1
SINH LÝ BỆNH GAN MẬT
(2 tiết)
Mục tiêu
1. Trình bày được nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan.
2. Trình bày được các rối loạn chức năng khi suy gan.
3. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của hôn mê gan.
4. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của xơ gan.
Nội dung
Gan là tạng đặc lớn nhất trong cơ thể. Về cấu trúc, gan chỉ gồm 2 loại tế bào:
tế bào nhu mô gan và tế bào Kupffer (thuộc hệ liên võng nội mạc); có 2 hệ thống
mạch xen kẽ: mạch máu và các ống mật. Gan đảm nhiệm nhiều chức năng quan
trọng và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ
thể, nên dễ bị các tác nhân gây bệnh tấn công. Các chức năng của gan có mối liên
quan với nhau rất chặt chẽ, rối loạn chức năng này kéo theo các rối loạn chức
năng khác và làm cho hình ảnh bệnh lý trở nên phức tạp. Một đặc điểm nữa không
kém phần quan trọng là các tế bào gan có khả năng hoạt động bù và tái sinh rất
mạnh mẽ, do vậy khi cắt bỏ 70% hay 80% gan, vẫn chưa thấy biểu hiện suy gan.
Cũng do vậy, chẩn đoán sớm bệnh gan không dễ, mặc dù hiện nay có nhiều kỹ
thuật và phương tiện xét nghiệm hiện đại.
1. NGUYÊN NHÂN GÂY RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
1.1. Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan
1.1.1. Nguyên nhân bên ngoài
1.1.1.1. Nhiễm virus
Virus viêm gan (hepatitis virus) gồm các loại HAV, HBV, HCV, HDV,
HEV, HGV. Ở Việt Nam, HBV và HCV là virus gây viêm gan phổ biến nhất.
HAV, HBV, HCV, HEV có thể gây viêm gan cấp tính. HBV và HCV có thể tiến
triển mạn tính, liên quan chặt chẽ tới xơ gan, ung thư gan. HDV luôn đi cùng
HBV. Các loại virus khác như EBV (Epstein Barr Virus), Cytomegalo virus,
Herpes virus cũng có thể gây tổn thương gan.
1.1.1.2. Nhiễm vi khuẩn
Vi khuẩn có thể gây viêm gan mạn tính và xơ gan là E.coli, lao, giang mai…
1.1.1.3. Nhiễm ký sinh trùng
Sốt rét (gây tan huyết, do vậy sắt dễ tích đọng trong gan), sán lá gan và giun
(tạo kén, gây tắc hẹp tĩnh mạch trên gan làm mô xơ phát triển trong gan).
2
1.1.1.4. Nhiễm độc
- Nhiễm độc cấp tính: nhiễm độc chì, đồng, phospho, thuốc... Nếu nặng có thể gây
hoại tử nhu mô gan và tử vong.
- Nhiễm độc mạn tính như nhiễm độc rượu. Nhiễm độc rượu làm tổn thương các
tiểu bào quan dạng ống, ty lạp thể, màng bào tương dễ đưa đến suy gan. Ngộ độc
mạn làm thay đổi các protein của gan, hoặc chất độc đóng vai trò một hapten kết
hợp với protein của gan tạo thành tự kháng nguyên, gây nên viêm gan tự miễn.
Bệnh gặp nhiều ở người mang HLA-B8 hoặc HLA-
DR!!
, trong huyết thanh của
họ có các tự kháng thể kháng nhân, kháng cơ trơn, kháng ty lạp thể. Các lympho
bào của bệnh nhân viêm gan do rượu có thể gây độc trực tiếp cho tế bào nhu mô
gan. Các acetaldehyd, chất chuyển hoá của rượu không những là chất độc với các
enzym của gan mà còn có vai trò kích thích sinh kháng thể chống kháng nguyên
của màng tế bào gan.
