
1,6 ± 0,09
BMI (kg/m2)
21,7 ± 2,8
21,6 ± 2
22,3 ± 2,4
21,3 ± 3,5
HATTh (mmHg)
118 (100 – 130)
117 (102 – 137)
110 (98 – 130)
126 (106 – 130)
HATTr (mmHg)
68 (60 – 80)
69 (60,5 – 79,5)
66 (60 – 80)
69 (60 – 80)
Tần số tim (lần/phút)
74 (64,5 – 89,5)
81 (69,5 – 108)
65 (56 – 79)
76,5 (66,3 – 85)
Troponin I (ng/mL)
1,76 (0,02 – 17,8)
88,9 (7,5– 168,7)
15,3 (7,9 – 27,8)
0,02 (0,006– 0,1)
Cholesterol(mg/dL)
151 (125 – 190)
190 (122 – 233)
150 (144 – 180)
139 (111 – 185)
LDL-C (mg/dL)
109 (79 – 136)
121 (73 – 162)
110 (97 – 123)
81 (62 – 135)
HDL-C (mg/dL)
36,9 ± 8,7
32,4 ± 10,7
37,2 ± 7,7
39 ± 8,2
Triglyceride(mg/dL)
135 (96 – 169)
163 (94 – 332)
127 (100 – 156)
121 (82 – 164)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020
85
STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction, Non-STEMI: Non-ST-segment elevation
myocardial infarction, UA: unstable angina, BMI: Body Mass Index, chỉ số khối cơ thể. HATTh: Huyết
áp tâm thu. HTTTr: huyết áp tâm trương. LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol, HDL-C: High
density lipoprotein cholesterol
Bảng 6. Đặc điểm siêu âm tim
Chung
N = 45
Mức độ hẹp
Số mạch vành hẹp
Hẹp nặng
n = 17
Hẹp nhẹ
n = 28
p
Nhiều nhánh
n = 23
Ít nhánh
n = 22
p
57 (48 –
65)
51
(39,5-58,5)
59 (51 –
66,8)
0,008
51 (41 – 59)
61,5 (56 –
66,3)
0,006
-13,5 ± 4,3
-10,4 ± 2,9
-15,4 ±
3,9
<0,001
-10,7 ± 3,6
-16,4 ± 8,2
<
0,001
-15,4 ± 4,9
-12,8 ± 5,1
-16,9 ±
4,2
0,005
-13,3 ± 5,6
-17,6 ± 2,9
0,003
-27 (-30,5 –
-18,5)
-18 (-25,5
– -14,5)
-24 (-29 –
-19,2)
<0,001
-19 (-27-13)
-29,5 (-32
– -26)
<
0,001
39,5 ± 14,6
29,8 ± 11
45,4 ±
13,5
<0,001
31,6 ± 14,3
47,8 ± 9,7
<
0,001
5,6 (3,4 –
11,7)
5,8 (3,6 –
12,2)
13,4 (7,4 –
17,8)
0,004
4,5 (1,9 –
9,8)
6,6 (4,8 –
14,1)
0,028
1,5 (1 –
2,1)
1,8 (1,1 –
2.1)
2,3 (1,7–4)
0,017
1,2 (0,9 –
1,8)
1,7 (1,3 –
2,6)
0,084
53 (46 –
61)
50 (34,5 –
54)
58,5 (49,5
– 62)
0,006
48 (37 – 53)
59,5 (54,3
– 62)
<
0,001
-14,5 ± 4,3
-11,7±3,4
-16,1± 4,1
0,001
-12,2 ± 3,9
-16,8 ± 3,5
<0,001
Sơ đồ 2. 4D-GLS giữa nhóm hẹp nặng và
hẹp nhẹ
Sơ đồ 3. 4D-GLS giữa nhóm hẹp nhiều
nhánh và hẹp ít nhánh
Phân suất tống máu thất trái bằng phương pháp 2D hay 4D thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm
hẹp nặng so với hẹp nhẹ và ở nhóm hẹp nhiều nhánh so với nhóm hẹp ít nhánh. Các chỉ số sức căng
2D và 4D đều giảm thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm hẹp nặng và ở nhóm hẹp nhiều nhánh so
với nhóm tương ứng còn lại, trừ chỉ số sức căng xoay ở nhóm hẹp nhiều nhánh thấp hơn không có ý
nghĩa thống kê so với nhóm hẹp ít nhánh.
