Sử dụng thuốc lợi tiểu
(Kỳ 2)
TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY)
1.2. Qúa trình vận chuyển natri và nước của tế bào quai Henle:
Lưu lượng nước tiểu qua quai Henle trung bình 60ml/phút; nước được
tái hấp thu thụ động ở nhánh xuống do tính ưu trương của dịch kẽ vùng tuỷ
thận; natri được tái hấp thu chủ động ở nhánh lên của quai Henle nhờ có “bơm
Na+,K+-ATPaza” .
+ ở nhánh lên phần dày của quai Henle, natri được vận chuyển từ dịch
lọc trong lòng ống vào trong tế bào nhờ chất vận chuyển “Na+, 2Cl-, K+ ”.
Chất vận chuyển này có ở màng tế bào nhánh lên quai Henle phía lòng ống.
Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ “bơm Na+,K+-
ATPaza” ở màng tế bào phía dịch kẽ.
Natri còn được vận chuyển từ lòng ống vào dịch kẽ theo con đường qua
khe gian bào do điện thế dương phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri ở đây
bao gồm: 3 ion natri vận chuyển qua tế bào nhờ “bơm Na+,K+,ATPaza”, và 3 ion
natri khác được vận chuyển qua khe gian bào, còn 6 ion clo kết hợp hoàn toàn
được vận chuyển qua tế bào nhờ chất vận chuyển “Na+, 2Cl-, K+ ” (hình 4).
+ Ion kali được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống thận vào tế bào
nhờ chất vận chuyển “Na+, 2Cl-, K+ ”. Sau khi qua màng vào trong tế bào,
ion kali hầu như hoàn toàn quay trở lại lòng ống qua kênh kali ở màng tế bào
phía lòng ống. Quá trình quay trở lại lòng ống của ion kali được điều chỉnh bởi
pH nội bào, quá trình này tăng khi pH nội bào kiềm, pH nội bào có xu hướng tăng
kiềm giảm axít.
+ Quá trình quay trở lại lòng ống của ion kali cùng với tái hấp thu clo
tạo ra lòng ống mang điện thế dương 6-15 mV. Do lòng ống mang điện thế
dương sẽ đẩy dòng ion canxi, magie và cả natri qua khe gian bào vào dịch kẽ.
Khe gian bào ở đoạn này có tính thấm nước rất thấp; phức hợp nối hai tế bào
là các sợi đan chéo nhau như bện thừng chỉ cho các ion nhỏ và ion dương đi
qua một cách chọn lọc.
Cơ chế trên gợi ý rằng, nếu ức chế tái hấp thu ion natri ở nhánh lên quai
Henle sẽ gây lợi tiểu mạnh. Trong lâm sàng, người ta thường dùng thuốc lợi
tiểu furosemit. Các thuốc thuộc nhóm này có cùng cơ chế là gắn vào vị trí gắn
clo của chất vận chuyển “Na+, 2Cl-, K+ ” để ức chế chất vận chuyển này. Do
ức chế tái hấp thu natri sẽ làm giảm tính ưu trương của dịch kẽ vùng tuỷ thận,
do đó gây tăng thải trừ natri và nước rất mạnh. Vì thuốc lợi tiểu furosemit ức
chế chất vận chuyển “Na+, 2Cl-, K+ ” nên làm tăng lượng ion natri đi tới ống
lượn xa, do đó sẽ gây ra tăng bài tiết ion kali ở ống lượn xa, vì vậy thuốc lợi
tiểu furosemit là thuốc lợi tiểu gây mất ion kali.
1.3. Qúa trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống lượn xa:
Lưu lượng nước tiểu ở ống lượn xa là 20 ml/phút, quá trình vận chuyển
natri từ lòng ống lượn xa vào trong tế bào nhờ hệ vận chuyển Na+/Cl- ở màng tế
bào phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ do
“bơm Na+, K+-ATPaza” thực hiện. Trong đoạn ống lượn xa, quá trình tái hấp
thu natri được hormon aldosteron điều chỉnh.
Trong lâm sàng, người ta dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazit là chất ức
chế chất vận chuyển Na+/Cl- ở phần đầu của ống lượn xa để gây lợi tiểu. Vì
tăng thải natri ở phần đầu của ống lượn xa nên thiazit làm tăng nồng độ NaCl
tới phần còn lại của ống lượn xa, do đó gây tác động lên maculadensa. Tác
động này gây ra hiệu quả liên hệ ngược cầu-ống thận, vì vậy làm giảm mức lọc
cầu thận. Ngay cả khi đủ nước, mức lọc cầu thận vẫn giảm, do đó người ta cũng
ít sử dụng thiazit ở bệnh nhân bị bệnh thận. ở đoạn cuối của ống lượn xa và ở
ống góp, tái hấp thu ion natri trao đổi với bài tiết ion kali và ion hydro, vì vậy
hypothiazit cũng là thuốc lợi tiểu gây mất kali (hình 5).
1.4. Qúa trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống góp:
Lưu lượng nước tiểu ở ống góp là 5ml/phút, ion natri được vận chuyển từ
dịch lọc trong lòng ống góp vào trong tế bào qua kênh natri chọn lọc. Quá trình
vận chuyển natri từ trong tế bào vào dịch kẽ nhờ “bơm Na+, K+, ATPaza”
(hình.6). Theo Burckhardt và Greger, ở đoạn này tiêu thụ một phân tử ATP chỉ
tái hấp thu được 1 ion natri, do đó hiệu quả vận chuyển natri ở đây kém hơn
các đoạn khác. Quá trình điều hoà tái hấp thu ion natri ở ống góp do hormon
aldosteron chi phối, khi có cường aldosteron thì natri được tái hấp thu tăng lên.
ở đoạn này, tái hấp thu ion natri trao đổi với bài tiết ion kali và ion hydro, nên
khi tăng aldosteron sẽ làm tăng tái hấp thu natri và làm tăng mất kali.
Trong lâm sàng, người ta sử dụng các chất kháng aldosteron để hạn chế
tái hấp thu ion natri sẽ làm tăng bài niệu. Hạn chế tái hấp thu natri ở đoạn này sẽ
làm giảm bài tiết kali, do đó những thuốc lợi tiểu kháng aldosteron là các
thuốc lợi tiểu không gây mất kali. Các thuốc kháng aldosteron có công thức
hoá học tương tự aldosteron, nên ức chế cạnh tranh với aldosteron.
Tái hấp thu ion natri ở ống góp còn bị ức chế bởi các thuốc amilorit và
triamteren, hai thuốc này ức chế kênh natri ở màng tế bào phía lòng ống góp. Do
ức chế kênh natri nên nó gián tiếp làm giảm bài tiết ion kali qua kênh kali, vì
vậy chúng là thuốc lợi tiểu không gây mất kali, tác dụng lợi tiểu của các thuốc
này ở mức trung bình.