1.1.2. Nguyên nhân bên trong
1.1.2.1. Ứ mật
- Ứ mật tiên phát: thường phối hợp với các bệnh tự miễn khác (có kháng thể tự
miễn trong máu). Cơ chế miễn dịch làm biểu mô đường mật nhỏ bị tổn thương,
xơ hoá phát triển ở khoảng cửa lan vào tiểu thuỳ gan và một số tế bào gan bị hoại
tử gây ứ mật trong tế bào gan. Hiện tượng xơ hoá phát triển tăng dần ở khoảng
cửa và rìa khoảng cửa, cuối cùng dẫn đến xơ gan.
- Ứ mật thứ phát: thường do sỏi mật và viêm xơ mạn tính đường mật, làm đường
mật giãn rộng, kết hợp với nhiễm khuẩn ở đó. Lâu ngày ứ mật cả bên trong tế bào
gan sẽ gây hoại tử và thay vào đó là sự xơ hoá (xơ gan).
1.1.2.2. Ứ trệ tuần hoàn
- Tắc tĩnh mạch trên gan do sự chèn ép của khối u, áp xe gan do amip, ổ tụ máu,
các kén giun hoặc sán. Các tế bào gan chủ yếu ở trung tâm tiểu thuỳ bị hoại tử do
thiếu oxy vì xoang gan giãn, lụt máu, cuối cùng là xơ hoá.
- Tắc tĩnh mạch gan do hậu quả của điều trị các thuốc chống ung thư, thuốc giảm
miễn dịch hoặc sau tia xạ. Các tổn thương nhu mô gan và tiến triển thành xơ gan.
- Viêm ngoại tâm mạc co thắt dày dính, suy tim phải (như bệnh phổi mạn tính:
hen, xơ phổi, giãn phế quản…) sẽ gây nên thiếu oxy gan do ứ máu kéo dài ở gan
và dẫn đến xơ gan. Trong thực nghiệm, đã gây ứ máu hoặc gây sung huyết gan
bằng cách làm hẹp tĩnh mạch chủ dưới, sau đó gan to ra, xuất huyết dưới vỏ gan
và tổn thương các tế bào gan ở trung tâm tiểu thuỳ gan, tiến tới phát triển mô xơ.
1.1.2.3. Rối loạn chuyển hoá
Rối loạn chức năng chuyển hoá của gan có thể do thiếu hoặc thừa enzym,
hoặc các chất chuyển hoá.
3
- Bệnh Vol Gierke: do thiếu bẩm sinh glycogen-6-phosphatase nên glycogen bị
tích lại làm trương to tế bào gan, tiến tới suy gan và tử vong.
- Nhiễm mỡ gan (xem bài Rối loạn chuyển hoá lipid).
- Xơ gan do nhiễm sắt: bệnh do di truyền gen lặn ở nhiễm sắc thể thường, gây rối
loạn chuyển hoá sắt, các sản phẩm như hemosiderin và hemofuschin tích đọng lại
nhiều trong cơ thể và trong gan, gây ra hiện tượng xơ hoá và cuối cùng là xơ gan.
- Bệnh Wilson do rối loạn chuyển hoá đồng, bệnh di truyền gen lặn ở nhiễm sắc
thể thường, làm giảm khả năng bài tiết đồng vào đường mật hoặc do cấu tạo bất
thường của chất chuyển đồng ra khỏi màng tế bào. Hậu quả là giảm tổng hợp
xeruloplasmin. Vì vậy, đồng không kết hợp được với xeruloplasmin để bài tiết
vào huyết tương. Đồng sẽ lắng đọng ở gan và các nhân xám (gây xơ gan và các
triệu chứng thần kinh).