Bảng 7. Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thông số sức căng trong dự đoán
mức độ hẹp vành
Thông số
Dự đoán hẹp nặng
Dự đoán hẹp nhiều nhánh
AUC
Khoảng tin cậy (KTC) 95%
AUC
Khoảng tin cậy (KTC) 95%
4D-GLS
0,85
0,71 – 0,94
0,89
0,77 – 0,97
4D-CS
0,75
0,6 – 0,86
0,75
0,60 – 0,87
4D-AS
0,84
0,7 – 0,93
0,85
0,71 – 0,94
4D-RS
0,81
0,7 – 0,91
0,83
0,70 – 0,93
4D-twist
0,76
0,6 – 0,87
0,69
0,54 – 0,82
4D-torsion
0,71
0,56 – 0,84
0,65
0,50 – 0,79
2D-GS
0,80
0,66 – 0,91
0,81
0,67 – 0,91
Trong các thông số siêu âm tim, sức căng dọc toàn bộ 4D có khả năng dự đoán hẹp nặng hay hẹp
nhiều nhánh tốt nhất với AUC lần lượt là 0,85 và 0,89, cao hơn so với sức căng toàn bộ 2D là 0,8 và
0,81. Sức căng xoay có khả năng dự đoán mức độ hẹp thấp nhất trong các thông số.
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020
86
Bảng 8. Điểm cắt 4D-GLS trong dự đoán mức độ hẹp vành
Điểm cắt
4D-GLS
Dự đoán hẹp nặng
Dự đoán hẹp nhiều nhánh
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Youden’s J
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Youden’s J
-16
100%
57%
0,57
96%
68%
0,63
Dựa vào đường cong ROC, điểm cắt 4D-GLS tốt nhất trong dự đoán bệnh nhân hẹp nặng hay hẹp
nhiều nhánh đều là -16 với độ nhạy, độ đặc hiệu trong dự đoán hẹp nặng là 100%, 57% và trong dự
đoán hẹp nhiều nhánh là 96%, 68%.
Bảng 9. Mô hình hồi quy logistic chính xác theo Firth trong dự đoán mức độ hẹp vành
Mô hình
Dự đoán hẹp nặng
Dự đoán hẹp nhiều nhánh
OR
KTC 95%
p
OR
KTC 95%
p
Chưa hiệu chỉnh: 4D-GLS > -16
4D-GLS ≤ - 16
46
1
5 – 6096
<0,001
31
1
6 – 318
<0,001
Hiệu chỉnh với 4D-EF
4D-GLS > -16
4D-GLS ≤ - 16
32
1
3 - 4431
0,001
21
1
3,5–241,6
<
0,001
Bệnh nhân với 4D-GLS > -16 có odds hẹp vành nặng gấp 46 lần, và có odds hẹp nhiều nhánh
mạch vành gấp 31 lần so với bệnh nhân với 4D-GLS ≤ -16. Sau khi hiệu chỉnh với phân suất tống
máu 4D, các tỉ số odds vẫn có ý nghĩa thống kê cho thấy 4D-GLS là yếu tố độc lập với 4D-EF trong
dự đoán mức độ hẹp mạch vành.
