Sổ tay y học chứng cứ - Chuyên đề : Viêm màng não mủ

Số 2 – Tháng 04/2013 Chuyên đề: “Viêm màng não mủ”

CAÙC NGUOÀN THOÂNG TIN Y HOÏC

TRÖÔÛNG BAN: TS. BS. Haø Maïnh Tuaán

Khi tìm caâu traû lôøi cho moät caâu hoûi y hoïc, coù raát nhieàu nguoàn thoâng tin ñeå ngöôøi ñoïc coù theå tieáp caän, bao goàm caùc textbook chính thoáng, baøi baùo khoa hoïc, coâng trình nghieân cöùu hoaëc höôùng daãn laâm saøng (guideline).

Lôøi noùi ñaàu

Baïn ñoïc thaân meán!

Döôùi ñaây laø hình thaùp 5S phaân chia caùc taøi lieäu y khoa theo möùc ñoä khuyeán caùo vaø chöùng cöù:

THÖÔØNG TRÖÏC: BS. CK1 Hoà Löõ Vieät BS. CK1 Leâ Nguyeãn Nhaät Trung

Systems – Computerized decision support

Guidelines

THAØNH VIEÂN: BS. Ñoaøn Thò Leâ Bình BS. Nguyeãn Haø Ñöùc BS. Buøi Thò Thanh Huyeàn ThS. BS. Traàn Thò Hoàng Taâm ThS. BS. Phaïm Ngoïc Thaïch ThS. BS. Hoaøng Minh Tuù Vaân

Vieâm maøng naõo muû laø tình traïng vieâm caáp caùc maøng nheän, maøng nuoâi, dòch trong khoang do vi truøng gaây ra, coù theå dieãn tieán raàm roä, caáp tính; neáu khoâng ñieàu trò kòp thôøi vaø ñuùng ñaén coù theå daãn tôùi töû vong hoaëc ñeå laïi di chöùng thaàn kinh naëng neà. Beänh lyù vieâm maøng naõo muû ñaõ ñöôïc moâ taû töø laâu trong y vaên. Tuy nhieân treân thöïc teá laâm saøng, coøn raát nhieàu tranh caõi quanh vaán ñeà chaån ñoaùn, ñieàu trò vaø phoøng ngöøa vieâm maøng naõo muû. Trong baûn tin Y hoïc chöùng cöù (YHCC) kyø naøy, chuùng toâi xin göûi ñeán quyù ñoàng nghieäp baøi vieát veà caùc vaán ñeà lieân quan ñeán beänh lyù vieâm maøng naõo muû, vieâm maøng naõo sô sinh seõ ñöôïc ñeà caäp trong moät chuyeân ñeà rieâng.

Summaries – Evidence-based textbooks

Dyna-Med

THÖ KYÙ: CN. Voõ Thò Thaät

Raát mong nhöõng thoâng tin döôùi ñaây seõ cung caáp cho quyù ñoàng nghieäp nhöõng thoâng tin boå ích trong coâng taùc ñieàu trò vaø phoøng ngöøa beänh lyù naøy.

Synopses – Evidence-based journal abstracts of single articles

Traân troïng kính chaøo!

ACP Journal Club

TS.BS. Haø Maïnh Tuaán.

Syntheses – Systematic reviews or meta-analyses

Cochrane Collaboration

Studies – Original journal articles, clinical research

Find them in PubMed

The Haynes 5s knowledge acquisition pyramid

COÄNG TAÙC VIEÂN: BS. CK1 Voõ Quoác Baûo PGS. TS. BS. Ñoaøn Thò Ngoïc Dieäp BS. CK2 Nguyeãn Thò Thu Haäu ThS. BS. Traàn Thò Thu Loan BS. CK2 Nguyeãn Minh Ngoïc ThS. BS. Ñaëng Vaên Quyù ThS. BS. Hoaøng Thò Dieãm Thuùy ThS. BS. Traàn Thanh Trí BS. CK2 Trònh Höõu Tuøng TS. BS. Leâ Thò Khaùnh Vaân ThS. BS. Ñoã Chaâu Vieät ThS. BS. Nguyeãn Minh Trí Vieät

PHUÏ TRAÙCH BAÛN TIN: Phuï traùch baûn tin soá 2/4/2013 ThS. BS. Hoaøng Minh Tuù Vaân

YHCC CHUYEÂN ÑEÀ VIEÂM MAØNG NAÕO MUÛ

ÔÛ treû treân 3 thaùng tuoåi, taùc nhaân gaây beänh vieâm maøng naõo muû thöôøng gaëp laø Hemophillus influenzea type B (HiB), Streptococcus pneumoniae vaø Neisseria meningitidis. Beänh nhaân nghi ngôø vieâm maøng naõo muû phaûi ñöôïc choïc doø dòch naõo tuûy ngay khi coù theå. Chaån ñoaùn döïa vaøo trieäu chöùng laâm saøng vaø keát quaû dòch naõo tuûy (DNT) vôùi ñaïm taêng, ñöôøng bình thöôøng hoaëc giaûm, coù baïch caàu trong DNT, caáy DNT. Khaùng sinh ñöôøng tónh maïch laø ñieàu trò baét buoäc treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû. Ñaây laø moät beänh lyù ñaõ ñöôïc ñeà caäp töø laâu trong y vaên, tuy nhieân treân laâm saøng, vieäc chaån ñoaùn, ñieàu trò vaø phoøng ngöøa vaãn coøn nhieàu tranh caõi.

Trong baûn tin YHCC kyø naøy, chuùng toâi ñöa ra moät soá vaán ñeà gaây tranh luaän lieân quan ñeán vieâm maøng naõo muû. Chöõ S ñaàu tieân – caùc nghieân cöùu: taäp hôïp caùc nghieân cöùu laâm saøng vôùi nhieàu daïng thieát keá khaùc nhau, cuøng traû lôøi cho 1 caâu hoûi cuï theå naøo ñoù. Caùc taïp chí ñaùng tin caäy bao goàm NEJM (New England Journal of Medicine, website http://www.nejm.org), BMJ (British Medi- cal Journal http://www.bmj.com), AAP (American Academy of Pediat- rics http://www.aap.org)... Caùc coâng cuï coù theå söû duïng laø PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), HINARY, MEDLINE hay MD Consult (http://www.mdconsult.com). Chöõ S thöù 2 – toång hôïp: ñaây laø caùc nghieân cöùu phaân tích goäp, toång hôïp töø caùc nghieân cöùu treân theá giôùi veà cuøng 1 vaán ñeà, phaân tích soá lieäu vaø ñöa ra nhöõng keát luaän coù söùc maïnh veà maët thoáng keâ. Nguoàn taøi lieäu lôùn nhaát laø Cochrane (http://www.cochrane.org).

Caâu Hoûi Y Hoïc Chöùng Cöù

Caâu 1: Corticoid coù lôïi treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû khoâng?

Chöõ S thöù 3 – toùm taét: nhöõng baøi toùm taét YHCC veà 1 ñeà taøi cuï theå, caùc nguoàn tham khaûo bao goàm Centre for Review and Dissemina- tion (http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/SearchPage.asp), ACP Jour- nal club (http://acpjc.acponline.org/Content/index.htm).

Caâu 2: Coù neân haïn cheá dòch treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû khoâng?

Chöõ S thöù 4 – toùm löôïc: caùc taøi lieäu, saùch YHCC veà 1 ñeà taøi cuï theå. Nguoàn taøi lieäu Dynamed (https://dynamed.ebscohost.com), Clini- cal evidence (http://www.clinicalevidence.com/x/index.html). Caâu 3: Coù caàn ñieàu trò döï phoøng vieâm maøng naõo muû treân beänh nhaân coù veát thöông soï naõo khoâng? Ñieàu trò döï phoøng treân beänh nhaân coù shunt naõo thaát hoaëc ñaët duïng cuï can thieäp vaøo naõo thaát?

Caâu 4: Bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát keát hôïp khaùng sinh tónh maïch ôû treû sô sinh coù hieäu quaû toát hôn chæ duøng khaùng sinh ñöôøng tónh maïch khoâng? Chöõ S thöù 5 - heä thoáng: caùc höôùng daãn laâm saøng xaây döïng treân cô sôû YHCC. Nguoàn taøi lieäu bao goàm caùc guildeline cuûa Hoa Kyø (http://www.guideline.gov), Anh (http://www.elmmb.nhs.uk)...

Caâu 5: Khaùng sinh Ceftriaxone lieàu duy nhaát vaø chia 2 lieàu/ngaøy coù taùc duïng töông ñöông hay khoâng?