1.2. Đường xâm nhập
1.2.1. Đường tĩnh mạch cửa
Đây là con đường quan trọng nhất. Các yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hoá (vi
khuẩn, chất độc từ thức ăn) theo tĩnh mạch cửa tới gan. Ví dụ: viêm gan do E.coli,
thoái hoá mỡ gan do ngộ độc phospho, rượu…
1.2.2. Đường ống dẫn mật
Viêm hệ thống dẫn mật do vi khuẩn có thể dẫn đến rối loạn chức năng gan
và xơ gan. Ký sinh trùng như giun, sán cũng theo đường này lên gan gây tắc mật
cấp tính hoặc tạo thành kén, ổ áp xe, làm chèn ép tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch
trung tâm tiểu thuỳ gây ứ máu ở gan đưa đến thiếu oxy và xơ gan.
1.2.3. Đường tuần hoàn (Động mạch gan)
Nhiều bệnh nguyên theo đường tuần hoàn tới gan: lao, vi khuẩn gây nhiễm
trùng huyết, HBV, ngộ độc thuốc mê (clorofoc)…
1.2.4. Đường bạch huyết
Các yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hoá theo đường bạch huyết tới gan như
amip gây túi mủ ở gan.
2. CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG KHI SUY GAN
2.1. Rối loạn chức năng chuyển hoá
2.1.1. Rối loạn chuyển hoá protid
- Giảm khả năng tổng hợp protid:
+ Giảm tổng hợp albumin vì 95% albumin do gan sản xuất. Giảm albumin
làm giảm áp suất keo huyết tương dẫn đến phù.
+ Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI) nên
bệnh nhân suy gan dễ bị xuất huyết.
4
- Giảm khả năng phân huỷ protid (polypeptid, diamin) từ ống tiêu hoá vào gan.
Các chất này không bị cản lại mà vào máu gây tình trạng dị ứng với những protid
đó như nổi mẩn, ngứa; gây nên hội chứng màng não, thường thấy ở những bệnh
nhân hôn mê do suy gan.
2.1.2. Rối loạn chuyển hoá lipid
- Thiếu muối mật khiến mỡ trong thức ăn không hấp thu được gây đầy bụng, khó
tiêu ở những người có chế độ ăn nhiều dầu mỡ. Lượng mỡ hấp thu giảm (phân
còn mỡ) dẫn đến giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu như A, D, E, K gây hậu
quả như: khô mắt do thiếu vitamin A, còi xương do thiếu vitamin D, xuất huyết
do thiếu vitamin K…
- Lượng mỡ dự trữ trong cơ thể giảm nhanh do giảm hấp thu (vì thiếu muối mật)
và giảm tân tạo mỡ từ protid và glucid. Mô mỡ bị huy động (cạn).
- Giảm tổng hợp lipoprotein, thay đổi nồng độ cholesterol máu.
- Trong tắc mật thì lượng mỡ cũng như cholesterol trong máu đều tăng. Cơ chế là
do một phần cholesterol bình thường được đào thải ra ruột qua mật, nay bị giữ lại;
một phần nữa là do ứ muối mật trong máu làm cho mỡ dễ tan hơn. Hiện nay, cơ
chế ức chế phản hồi trong tuần hoàn gan ruột của mật được nói tới nhiều. Bình
thường acid mật được tổng hợp từ cholesterol nên khi mật tắc (bị ứ lại) và ức chế
phản hồi quá trình tổng hợp đó, làm cho cholesterol trong máu tăng.
2.1.3. Rối loạn chuyển hoá glucid
Khi chức năng gan suy giảm dẫn đến:
- Giảm khả năng chuyển hoá các dạng glucid mới hấp thu từ ống tiêu hoá và glucid
thừa thành glycogen dự trữ. Từ đó giảm khả năng dự trữ glucose, thể hiện:
+ Trong và sau bữa ăn, glucose ở máu chậm được gan thu nhận khiến nồng
độ chất này tăng cao trong máu.
+ Xa bữa ăn, gan kém khả năng duy trì nồng độ glucose ở máu nên nồng
độ này dễ giảm.