IV. BÀN LUẬN
Việc đánh giá và phân tích sức căng bắt
nguồn từ siêu âm Doppler mô (TDI) cho đến
siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2 chiều (2D-STE)
và hiện nay là siêu âm đánh dấu mô cơ tim 4
chiều (4D-STE). Ứng dụng 2D-STE trong dự
đoán mức độ hẹp vành ở bệnh nhân hội chứng
vành cấp đã được công bố qua các công trình
trong và ngoài nước. Nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Thị Thu Hoài cho thấy bệnh nhân hội
chứng vành cấp không ST chênh lên với 2D-GS
≥ -15,9 có nguy cơ tắc động mạch vành gấp
3,07 lần so với nhóm có 2D-GS < -15,9 [2]. Diện
tích dưới đường cong (AUC) của 2D-GS là 0,79
cao hơn so với chỉ số vận động thành là 0,7
trong dự đoán tắc vành cấp. Nghiên cứu của
chúng tôi cũng đã xác định giá trị của 2D-GS với
AUC là 0,8 trong dự đoán hẹp mạch vành nặng
và 0,81 trong dự đoán hẹp nhiều nhánh mạch
vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Việc sử
dụng 2D-STE là hữu ích trên lâm sàng tuy nhiên
vẫn có những nhược điểm như đánh dấu thiếu
những vùng cơ tim chuyển động ngoài mặt
phẳng, phân tích dựa trên giả định của các vùng
ngoài mặt phẳng, chuyển động tịnh tiến,… 4D-
STE có thể khắc phục được những nhược điểm
này và giá trị của phương pháp mới này chỉ bắt
đầu được nghiên cứu trong vài năm gần đây.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các chỉ số
sức căng 4D giảm thấp ở bệnh nhân hội chứng
vành cấp và thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở
những bệnh nhân hẹp mạch vành nặng hoặc hẹp
nhiều nhánh so với nhóm còn lại tương ứng. Từ
đó chúng tôi tiến hành đánh giá khả năng của
các chỉ số sức căng trong dự đoán mức độ hẹp
vành thông qua phân tích đường cong ROC.
Trong các thông số sức căng 4 chiều, 4D-GLS có
giá trị cao nhất trong dự đoán bệnh nhân hẹp
vành nặng hay hẹp nhiều nhánh với AUC lần lượt
là 0,85 và 0,89; trong khi 4D-torsion có giá trị
thấp nhất. Kết quả này tương đồng với nghiên
cứu của tác giả Biswas phân tích trên 60 bệnh
nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên.
Trong đó, 4D-GLS có AUC là 0,84 cao hơn 4D-CS
là 0,689, 4D-AS là 0,774 và 4D-RS là 0,222 trong
dự đoán hẹp mạch vành nặng [7]. Qua đó chúng
tôi nhận thấy 4D-GLS là thông số cần được tập
trung phân tích sâu hơn nhằm tìm ra một chỉ số
nhạy và đặc hiệu có thể giúp ứng dụng trên lâm
sàng. Qua phân tích đường cong ROC, điểm cắt
tối ưu nhất của 4D-GLS là -16 trong dự đoán hẹp
vành nặng lẫn hẹp nhiều nhánh ở bệnh nhân hội
chứng vành cấp với độ nhạy lần lượt là 100%,
96% và độ đặc hiệu là 57%, 68%. Điểm cắt này
có độ nhạy cao do đó có giá trị trong việc sàng
lọc bệnh nhân. Điểm cắt 4D-GLS được đề nghị
trong nghiên cứu của Biswas là -13,5% với độ
nhạy là 88,9% và độ đặc hiệu là 70,8% [7]. Tuy
nhiên, nghiên cứu của chúng tôi và của Biswas
còn hạn chế về cỡ mẫu và có sự khác biệt về
dân số nghiên cứu. Việc có thể tìm ra một điểm
cắt thống nhất để ứng dụng trên lâm sàng có lẽ
cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn.
Chúng tôi cũng đánh giá tính độc lập của 4D-GLS
trong dự đoán hẹp vành thông qua phân tích mô
hình hồi quy logistic chính xác theo phương pháp
Firth. Qua đó, bệnh nhân có 4D-GLS > -16 có
odds hẹp vành nặng gấp 46 lần và odds hẹp
nhiều nhánh gấp 31 lần so với bệnh nhân có 4D-
GLS ≤ -16. Giá trị dự đoán này là độc lập với
phân suất tống máu thất trái đo theo phương
pháp thể tích 4 chiều sau hiệu chỉnh cho 4D-EF.