Caâu 6: Thôøi gian söû duïng khaùng sinh trong vieâm maøng naõo muû?

Caâu 7: Coù neân ñieàu trò döï phoøng treân nhöõng treû soáng cuøng nhaø vôùi treû bò vieâm maøng naõo muû?

ñöôïc khuyeán caùo coù hieäu quaû hôn 1 laàn/ngaøy. – 1.61), khoâng giaûm tæ leä töû vong chung (OR 1.68, 95% CI 0.41 – 6.95) 4. Bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát coù taùc duïng toát hôn 7. Coù neân ñieàu trò döï phoøng cho treû soáng cuøng nhaø vôùi treû vieâm Baèng Chöùng Y Hoïc Chöùng Cöù cuõng nhö khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong do vieâm maøng naõo muû (OR khaùng sinh ñöôøng tónh maïch khoâng? maøng naõo muû? Maëc duø vaäy, nghieân cöùu phaân tích goäp naøy khoâng ñeà caäp ñeán thôøi gian söû duïng corticoid sau lieàu khaùng sinh ñaàu tieân laø sau bao laâu, do ñoù keát luaän ñöa ra veà thôøi gian söû duïng corticoid thieáu tính thuyeát phuïc. 1.03, 95% CI 0.14 – 7.04). 6. Thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh trong vieâm maøng naõo muû 1. Corticoid coù lôïi treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû khoâng? Treân lyù thuyeát, bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát keát hôïp Ñoái vôùi vieâm maøng naõo do naõo moâ caàu, caàn phaûi ñieàu trò döï vôùi khaùng sinh ñöôøng tónh maïch ôû treû sô sinh coù theå giuùp ñaït noàng ñoä Chöa coù nghieân cöùu RCT naøo ñöôïc thieát keá chaët cheõ ñuû ñeå ñöa phoøng cho nhöõng ngöôøi soáng chung nhaø vôùi beänh nhaân nhaèm giaûm toái Tuy nhieân, caùc nghieân cöùu ñöôïc ñöa vaøo phaân tích khoâng ñöôïc 2. Coù neân haïn cheá dòch truyeàn treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû? khaùng sinh cao trong DNT vaø do ñoù coù theå dieät vi truøng nhanh hôn. Tuy ra keát luaän veà thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh thích hôïp nhaát. ña khaû naêng laây lan (tæ leä laây lan trong nhöõng ngöôøi soáng cuøng nhaø laø thieát keá chaët cheõ, do ñoù möùc ñoä chöùng cöù vaø khuyeán caùo khoâng cao. nhieân, baèng chöùng YHCC cho thaáy vieäc bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo 4/1000 ca neáu khoâng ñieàu trò döï phoøng). Corticoid giuùp laøm giaûm tæ leä bieán chöùng veà thính löïc vaø caùc bieán chöùng thaàn kinh nhöng khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong chung treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû. naõo thaát laøm taêng tæ leä töû vong so vôùi ñieàu trò khaùng sinh ñöôøng tónh Nghieân cöùu moâ taû tieàn cöùu treân caùc treû vieâm maøng naõo muû Moät nghieân cöùu phaân tích goäp bao goàm 24 nghieân cöùu moâ taû Treân nhöõng beänh nhaân coù ñaët shunt naõo thaát (VP hay VA maïch thoâng thöôøng. tieàn cöùu coù hoaëc khoâng coù ngaãu nhieân vôùi toång coäng 6885 ngöôøi cho möùc ñoä nheï vaø trung bình taïi AÁn Ñoä cho thaáy Ceftriaxone tieâm maïch 7 shunt), tæ leä nhieãm truøng shunt dao ñoäng töø 5-15%. Daáu hieäu laâm saøng thaáy, Ciprofloxacin ( RR 0.03, 95% CI 0.00 – 0.42), Rifampicin (RR ngaøy coù taùc duïng töông ñöông 10 ngaøy. thöôøng khoâng roõ raøng, khoù chaån ñoaùn. Beänh nhaân coù theå coù daáu hieäu Nhieàu yù kieán cho raèng neân haïn cheá dòch truyeàn (2/3 nhu caàu) treân beänh nhaân vieâm maøng naõo ñeå giaûm thieåu nguy cô phuø naõo, tæ leä töû vong vaø caùc bieán chöùng thaàn kinh. Tuy nhieân keát quaû khaûo saùt cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä töû vong cuõng nhö caùc bieán chöùng thaàn kinh treân beänh nhaân khoâng haïn cheá dòch. Trong moät nghieân cöùu goàm 53 treû sô sinh vieâm maøng naõo muû 0.20, 95% CI 0.14-0.29) vaø Penicillin (0.63, 95% CI 0.51-0.79) coù hieäu taêng aùp löïc noäi soï hay trieäu chöùng khu truù ôû ñaàu xa cuûa shunt. Coù raát vaø vieâm naõo thaát, tæ leä töû vong ôû nhoùm bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo Nghieân cöùu töông töï cuõng ñöôïc tieán haønh taïi caùc nöôùc khaùc, quaû trong ñieàu trò döï phoøng vieâm maøng naõo muû do naõo moâ caàu. ít teá baøo trong DNT, do ñoù caàn keát hôïp vôùi nhuoäm gram, caáy DNT, caáy naõo thaát keát hôïp khaùng sinh ñöôøng tónh maïch cao gaáp 3 laàn nhoùm chæ cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät giöõa Ceftriaxone 4 ngaøy vaø 7 ngaøy maùu vaø hình aûnh hoïc ñeå chaån ñoaùn. duøng khaùng sinh ñöôøng tónh maïch (RR 3.43, 95% CI 1.09 – 10.74). Tuy nhieân khi theo doõi trong thôøi gian 4 tuaàn sau ñoù cho thaáy (nghieân cöùu taïi Chileâ) vaø 7 ngaøy vôùi 10 ngaøy (nghieân cöùu taïi Thuïy Só). Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà thôøi gian saïch truøng trong dòch döï phoøng baèng Rifampicin coù theå taïo ra nhöõng chuûng vi khuaån khaùng Ñieàu trò nhieãm truøng shunt ñöôïc khuyeán caùo bao goàm thaùo boû shunt, daãn löu naõo thaát, ñaët laïi shunt môùi khi ñaõ heát tình traïng nhieãm naõo tuûy giöõa 2 nhoùm. Ñaây laø nghieân cöùu RCT duy nhaát tính ñeán hieän Tuy nhieân, do caùc nghieân cöùu naøy laø nghieân cöùu moâ taû tieàn cöùu thuoác neân Ciprofloxacin vaø Penicillin ñöôïc löïa choïn nhieàu hôn. truøng vaø khaùng sinh tónh maïch. taïi veà vaán ñeà naøy. Tæ leä töû vong cao ôû nhoùm bôm khaùng sinh vaøo naõo vaø chæ tieán haønh treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû nheï vaø vöøa, neân Toång hôïp 3 nghieân cöùu RCT treân 415 beänh nhi vieâm maøng naõo muû, so saùnh giöõa nhoùm beänh nhaân khoâng haïn cheá dòch vaø nhoùm haïn cheá dòch cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà tæ leä töû vong (RR 0.82, 95% CI 0.53 – 1.27), caùc bieán chöùng thaàn kinh caáp (RR 0.67, 95% CI 0.41 – 1.08), caùc bieán chöùng thaàn kinh nheï vaø vöøa (RR 1.67, 95% CI 0.58 – 2.65). thaát gaây nhieàu quan ngaïi khi tieán haønh caùc nghieân cöùu töông töï. keát luaän khaùc nhau vaø khoâng coù tính thuyeát phuïc cao. Moät nghieân cöùu hoài cöùu treân 50 beänh nhaân nhieãm truøng shunt, trong ñoù 22 beänh nhaân ñöôïc thaùo boû shunt, daãn löu vaø ñieàu trò khaùng Hieän nay caùc khuyeán caùo veà thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh ñeàu 5. Khaùng sinh Ceftriaxone lieàu duy nhaát hay chia 2 laàn/ngaøy laø toát sinh; 17 beänh nhaân ñöôïc thaùo boû shunt, ñaët laïi shunt môùi ngay khoâng chuû yeáu döïa treân tieâu chuaån vaø kinh nghieäm laâm saøng. nhaát treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû? Phaân tích toång hôïp 24 nghieân cöùu RCT (4041 beänh nhaân vieâm maøng naõo muû vôùi