- Tăng các sản phẩm chuyển hoá trung gian của glucid như lactat, pyruvat: vì gan
thiểu năng nên không sử dụng được vitamin B1 để hình thành coenzym phospho
hoá đưa những sản phẩm trên vào vòng Krebs, làm các sản phẩm này tăng trong
máu, gây phù nề, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, thiếu năng lượng, nhiễm
toan.
2.1.4. Rối loạn chuyển hoá muối nước
Biểu hiện rối loạn chuyển hoá muối nước trong suy gan là phù. Phù do giảm
áp lực keo trong lòng mạch, tăng áp lực thuỷ tĩnh (trong trường hợp có tăng áp
lực tĩnh mạch cửa) nước bị đẩy ra ngoài lòng mạch và do giảm khả năng phân huỷ
5
một số hormon như ADH có tác dụng giữ nước, aldosterol giữ muối và kéo theo
giữ nước.
2.2. Rối loạn chức năng chống độc
Rối loạn chức năng chống độc của gan thể hiện:
- Giảm khả năng chuyển hoá chất độc thành chất không độc hoặc chất kém độc
bằng các phản ứng hoá học: oxy hoá như đối với phenylbutazon, hexobarbital;
khử oxy như đối với chloramphenicol; thuỷ phân như đối với fethidin; acetyl hoá
như đối với sulphonamid; liên hợp như đối với bilirubin tự do, acid benzoic…
Đặc biệt, chuyển amoniac (chất độc) thành urê (chất không độc) qua việc khử
nhóm amin. Các quá trình này bị suy giảm ở những người mắc bệnh gan tiến triển.
- Rối loạn nội tiết, đặc biệt là rối loạn chức năng tuyến sinh dục (hormon sinh
dục) thường gặp trong bệnh xơ gan và suy gan. Ở nữ giới có thể có kinh nguyệt
không đều (thường là vô kinh), mất ham muốn và vô sinh. Ở nam giới, nồng độ
testosterone thường giảm, tinh hoàn bị teo, mất ham muốn, bất lực và có chứng
vú to. Giảm phân huỷ aldosteron có thể góp phần vào việc giữ muối và nước của
thận, cùng với giảm kali máu do tăng đào thải kali.
- Giảm khả năng cố định chất màu: bình thường, khi tiêm chất màu Bengali vào
máu thì sau khoảng 1 giờ tất cả chất màu được gan bắt giữ (không còn lưu hành);
hoặc với chất BSP (bromosunfophtalein) sau 45 phút, chất màu còn lại trong máu
dưới 10%. Khi gan bị bệnh, khả năng cố định chất màu kém, số lượng chất màu
còn lưu hành trong máu cao hơn mức quy định.
2.3. Rối loạn chuyển hoá sắc tố mật
Vàng da (hoàng đản) là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật trong máu
cao hơn bình thường, ngấm vào da và niêm mạc. Vàng da thường nhận thấy được
khi tổng lượng bilirubin trong huyết tương lớn hơn 2 mg/dL (34
𝜇
mol/L).
Người ta thường phân loại vàng da theo cơ chế bệnh sinh, gồm 3 loại: trước
gan, tại gan và sau gan.
2.3.1. Vàng da trước gan: là vàng da do tăng huỷ hồng cầu nên sinh ra quá nhiều
bilirubin tự do.
Nguyên nhân: do tan máu quá mức, có thể do truyền nhầm nhóm máu, bất
thường cấu trúc hồng cầu, tan máu tự miễn… (xem bài Sinh lý bệnh máu, phần
Thiếu máu tan máu).
Đặc điểm của loại vàng da này là bilirubin tự do tăng cao trong máu nhưng
không có trong nước tiểu vì bilirubin tự do không tan trong nước. Gan bình thường
nên tăng cường thực hiện khả năng kết hợp (để khử độc) làm cho bilirubin kết
hợp tăng. Vì vậy, urobilinogen và stercobilinogen tăng làm phân sẫm màu.