caùc taùc nhaân Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae) cho thaáy corticoid laøm giaûm roõ tæ leä bieán chöùng nghieâm troïng veà thính löïc (RR 0.67, 95% CI 0.51 – 0.88), giaûm tæ leä bieán chöùng thaàn kinh (RR 0.83, 95% CI 0.69 – 1.0). Tuy nhieân corticoid khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong chung (RR 0.74, 95% CI 0.53 – 1.05). Khi phaân chia theo nhoùm taùc nhaân gaây beänh, corticoid laøm giaûm tæ leä töû vong treân beänh nhaân vieâm maøng naõo do Streptococ- cus pneumoniae (RR 0.84, 95% CI 0.72 – 0.98). Khaûo saùt caùc taùc duïng phuï gaây ra do corticoid, bao goàm xuaát huyeát tieâu hoùa, vieâm khôùp, nhieãm naám, nhieãm herpes cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa nhoùm coù vaø khoâng söû duïng corticoid. daãn löu, phoái hôïp khaùng sinh; 11 beänh nhaân chæ ñöôïc ñieàu trò khaùng Cephalosporin theá heä 3 ñaõ ñöôïc chöùng minh coù taùc duïng toát sinh khoâng thaùo shunt cho thaáy tæ leä hoài phuïc töông öùng ôû caùc nhoùm laø Ñoái vôùi beänh nhaân coù keát quaû caáy DNT (+), thôøi gian söû duïng trong ñieàu trò vieâm maøng naõo muû. Lieàu khuyeán caùo cho Ceftriaxone laø Khi phaân nhoùm beänh nhaân theo trieäu chöùng thaàn kinh, vieäc duy trì dòch truyeàn theo nhu caàu giuùp giaûm tæ leä co giaät trong 72 giôø ñaàu (RR 0.59, 95% CI 0.42 – 0.83) vaø sau 14 ngaøy (RR 0.19, 95% CI 0.04 - 0.88). Duy trì dòch truyeàn cuõng giuùp laøm giaûm tæ leä bieán chöùng co cöùng cô (RR 0.50, 95% CI 0.27 – 0.93). 95%, 65% vaø 35%. khaùng sinh treân nhöõng tröôøng hôïp vieâm maøng naõo khoâng bieán chöùng 100mg/kg/ngaøy. Do thôøi gian baùn huûy keùo daøi neân Ceftriaxone ñöôïc söû ñöôïc khuyeán caùo nhö sau: duïng lieàu duy nhaát/ngaøy trong haàu heát caùc loaïi nhieãm khuaån. Tuy nhieân Khaùng sinh söû duïng cho beänh nhaân nhieãm truøng shunt caàn nhieàu baùc só laâm saøng cho raèng ñoái vôùi ñieàu trò vieâm maøng naõo muû, neân phaûi laø loaïi coù theå phuû ñöôïc chuûng Staphylococci coagulase (-) vaø caùc S. pneumoniae: 10 – 14 ngaøy chia Ceftriaxone thaønh 2 cöõ moãi 12 giôø. 3. Coù caàn ñieàu trò döï phoøng vieâm maøng naõo muû treân beänh nhaân coù veát thöông soï naõo khoâng? Ñieàu trò döï phoøng treân beänh nhaân coù shunt naõo thaát hoaëc ñaët duïng cuï can thieäp vaøo naõo thaát? taùc nhaân nhieãm truøng cô hoäi gram (-) khaùc. Khaùng sinh ñöôïc choïn löïa Tuy nhieân corticoid laøm taêng tæ leä soát taùi phaùt treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû (RR 1.27, 95% CI 1.09 – 1.47). Haàu heát caùc nghieân cöùu naøy ñeàu ñöôïc tieán haønh taïi caùc nöôùc phaùt trieån. Khi chia nhoùm giöõa caùc nöôùc phaùt trieån vaø nöôùc ñang phaùt trieån, keát quaû phaân tích cho thaáy corticoid coù taùc duïng roõ reät taïi caùc nöôùc phaùt trieån nhöng ít hieäu quaû taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån. N. meningitidis: 5 – 7 ngaøy laø Vancomycin keát hôïp vôùi Ceftazidime, Cefepim hay Meropenem. H. influenzae type b (Hib): 7 – 10 ngaøy Thôøi gian söû duïng khaùng sinh tuøy thuoäc vaøo tình traïng cuûa beänh nhaân. Khoâng coù nghieân cöùu phaân tích goäp (systematic review) cuõng L. monocytogenes: 14 – 21 ngaøy Cho ñeán nay, chöa coù nghieân cöùu RCT naøo khaûo saùt thôøi gian söû duïng nhö nghieân cöùu RCT naøo chöùng minh cho vaán ñeà naøy. Khaùng sinh tónh S. aureus: ít nhaát 2 tuaàn khaùng sinh thích hôïp. maïch Ceftriaxone lieàu duy nhaát/ngaøy vaø chia 2 lieàu/ngaøy coù taùc duïng • Tröïc khuaån gram (-): 3 tuaàn hay toái thieåu 2 tuaàn sau khi maãu nhö nhau. caáy DNT cho keát quaû aâm tính. Hieän cuõng chöa coù nghieân cöùu RCT naøo khaûo saùt vaán ñeà söû duïng khaùng sinh tröôùc khi ñaët shunt, nhöng moät phaân tích goäp 15 Tuy nhieân trong moät soá saùch textbook, caùc taùc giaû khuyeán caùo Ñoái vôùi beänh nhaân coù keát quaû caáy DNT (-), thôøi gian söû duïng Veát thöông soï naõo laø moät trong nhöõng yeáu toá thuaän lôïi cho vieâm maøng naõo muû do taïo cöûa ngoõ tieáp xuùc giöõa maøng naõo vaø vi khuaån. Moät soá baùc só cho raèng neân ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng lieàu vieâm maøng naõo muû treân nhöõng beänh nhaân naøy ñeå ngaên ngöøa vieâm maøng naõo muû xaûy ra. Tuy nhieân, vieäc ñieàu trò naøy khoâng laøm giaûm tæ leä vieâm maøng naõo muû cuõng nhö tæ leä töû vong so vôùi caùc beänh nhaân khoâng ñöôïc ñieàu trò döï phoøng. nghieân cöùu moâ taû cho thaáy beänh nhaân coù söû duïng khaùng sinh döï ñoái vôùi ñieàu trò vieâm maøng naõo muû, neân chia Ceftriaxone thaønh 2 khaùng sinh tuøy thuoäc vaøo keát quaû caáy maùu, sinh hoùa DNT vaø laâm saøng. phoøng tröôùc ñaët shunt laøm giaûm roõ reät tình traïng nhieãm truøng shunt sau lieàu/ngaøy ñeå giaûm thieåu caùc vaán ñeà lieân quan ñeán kyõ thuaät nhö sai lieàu, Veà thôøi ñieåm cho lieàu corticoid ñaàu tieân, caùc khuyeán caùo ñeàu cho raèng phaûi cho corticoid tröôùc hoaëc cuøng luùc vôùi lieàu khaùng sinh ñaàu tieân ñeå ñaûm baûo corticoid phaùt huy taùc duïng toái ña. Tuy nhieân trong phaân tích goäp cuûa Cochcrane cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä töû vong giöõa nhoùm duøng corticoid tröôùc hay cuøng vôùi lieàu khaùng sinh ñaàu tieân vaø nhoùm söû duïng sau lieàu khaùng sinh ñaàu tieân (RR 0.98, 95% CI 0.87- 1.10; RR 0.83, 95% CI 0.55 - 1.26). Moät soá tröôøng hôïp coù theå caân nhaéc ngöng khaùng sinh sôùm neáu DNT ñoù (OR 0.52, 95% CI 0.36-0.74). Khaùng sinh ñöôïc khuyeán caùo laø queân lieàu (khi chia 2 lieàu/ngaøy, beänh nhaân vaãn coù ñöôïc 1 löôïng khaùng aâm tính trong laàn caáy ñaàu tieân vaø tieáp tuïc aâm tính 48- 72 giôø sau ñoù, Vancomycin lieàu 15mg/kg truyeàn tónh maïch 2 giôø tröôùc phaãu thuaät ñaët sinh neáu queân 1 lieàu). Ngoaøi ra, ñoái vôùi caùc vi khuaån khaùng Penicillin caáy maùu aâm tính, sinh hoùa DNT bình thöôøng, laâm saøng caûi thieän toát. Phaân tích toång hôïp 5 nghieân cöùu RCT vôùi 208 beänh nhaân cho thaáy, ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng treân caùc beänh nhaân coù veát thöông soï naõo khoâng laøm giaûm tæ leä vieâm maøng naõo muû (OR 0.69, 95% CI 0.29 shunt vaø lieàu thöù hai 12 giôø sau ñoù. nhöng khoâng khaùng Cephalosporin, söû duïng Ceftriaxone 2 laàn/ngaøy Ñoái vôùi caùc bieán chöùng giaûm thính löïc vaø bieán chöùng thaàn kinh khaùc cuõng khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa hai nhoùm.

Maëc duø vaäy, nghieân cöùu phaân tích goäp naøy khoâng ñeà caäp ñeán thôøi gian ñöôïc khuyeán caùo coù hieäu quaû hôn 1 laàn/ngaøy. 7. Coù neân ñieàu trò döï phoøng cho treû soáng cuøng nhaø vôùi treû vieâm Baèng Chöùng Y Hoïc Chöùng Cöù söû duïng corticoid sau lieàu khaùng sinh ñaàu tieân laø sau bao laâu, do ñoù keát 4. Bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát coù taùc duïng toát hôn khaùng sinh ñöôøng tónh maïch khoâng? maøng naõo muû? luaän ñöa ra veà thôøi gian söû duïng corticoid thieáu tính thuyeát phuïc. 6. Thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh trong vieâm maøng naõo muû 1. Corticoid coù lôïi treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû khoâng? Ñoái vôùi vieâm maøng naõo do naõo moâ caàu, caàn phaûi ñieàu trò döï Chöa coù nghieân cöùu RCT naøo ñöôïc thieát keá chaët cheõ ñuû ñeå ñöa phoøng cho nhöõng ngöôøi soáng chung nhaø vôùi beänh nhaân nhaèm giaûm toái Tuy nhieân, caùc nghieân cöùu ñöôïc ñöa vaøo phaân tích khoâng ñöôïc 2. Coù neân haïn cheá dòch truyeàn treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû? Corticoid giuùp laøm giaûm tæ leä bieán chöùng veà thính löïc vaø caùc bieán ra keát luaän veà thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh thích hôïp nhaát. ña khaû naêng laây lan (tæ leä laây lan trong nhöõng ngöôøi soáng cuøng nhaø laø chöùng thaàn kinh nhöng khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong chung treân beänh Nhieàu yù kieán cho raèng neân haïn cheá dòch truyeàn (2/3 nhu caàu) 4/1000 ca neáu khoâng ñieàu trò döï phoøng). nhaân vieâm maøng naõo muû. treân beänh nhaân vieâm maøng naõo ñeå giaûm thieåu nguy cô phuø naõo, tæ leä töû Nghieân cöùu moâ taû tieàn cöùu treân caùc treû vieâm maøng naõo muû Moät nghieân cöùu phaân tích goäp bao goàm 24 nghieân cöùu moâ taû Treân lyù thuyeát, bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát keát hôïp vôùi khaùng sinh ñöôøng tónh maïch ôû treû sô sinh coù theå giuùp ñaït noàng ñoä khaùng sinh cao trong DNT vaø do ñoù coù theå dieät vi truøng nhanh hôn. Tuy nhieân, baèng chöùng YHCC cho thaáy vieäc bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát laøm taêng tæ leä töû vong so vôùi ñieàu trò khaùng sinh ñöôøng tónh maïch thoâng thöôøng. vong vaø caùc bieán chöùng thaàn kinh. Tuy nhieân keát quaû khaûo saùt cho thaáy tieàn cöùu coù hoaëc khoâng coù ngaãu nhieân vôùi toång coäng 6885 ngöôøi cho möùc ñoä nheï vaø trung bình taïi AÁn Ñoä cho thaáy Ceftriaxone tieâm maïch 7 Phaân tích toång hôïp 24 nghieân cöùu RCT (4041 beänh nhaân vieâm khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä töû vong cuõng nhö caùc bieán chöùng thaàn thaáy, Ciprofloxacin ( RR 0.03, 95% CI 0.00 – 0.42), Rifampicin (RR ngaøy coù taùc duïng töông ñöông 10 ngaøy. maøng naõo muû vôùi caùc taùc nhaân Hemophilus influenzae, Neisseria kinh treân beänh nhaân khoâng haïn cheá dòch. 0.20, 95% CI 0.14-0.29) vaø Penicillin (0.63, 95% CI 0.51-0.79) coù hieäu meningitidis, Streptococcus pneumoniae) cho thaáy corticoid laøm giaûm Nghieân cöùu töông töï cuõng ñöôïc tieán haønh taïi caùc nöôùc khaùc, quaû trong ñieàu trò döï phoøng vieâm maøng naõo muû do naõo moâ caàu. roõ tæ leä bieán chöùng nghieâm troïng veà thính löïc (RR 0.67, 95% CI 0.51 – – 1.61), khoâng giaûm tæ leä töû vong chung (OR 1.68, 95% CI 0.41 – 6.95) cuõng nhö khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong do vieâm maøng naõo muû (OR 1.03, 95% CI 0.14 – 7.04). thieát keá chaët cheõ, do ñoù möùc ñoä chöùng cöù vaø khuyeán caùo khoâng cao. Treân nhöõng beänh nhaân coù ñaët shunt naõo thaát (VP hay VA shunt), tæ leä nhieãm truøng shunt dao ñoäng töø 5-15%. Daáu hieäu laâm saøng thöôøng khoâng roõ raøng, khoù chaån ñoaùn. Beänh nhaân coù theå coù daáu hieäu taêng aùp löïc noäi soï hay trieäu chöùng khu truù ôû ñaàu xa cuûa shunt. Coù raát ít teá baøo trong DNT, do ñoù caàn keát hôïp vôùi nhuoäm gram, caáy DNT, caáy maùu vaø hình aûnh hoïc ñeå chaån ñoaùn. Toång hôïp 3 nghieân cöùu RCT treân 415 beänh nhi vieâm maøng naõo cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät giöõa Ceftriaxone 4 ngaøy vaø 7 ngaøy 0.88), giaûm tæ leä bieán chöùng thaàn kinh (RR 0.83, 95% CI 0.69 – 1.0). muû, so saùnh giöõa nhoùm beänh nhaân khoâng haïn cheá dòch vaø nhoùm haïn Tuy nhieân khi theo doõi trong thôøi gian 4 tuaàn sau ñoù cho thaáy (nghieân cöùu taïi Chileâ) vaø 7 ngaøy vôùi 10 ngaøy (nghieân cöùu taïi Thuïy Só). Tuy nhieân corticoid khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong chung (RR 0.74, 95% cheá dòch cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà tæ leä töû vong (RR döï phoøng baèng Rifampicin coù theå taïo ra nhöõng chuûng vi khuaån khaùng CI 0.53 – 1.05). Khi phaân chia theo nhoùm taùc nhaân gaây beänh, corticoid 0.82, 95% CI 0.53 – 1.27), caùc bieán chöùng thaàn kinh caáp (RR 0.67, Tuy nhieân, do caùc nghieân cöùu naøy laø nghieân cöùu moâ taû tieàn cöùu thuoác neân Ciprofloxacin vaø Penicillin ñöôïc löïa choïn nhieàu hôn. laøm giaûm tæ leä töû vong treân beänh nhaân vieâm maøng naõo do Streptococ- Ñieàu trò nhieãm truøng shunt ñöôïc khuyeán caùo bao goàm thaùo boû shunt, daãn löu naõo thaát, ñaët laïi shunt môùi khi ñaõ heát tình traïng nhieãm truøng vaø khaùng sinh tónh maïch. 95% CI 0.41 – 1.08), caùc bieán chöùng thaàn kinh nheï vaø vöøa (RR 1.67, vaø chæ tieán haønh treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû nheï vaø vöøa, neân cus pneumoniae (RR 0.84, 95% CI 0.72 – 0.98). Trong moät nghieân cöùu goàm 53 treû sô sinh vieâm maøng naõo muû vaø vieâm naõo thaát, tæ leä töû vong ôû nhoùm bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát keát hôïp khaùng sinh ñöôøng tónh maïch cao gaáp 3 laàn nhoùm chæ duøng khaùng sinh ñöôøng tónh maïch (RR 3.43, 95% CI 1.09 – 10.74). Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà thôøi gian saïch truøng trong dòch naõo tuûy giöõa 2 nhoùm. Ñaây laø nghieân cöùu RCT duy nhaát tính ñeán hieän taïi veà vaán ñeà naøy. Tæ leä töû vong cao ôû nhoùm bôm khaùng sinh vaøo naõo thaát gaây nhieàu quan ngaïi khi tieán haønh caùc nghieân cöùu töông töï. 95% CI 0.58 – 2.65). keát luaän khaùc nhau vaø khoâng coù tính thuyeát phuïc cao. Khaûo saùt caùc taùc duïng phuï gaây ra do corticoid, bao goàm xuaát Khi phaân nhoùm beänh nhaân theo trieäu chöùng thaàn kinh, vieäc duy Hieän nay caùc khuyeán caùo veà thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh ñeàu huyeát tieâu hoùa, vieâm khôùp, nhieãm naám, nhieãm herpes cho thaáy khoâng trì dòch truyeàn theo nhu caàu giuùp giaûm tæ leä co giaät trong 72 giôø ñaàu (RR chuû yeáu döïa treân tieâu chuaån vaø kinh nghieäm laâm saøng. 5. Khaùng sinh Ceftriaxone lieàu duy nhaát hay chia 2 laàn/ngaøy laø toát nhaát treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû? coù söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa nhoùm coù vaø khoâng söû duïng corticoid. 0.59, 95% CI 0.42 – 0.83) vaø sau 14 ngaøy (RR 0.19, 95% CI 0.04 - 0.88). Duy trì dòch truyeàn cuõng giuùp laøm giaûm tæ leä bieán chöùng co cöùng Ñoái vôùi beänh nhaân coù keát quaû caáy DNT (+), thôøi gian söû duïng Tuy nhieân corticoid laøm taêng tæ leä soát taùi phaùt treân beänh nhaân Moät nghieân cöùu hoài cöùu treân 50 beänh nhaân nhieãm truøng shunt, trong ñoù 22 beänh nhaân ñöôïc thaùo boû shunt, daãn löu vaø ñieàu trò khaùng sinh; 17 beänh nhaân ñöôïc thaùo boû shunt, ñaët laïi shunt môùi ngay khoâng daãn löu, phoái hôïp khaùng sinh; 11 beänh nhaân chæ ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh khoâng thaùo shunt cho thaáy tæ leä hoài phuïc töông öùng ôû caùc nhoùm laø 95%, 65% vaø 35%. cô (RR 0.50, 95% CI 0.27 – 0.93). khaùng sinh treân nhöõng tröôøng hôïp vieâm maøng naõo khoâng bieán chöùng vieâm maøng naõo muû (RR 1.27, 95% CI 1.09 – 1.47). Haàu heát caùc ñöôïc khuyeán caùo nhö sau: nghieân cöùu naøy ñeàu ñöôïc tieán haønh taïi caùc nöôùc phaùt trieån. Khi chia 3. Coù caàn ñieàu trò döï phoøng vieâm maøng naõo muû treân beänh nhaân coù veát nhoùm giöõa caùc nöôùc phaùt trieån vaø nöôùc ñang phaùt trieån, keát quaû phaân thöông soï naõo khoâng? Ñieàu trò döï phoøng treân beänh nhaân coù shunt naõo S. pneumoniae: 10 – 14 ngaøy tích cho thaáy corticoid coù taùc duïng roõ reät taïi caùc nöôùc phaùt trieån nhöng Cephalosporin theá heä 3 ñaõ ñöôïc chöùng minh coù taùc duïng toát trong ñieàu trò vieâm maøng naõo muû. Lieàu khuyeán caùo cho Ceftriaxone laø 100mg/kg/ngaøy. Do thôøi gian baùn huûy keùo daøi neân Ceftriaxone ñöôïc söû duïng lieàu duy nhaát/ngaøy trong haàu heát caùc loaïi nhieãm khuaån. Tuy nhieân nhieàu baùc só laâm saøng cho raèng ñoái vôùi ñieàu trò vieâm maøng naõo muû, neân chia Ceftriaxone thaønh 2 cöõ moãi 12 giôø. thaát hoaëc ñaët duïng cuï can thieäp vaøo naõo thaát? ít hieäu quaû taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån. N. meningitidis: 5 – 7 ngaøy H. influenzae type b (Hib): 7 – 10 ngaøy Veát thöông soï naõo laø moät trong nhöõng yeáu toá thuaän lôïi cho vieâm Veà thôøi ñieåm cho lieàu corticoid ñaàu tieân, caùc khuyeán caùo ñeàu L. monocytogenes: 14 – 21 ngaøy maøng naõo muû do taïo cöûa ngoõ tieáp xuùc giöõa maøng naõo vaø vi khuaån. Moät cho raèng phaûi cho corticoid tröôùc hoaëc cuøng luùc vôùi lieàu khaùng sinh S. aureus: ít nhaát 2 tuaàn soá baùc só cho raèng neân ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng lieàu vieâm maøng naõo Khaùng sinh söû duïng cho beänh nhaân nhieãm truøng shunt caàn phaûi laø loaïi coù theå phuû ñöôïc chuûng Staphylococci coagulase (-) vaø caùc taùc nhaân nhieãm truøng cô hoäi gram (-) khaùc. Khaùng sinh ñöôïc choïn löïa laø Vancomycin keát hôïp vôùi Ceftazidime, Cefepim hay Meropenem. Thôøi gian söû duïng khaùng sinh tuøy thuoäc vaøo tình traïng cuûa beänh nhaân. Cho ñeán nay, chöa coù nghieân cöùu RCT naøo khaûo saùt thôøi gian söû duïng khaùng sinh thích hôïp. ñaàu tieân ñeå ñaûm baûo corticoid phaùt huy taùc duïng toái ña. • Tröïc khuaån gram (-): 3 tuaàn hay toái thieåu 2 tuaàn sau khi maãu muû treân nhöõng beänh nhaân naøy ñeå ngaên ngöøa vieâm maøng naõo muû xaûy Khoâng coù nghieân cöùu phaân tích goäp (systematic review) cuõng nhö nghieân cöùu RCT naøo chöùng minh cho vaán ñeà naøy. Khaùng sinh tónh maïch Ceftriaxone lieàu duy nhaát/ngaøy vaø chia 2 lieàu/ngaøy coù taùc duïng nhö nhau. caáy DNT cho keát quaû aâm tính. ra. Tuy nhieân, vieäc ñieàu trò naøy khoâng laøm giaûm tæ leä vieâm maøng naõo muû Tuy nhieân trong phaân tích goäp cuûa Cochcrane cho thaáy khoâng cuõng nhö tæ leä töû vong so vôùi caùc beänh nhaân khoâng ñöôïc ñieàu trò döï coù söï khaùc bieät veà tæ leä töû vong giöõa nhoùm duøng corticoid tröôùc hay Ñoái vôùi beänh nhaân coù keát quaû caáy DNT (-), thôøi gian söû duïng phoøng. cuøng vôùi lieàu khaùng sinh ñaàu tieân vaø nhoùm söû duïng sau lieàu khaùng sinh khaùng sinh tuøy thuoäc vaøo keát quaû caáy maùu, sinh hoùa DNT vaø laâm saøng. ñaàu tieân (RR 0.98, 95% CI 0.87- 1.10; RR 0.83, 95% CI 0.55 - 1.26). Moät soá tröôøng hôïp coù theå caân nhaéc ngöng khaùng sinh sôùm neáu DNT Phaân tích toång hôïp 5 nghieân cöùu RCT vôùi 208 beänh nhaân cho aâm tính trong laàn caáy ñaàu tieân vaø tieáp tuïc aâm tính 48- 72 giôø sau ñoù, thaáy, ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng treân caùc beänh nhaân coù veát thöông Ñoái vôùi caùc bieán chöùng giaûm thính löïc vaø bieán chöùng thaàn kinh caáy maùu aâm tính, sinh hoùa DNT bình thöôøng, laâm saøng caûi thieän toát. Hieän cuõng chöa coù nghieân cöùu RCT naøo khaûo saùt vaán ñeà söû duïng khaùng sinh tröôùc khi ñaët shunt, nhöng moät phaân tích goäp 15 nghieân cöùu moâ taû cho thaáy beänh nhaân coù söû duïng khaùng sinh döï phoøng tröôùc ñaët shunt laøm giaûm roõ reät tình traïng nhieãm truøng shunt sau ñoù (OR 0.52, 95% CI 0.36-0.74). Khaùng sinh ñöôïc khuyeán caùo laø Vancomycin lieàu 15mg/kg truyeàn tónh maïch 2 giôø tröôùc phaãu thuaät ñaët shunt vaø lieàu thöù hai 12 giôø sau ñoù. Tuy nhieân trong moät soá saùch textbook, caùc taùc giaû khuyeán caùo ñoái vôùi ñieàu trò vieâm maøng naõo muû, neân chia Ceftriaxone thaønh 2 lieàu/ngaøy ñeå giaûm thieåu caùc vaán ñeà lieân quan ñeán kyõ thuaät nhö sai lieàu, queân lieàu (khi chia 2 lieàu/ngaøy, beänh nhaân vaãn coù ñöôïc 1 löôïng khaùng sinh neáu queân 1 lieàu). Ngoaøi ra, ñoái vôùi caùc vi khuaån khaùng Penicillin nhöng khoâng khaùng Cephalosporin, söû duïng Ceftriaxone 2 laàn/ngaøy soï naõo khoâng laøm giaûm tæ leä vieâm maøng naõo muû (OR 0.69, 95% CI 0.29 khaùc cuõng khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa hai nhoùm.

– 1.61), khoâng giaûm tæ leä töû vong chung (OR 1.68, 95% CI 0.41 – 6.95) Maëc duø vaäy, nghieân cöùu phaân tích goäp naøy khoâng ñeà caäp ñeán thôøi gian ñöôïc khuyeán caùo coù hieäu quaû hôn 1 laàn/ngaøy. 4. Bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát coù taùc duïng toát hôn Baèng Chöùng Y Hoïc Chöùng Cöù cuõng nhö khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong do vieâm maøng naõo muû (OR söû duïng corticoid sau lieàu khaùng sinh ñaàu tieân laø sau bao laâu, do ñoù keát khaùng sinh ñöôøng tónh maïch khoâng? 7. Coù neân ñieàu trò döï phoøng cho treû soáng cuøng nhaø vôùi treû vieâm maøng naõo muû? 1.03, 95% CI 0.14 – 7.04). luaän ñöa ra veà thôøi gian söû duïng corticoid thieáu tính thuyeát phuïc. 6. Thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh trong vieâm maøng naõo muû 1. Corticoid coù lôïi treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû khoâng? Treân lyù thuyeát, bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát keát hôïp vôùi khaùng sinh ñöôøng tónh maïch ôû treû sô sinh coù theå giuùp ñaït noàng ñoä Chöa coù nghieân cöùu RCT naøo ñöôïc thieát keá chaët cheõ ñuû ñeå ñöa Tuy nhieân, caùc nghieân cöùu ñöôïc ñöa vaøo phaân tích khoâng ñöôïc 2. Coù neân haïn cheá dòch truyeàn treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû? Corticoid giuùp laøm giaûm tæ leä bieán chöùng veà thính löïc vaø caùc bieán khaùng sinh cao trong DNT vaø do ñoù coù theå dieät vi truøng nhanh hôn. Tuy thieát keá chaët cheõ, do ñoù möùc ñoä chöùng cöù vaø khuyeán caùo khoâng cao. chöùng thaàn kinh nhöng khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong chung treân beänh nhieân, baèng chöùng YHCC cho thaáy vieäc bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo Nhieàu yù kieán cho raèng neân haïn cheá dòch truyeàn (2/3 nhu caàu) nhaân vieâm maøng naõo muû. naõo thaát laøm taêng tæ leä töû vong so vôùi ñieàu trò khaùng sinh ñöôøng tónh treân beänh nhaân vieâm maøng naõo ñeå giaûm thieåu nguy cô phuø naõo, tæ leä töû Treân nhöõng beänh nhaân coù ñaët shunt naõo thaát (VP hay VA maïch thoâng thöôøng. vong vaø caùc bieán chöùng thaàn kinh. Tuy nhieân keát quaû khaûo saùt cho thaáy shunt), tæ leä nhieãm truøng shunt dao ñoäng töø 5-15%. Daáu hieäu laâm saøng Phaân tích toång hôïp 24 nghieân cöùu RCT (4041 beänh nhaân vieâm khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä töû vong cuõng nhö caùc bieán chöùng thaàn thöôøng khoâng roõ raøng, khoù chaån ñoaùn. Beänh nhaân coù theå coù daáu hieäu maøng naõo muû vôùi caùc taùc nhaân Hemophilus influenzae, Neisseria kinh treân beänh nhaân khoâng haïn cheá dòch. taêng aùp löïc noäi soï hay trieäu chöùng khu truù ôû ñaàu xa cuûa shunt. Coù raát Trong moät nghieân cöùu goàm 53 treû sô sinh vieâm maøng naõo muû meningitidis, Streptococcus pneumoniae) cho thaáy corticoid laøm giaûm ít teá baøo trong DNT, do ñoù caàn keát hôïp vôùi nhuoäm gram, caáy DNT, caáy vaø vieâm naõo thaát, tæ leä töû vong ôû nhoùm bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo Ñoái vôùi vieâm maøng naõo do naõo moâ caàu, caàn phaûi ñieàu trò döï phoøng cho nhöõng ngöôøi soáng chung nhaø vôùi beänh nhaân nhaèm giaûm toái ña khaû naêng laây lan (tæ leä laây lan trong nhöõng ngöôøi soáng cuøng nhaø laø 4/1000 ca neáu khoâng ñieàu trò döï phoøng). Moät nghieân cöùu phaân tích goäp bao goàm 24 nghieân cöùu moâ taû tieàn cöùu coù hoaëc khoâng coù ngaãu nhieân vôùi toång coäng 6885 ngöôøi cho thaáy, Ciprofloxacin ( RR 0.03, 95% CI 0.00 – 0.42), Rifampicin (RR 0.20, 95% CI 0.14-0.29) vaø Penicillin (0.63, 95% CI 0.51-0.79) coù hieäu quaû trong ñieàu trò döï phoøng vieâm maøng naõo muû do naõo moâ caàu. roõ tæ leä bieán chöùng nghieâm troïng veà thính löïc (RR 0.67, 95% CI 0.51 – maùu vaø hình aûnh hoïc ñeå chaån ñoaùn. naõo thaát keát hôïp khaùng sinh ñöôøng tónh maïch cao gaáp 3 laàn nhoùm chæ Toång hôïp 3 nghieân cöùu RCT treân 415 beänh nhi vieâm maøng naõo 0.88), giaûm tæ leä bieán chöùng thaàn kinh (RR 0.83, 95% CI 0.69 – 1.0). duøng khaùng sinh ñöôøng tónh maïch (RR 3.43, 95% CI 1.09 – 10.74). muû, so saùnh giöõa nhoùm beänh nhaân khoâng haïn cheá dòch vaø nhoùm haïn Tuy nhieân corticoid khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong chung (RR 0.74, 95% Ñieàu trò nhieãm truøng shunt ñöôïc khuyeán caùo bao goàm thaùo boû Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà thôøi gian saïch truøng trong dòch cheá dòch cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà tæ leä töû vong (RR CI 0.53 – 1.05). Khi phaân chia theo nhoùm taùc nhaân gaây beänh, corticoid shunt, daãn löu naõo thaát, ñaët laïi shunt môùi khi ñaõ heát tình traïng nhieãm naõo tuûy giöõa 2 nhoùm. Ñaây laø nghieân cöùu RCT duy nhaát tính ñeán hieän 0.82, 95% CI 0.53 – 1.27), caùc bieán chöùng thaàn kinh caáp (RR 0.67, Tuy nhieân khi theo doõi trong thôøi gian 4 tuaàn sau ñoù cho thaáy döï phoøng baèng Rifampicin coù theå taïo ra nhöõng chuûng vi khuaån khaùng thuoác neân Ciprofloxacin vaø Penicillin ñöôïc löïa choïn nhieàu hôn. laøm giaûm tæ leä töû vong treân beänh nhaân vieâm maøng naõo do Streptococ- truøng vaø khaùng sinh tónh maïch. taïi veà vaán ñeà naøy. Tæ leä töû vong cao ôû nhoùm bôm khaùng sinh vaøo naõo 95% CI 0.41 – 1.08), caùc bieán chöùng thaàn kinh nheï vaø vöøa (RR 1.67, cus pneumoniae (RR 0.84, 95% CI 0.72 – 0.98). thaát gaây nhieàu quan ngaïi khi tieán haønh caùc nghieân cöùu töông töï. 95% CI 0.58 – 2.65). ra keát luaän veà thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh thích hôïp nhaát. Nghieân cöùu moâ taû tieàn cöùu treân caùc treû vieâm maøng naõo muû möùc ñoä nheï vaø trung bình taïi AÁn Ñoä cho thaáy Ceftriaxone tieâm maïch 7 ngaøy coù taùc duïng töông ñöông 10 ngaøy. Nghieân cöùu töông töï cuõng ñöôïc tieán haønh taïi caùc nöôùc khaùc, cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät giöõa Ceftriaxone 4 ngaøy vaø 7 ngaøy (nghieân cöùu taïi Chileâ) vaø 7 ngaøy vôùi 10 ngaøy (nghieân cöùu taïi Thuïy Só). Tuy nhieân, do caùc nghieân cöùu naøy laø nghieân cöùu moâ taû tieàn cöùu vaø chæ tieán haønh treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû nheï vaø vöøa, neân keát luaän khaùc nhau vaø khoâng coù tính thuyeát phuïc cao. Moät nghieân cöùu hoài cöùu treân 50 beänh nhaân nhieãm truøng shunt, Khaûo saùt caùc taùc duïng phuï gaây ra do corticoid, bao goàm xuaát trong ñoù 22 beänh nhaân ñöôïc thaùo boû shunt, daãn löu vaø ñieàu trò khaùng Khi phaân nhoùm beänh nhaân theo trieäu chöùng thaàn kinh, vieäc duy Hieän nay caùc khuyeán caùo veà thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh ñeàu 5. Khaùng sinh Ceftriaxone lieàu duy nhaát hay chia 2 laàn/ngaøy laø toát huyeát tieâu hoùa, vieâm khôùp, nhieãm naám, nhieãm herpes cho thaáy khoâng sinh; 17 beänh nhaân ñöôïc thaùo boû shunt, ñaët laïi shunt môùi ngay khoâng trì dòch truyeàn theo nhu caàu giuùp giaûm tæ leä co giaät trong 72 giôø ñaàu (RR chuû yeáu döïa treân tieâu chuaån vaø kinh nghieäm laâm saøng. nhaát treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû? coù söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa nhoùm coù vaø khoâng söû duïng corticoid. daãn löu, phoái hôïp khaùng sinh; 11 beänh nhaân chæ ñöôïc ñieàu trò khaùng 0.59, 95% CI 0.42 – 0.83) vaø sau 14 ngaøy (RR 0.19, 95% CI 0.04 - Cephalosporin theá heä 3 ñaõ ñöôïc chöùng minh coù taùc duïng toát sinh khoâng thaùo shunt cho thaáy tæ leä hoài phuïc töông öùng ôû caùc nhoùm laø 0.88). Duy trì dòch truyeàn cuõng giuùp laøm giaûm tæ leä bieán chöùng co cöùng Tuy nhieân corticoid laøm taêng tæ leä soát taùi phaùt treân beänh nhaân trong ñieàu trò vieâm maøng naõo muû. Lieàu khuyeán caùo cho Ceftriaxone laø 95%, 65% vaø 35%. cô (RR 0.50, 95% CI 0.27 – 0.93). vieâm maøng naõo muû (RR 1.27, 95% CI 1.09 – 1.47). Haàu heát caùc 100mg/kg/ngaøy. Do thôøi gian baùn huûy keùo daøi neân Ceftriaxone ñöôïc söû Ñoái vôùi beänh nhaân coù keát quaû caáy DNT (+), thôøi gian söû duïng khaùng sinh treân nhöõng tröôøng hôïp vieâm maøng naõo khoâng bieán chöùng ñöôïc khuyeán caùo nhö sau: nghieân cöùu naøy ñeàu ñöôïc tieán haønh taïi caùc nöôùc phaùt trieån. Khi chia duïng lieàu duy nhaát/ngaøy trong haàu heát caùc loaïi nhieãm khuaån. Tuy nhieân Khaùng sinh söû duïng cho beänh nhaân nhieãm truøng shunt caàn 3. Coù caàn ñieàu trò döï phoøng vieâm maøng naõo muû treân beänh nhaân coù veát nhoùm giöõa caùc nöôùc phaùt trieån vaø nöôùc ñang phaùt trieån, keát quaû phaân nhieàu baùc só laâm saøng cho raèng ñoái vôùi ñieàu trò vieâm maøng naõo muû, neân phaûi laø loaïi coù theå phuû ñöôïc chuûng Staphylococci coagulase (-) vaø caùc thöông soï naõo khoâng? Ñieàu trò döï phoøng treân beänh nhaân coù shunt naõo tích cho thaáy corticoid coù taùc duïng roõ reät taïi caùc nöôùc phaùt trieån nhöng chia Ceftriaxone thaønh 2 cöõ moãi 12 giôø. taùc nhaân nhieãm truøng cô hoäi gram (-) khaùc. Khaùng sinh ñöôïc choïn löïa thaát hoaëc ñaët duïng cuï can thieäp vaøo naõo thaát? ít hieäu quaû taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån. laø Vancomycin keát hôïp vôùi Ceftazidime, Cefepim hay Meropenem. Veát thöông soï naõo laø moät trong nhöõng yeáu toá thuaän lôïi cho vieâm Thôøi gian söû duïng khaùng sinh tuøy thuoäc vaøo tình traïng cuûa beänh nhaân. Khoâng coù nghieân cöùu phaân tích goäp (systematic review) cuõng Veà thôøi ñieåm cho lieàu corticoid ñaàu tieân, caùc khuyeán caùo ñeàu maøng naõo muû do taïo cöûa ngoõ tieáp xuùc giöõa maøng naõo vaø vi khuaån. Moät Cho ñeán nay, chöa coù nghieân cöùu RCT naøo khaûo saùt thôøi gian söû duïng nhö nghieân cöùu RCT naøo chöùng minh cho vaán ñeà naøy. Khaùng sinh tónh cho raèng phaûi cho corticoid tröôùc hoaëc cuøng luùc vôùi lieàu khaùng sinh soá baùc só cho raèng neân ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng lieàu vieâm maøng naõo khaùng sinh thích hôïp. maïch Ceftriaxone lieàu duy nhaát/ngaøy vaø chia 2 lieàu/ngaøy coù taùc duïng ñaàu tieân ñeå ñaûm baûo corticoid phaùt huy taùc duïng toái ña. muû treân nhöõng beänh nhaân naøy ñeå ngaên ngöøa vieâm maøng naõo muû xaûy nhö nhau. • S. pneumoniae: 10 – 14 ngaøy N. meningitidis: 5 – 7 ngaøy H. influenzae type b (Hib): 7 – 10 ngaøy L. monocytogenes: 14 – 21 ngaøy S. aureus: ít nhaát 2 tuaàn Tröïc khuaån gram (-): 3 tuaàn hay toái thieåu 2 tuaàn sau khi maãu caáy DNT cho keát quaû aâm tính. Hieän cuõng chöa coù nghieân cöùu RCT naøo khaûo saùt vaán ñeà söû ra. Tuy nhieân, vieäc ñieàu trò naøy khoâng laøm giaûm tæ leä vieâm maøng naõo muû Tuy nhieân trong phaân tích goäp cuûa Cochcrane cho thaáy khoâng cuõng nhö tæ leä töû vong so vôùi caùc beänh nhaân khoâng ñöôïc ñieàu trò döï duïng khaùng sinh tröôùc khi ñaët shunt, nhöng moät phaân tích goäp 15 Tuy nhieân trong moät soá saùch textbook, caùc taùc giaû khuyeán caùo coù söï khaùc bieät veà tæ leä töû vong giöõa nhoùm duøng corticoid tröôùc hay phoøng. nghieân cöùu moâ taû cho thaáy beänh nhaân coù söû duïng khaùng sinh döï ñoái vôùi ñieàu trò vieâm maøng naõo muû, neân chia Ceftriaxone thaønh 2 cuøng vôùi lieàu khaùng sinh ñaàu tieân vaø nhoùm söû duïng sau lieàu khaùng sinh phoøng tröôùc ñaët shunt laøm giaûm roõ reät tình traïng nhieãm truøng shunt sau lieàu/ngaøy ñeå giaûm thieåu caùc vaán ñeà lieân quan ñeán kyõ thuaät nhö sai lieàu, ñaàu tieân (RR 0.98, 95% CI 0.87- 1.10; RR 0.83, 95% CI 0.55 - 1.26). ñoù (OR 0.52, 95% CI 0.36-0.74). Khaùng sinh ñöôïc khuyeán caùo laø queân lieàu (khi chia 2 lieàu/ngaøy, beänh nhaân vaãn coù ñöôïc 1 löôïng khaùng Phaân tích toång hôïp 5 nghieân cöùu RCT vôùi 208 beänh nhaân cho Vancomycin lieàu 15mg/kg truyeàn tónh maïch 2 giôø tröôùc phaãu thuaät ñaët sinh neáu queân 1 lieàu). Ngoaøi ra, ñoái vôùi caùc vi khuaån khaùng Penicillin thaáy, ñieàu trò khaùng sinh döï phoøng treân caùc beänh nhaân coù veát thöông Ñoái vôùi caùc bieán chöùng giaûm thính löïc vaø bieán chöùng thaàn kinh Ñoái vôùi beänh nhaân coù keát quaû caáy DNT (-), thôøi gian söû duïng khaùng sinh tuøy thuoäc vaøo keát quaû caáy maùu, sinh hoùa DNT vaø laâm saøng. Moät soá tröôøng hôïp coù theå caân nhaéc ngöng khaùng sinh sôùm neáu DNT aâm tính trong laàn caáy ñaàu tieân vaø tieáp tuïc aâm tính 48- 72 giôø sau ñoù, caáy maùu aâm tính, sinh hoùa DNT bình thöôøng, laâm saøng caûi thieän toát. shunt vaø lieàu thöù hai 12 giôø sau ñoù. nhöng khoâng khaùng Cephalosporin, söû duïng Ceftriaxone 2 laàn/ngaøy soï naõo khoâng laøm giaûm tæ leä vieâm maøng naõo muû (OR 0.69, 95% CI 0.29 khaùc cuõng khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa hai nhoùm.

TOÙM TAÉT

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Traû lôøi

Möùc ñoä

Caâu hoûi YHCC

1. A. Chaudhuri et al, (2008), “EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults”, Euro- pean Journal of Neurology, 15: 649–659

1

Neân söû duïng corticoid lieàu cao tieâm maïch treân beänh  nhaân vieâm maøng naõo muû do pheá caàu hay do Hib  Khoâng khuyeán caùo duøng corticoid thöôøng quy treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû do taùc nhaân khaùc

2

2. Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D, (2010), “Corticosteroids for acute bacterial meningitis (Review)”, The Cochrane Library, Issue 9

IIIC

3. Dan Mayer, (2010), “Ensential evidence - based medicine”, 2nd edition, Cambridge University Press, 33-55

4. Larry M. Baddour, Patricia M. Flynn, Thomas Fekete . UpToDate: “Infections of central nervous system shunts and other devices”. Literature review current through: Jan 2013. | Last updated: Aug 27, 2012.

IB IC IC IC

3

IB

Khoâng caàn haïn cheá dòch treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû  Khoâng caàn ñieàu trò khaùng sinh lieàu vieâm maøng naõo muû ñeå döï phoøng vieâm maøng naõo muû treân beänh nhaân coù veát thöông soï naõo Ñoái vôùi treû coù ñaët shunt naõo thaát bò nhieãm truøng  shunt, ñieàu trò thích hôïp laø: Ruùt boû shunt Daãn löu naõo thaát vaø khaùng sinh ñöôøng tónh maïch Ñaët laïi shunt khi ñaõ ñieàu trò khoûi nhieãm truøng Khaùng sinh ban ñaàu thích hôïp laø Vancomycin keát hôïp Ceftazidime,Cefepime hay Meropenem. Khuyeán caùo söû duïng Vancomycin tröôùc ñaët shunt ñeå giaûm nguy cô nhieãm truøng shunt sau ñoù

Khoâng neân bôm khaùng sinh tröïc tieáp vaøo naõo thaát.

5. Maconochie IK, Baumer JH, (2011), “Fluid therapy for acute bacte- rial meningitis (Review)”, The Cochrane Library, Issue 2

IIB

4

GPP

5

6. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C, Pappamikail L, (2011), “Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures (Review)”, The Cochrane Library, Issue 8

6

7. Shah SS, Ohlsson A, Shah VS, (2012), “Intraventricular antibiotics for bacterial meningitis in neonates (Review)”, The Cochrane Library, Issue 7

IVC IVA IVA IVB IVB IVB

8. Sheldon L. Kaplan. UpToDate: “Treatment and prognosis of acute bacterial meningitis in children older than one month of age”. Literature review current through: Jan 2013. | Last updated: Oct 11, 2012

7

IVC

Khi söû duïng Ceftriaxone treân beänh nhaân vieâm maøng naõo muû, neân chia laøm 2 lieàu/ngaøy Thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh trong vieâm maøng naõo muû: Khi khoâng xaùc ñònh ñöôïc taùc nhaân: 10- 14 ngaøy   VMN do S. pneumoniae : 10- 14 ngaøy  VMN do N. meningitidis : 5- 7 ngaøy  VMN do Hib: 7- 14 ngaøy  VMN do L. monocytogenes : 21 ngaøy  VMN do caùc vi khuaån gram aâm vaø Pseudomonas: 21- 28 ngaøy Neân ñieàu trò döï phoøng baèng Rifampicin, Ciprofloxacin hay Penicillin cho ngöôøi soáng chung nhaø vôùi treû nghi ngôø/ xaùc ñònh vieâm maøng naõo do naõo moâ caàu (ôû nhöõng nöôùc coù tæ leä nhieãm lao cao khoâng khuyeán caùo duøng Rifampicin).

9. Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibo- vici L, (2011), “Antibiotics for preventing meningococcal infections (Review)”, The Cochrane Library, Issue 8

Möùc ñoä chöùng cöù:

Ít nhaát moät nghieân cöùu laâm saøng ñoái chöùng ngaãu nhieân (randomized controlled clinical trial hay RCT) phaân tích toång hôïp coù chaát löôïng toát hoaëc nghieân cöùu RCT coù nguy cô sai leäch raát thaáp, aùp duïng tröïc tieáp vaøo daân soá muïc tieâu.

Chöùng cöù maïnh, töø ít nhaát 1 coâng trình ñaùnh giaù coù heä thoáng (systematic review)

Chöùng cöù maïnh, töø ít nhaát 1 coâng trình nghieân cöùu coù ñoái chöùng ngaãu nhieân (Randomised controlled trial )

Baèng chöùng töø caùc hoài cöùu toång hôïp cuûa nhöõng nghieân cöùu beänh - chöùng vaø ñoaøn heä coù chaát löôïng toát aùp duïng vaøo daân soá muïc tieâu, hoaëc nghieân cöùu beänh - chöùng, nghieân cöùu ñoaøn heä coù chaát löôïng toát vôùi nguy cô sai leäch raát thaáp, hoaëc baèng chöùng ñöôïc ruùt ra töø caùc nghieân cöùu RCT phaân tích toång hôïp coù chaát löôïng toát, nghieân cöùu RCT coù nguy cô sai leäch raát thaáp hoaëc thaáp.

Chöùng cöù trung bình, töø caùc coâng trình nghieân cöùu thöïc nghieäm coù thieát keá nghieân cöùu toát

Chöùng cöù trung bình, töø caùc coâng trình nghieân cöùu khoâng thöïc nghieäm coù thieát keá nghieân cöùu toát

Baèng chöùng töø caùc nghieân cöùu beänh - chöùng, nghieân cöùu ñoaøn heä coù thieát keá toát vôùi nguy cô sai leäch thaáp aùp duïng vaøo daân soá muïc tieâu, hoaëc baèng chöùng ñöôïc ruùt ra töø caùc hoài cöùu toång hôïp cuûa nhöõng nghieân cöùu beänh - chöùng vaø ñoaøn heä coù chaát löôïng toát, hoaëc nghieân cöùu beänh - chöùng, nghieân cöùu ñoaøn heä coù chaát löôïng toát

Quan ñieåm, kinh nghieäm caù nhaân

Nghieân cöùu khoâng phaân tích: baùo caùo ca, baùo caùo haøng loaït ca, hoaëc baèng chöùng ñöôïc ruùt ra töø caùc nghieân cöùu beänh chöùng, nghieân cöùu ñoaøn heä coù thieát keá toát vôùi nguy cô sai leäch thaáp

Caùc khuyeán caùo döïa treân kinh nghieäm laâm saøng

Coù nhieàu caùch phaân ñoä chöùng cöù, chuùng toâi xin giôùi thieäu caùch phaân ñoä phoå bieán nhaát, ñôn giaûn nhaát coù theå deã daøng öùng duïng cho caùc baùc só laâm saøng khi tieáp caän Y hoïc chöùng cöù: