1
Bài 1.
PHÂN LOẠI, XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC SỐC
MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, phân loại và
phương pháp, nguyên tắc xử trí các loại sốc.
2. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sốc.
1. Sinh bệnh học
Sốc biểu hiện trên lâm sàng bằng tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu
cho tổ chức gây rối loạn chuyển hóa tế bào.
- Tình trạng sốc dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý nếu không tháo gỡ được
gồm:
+ Hậu quả của việc tụt huyết áp dẫn đến thiếu oxy tế bào. Vì tế bào cố
gắng sản xuất ATP mà lại thiếu oxy nên tế bào chuyển hóa yếm khí dẫn đến
hậu quả sinh ra nhiều acid lactic. Cùng lúc để bù trừ vào sự giảm huyết áp, cơ
thể tăng tiết catecholamine gây ra co thắt cơ trơn trước và sau mao mạch, làm
cho vi tuần hoàn chậm lại do đó càng làm giảm cung cấp oxy cho tế bào.
+ Hậu quả của sự giảm oxy tế bào là sinh ra các chất trung gian làm tăng
tính thấm thành mạch. Điều này làm cho dịch trong lòng mạch thoát ra khoảng
kẽ làm giảm thể tích lòng mạch. Acid lactic làm giảm co bóp cơ tim. Tụt huyết
áp nếu không được điều trị dẫn tới làm giảm sức co bóp cơ tim làm tình trạng
sốc nặng thêm và lại đi vào vòng luẩn quẩn.
- Hậu quả cuối cùng của sốc xảy ra ở phạm vi tế bào bị hủy hoại dần do
thiếu oxy gồm:
+ Ở thận: hoại tử vỏ thận, suy thận cấp tính.
+ Ở gan: hoại tử giữa múi gan, suy gan cấp tính.
+ Ở tụy: hoại tử tế bào tụy, suy tụy.
+ Ở tim: giảm cung lượng tim, suy tim.
+ Ở não: giảm tuần hoàn não, rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê.
+ Rối loạn đông máu (hội chứng đông máu nội mạch rải rác).
2. Các triệu chứng chung của sốc
- Tụt huyết áp:
+ Huyết áp tối đa dưới 90mmHg.
+ Hoặc huyết áp giảm 30 - 40mmHg so với con số trước khi có sốc.
- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức:
+ Vật vã giãy giụa, lơ mơ do giảm lưu lượng tuần hoàn não.
2
+ Đái ít, dưới 30 ml/giờ.
+ Đầu chi lạnh.
3. Phân loại
Theo nguyên nhân, người ta phân sốc thành bốn loại:
- Sốc giảm thể tích máu.
- Sốc tim.
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Sốc phản vệ.
3.1. Sốc giảm thể tích máu
- Chảy máu gây mất máu: chấn thương, dập cơ.
- Do mất nước, điện giải sau ỉa chảy cấp, sốt cao, say nóng, say nắng.
- Bỏng nặng: mất nước, điện giải, protein.
3.2. Sốc tim
- Nhồi máu cơ tim.
- Tràn dịch, tràn máu màng tim.
- Nhồi máu phổi.
- Rối loạn nhịp tim.
- Chấn thương tim…
3.3. Sốc nhiễm khuẩn
Thường là do các vi khuẩn Gram âm như nhiễm khuẩn sau nạo phá thai,
nhiễm khuẩn đường ruột, tiết niệu, sau phẫu thuật.
3.4. Sốc phản vệ
- Phản ứng của thuốc, vacxin.
- Truyền nhầm máu.
- Truyền huyết thanh.
4. Xử trí
Mục tiêu:
- Tăng cường dòng máu tới tế bào.
- Tăng cường oxy cho tế bào.
- Chống lại sự co mạch ngoại biên.
4.1. Duy trì đường dẫn khí
- Làm thông thoáng đường thở: Lau sạch miệng, hút đờm dãi, đạt canyn
tránh tụt lưỡi nếu hôn mê.
- Thở oxy.
- Hô hấp hỗ trợ nếu có suy thở.
4.2. Hồi phục thể tính tuần hoàn
- Cầm máu (nếu có chảy máu).
3
- Truyền dịch hoặc truyền máu.
4.3. Đặt Sonde bàng quang đo nước tiểu.
4.4. Theo dõi liên tục các dấu hiệu: nhịp thở, mạch, huyết áp, nước tiểu,
áp lực tĩnh mạnh trung tâm, điện tâm đồ, ý thức.
4.5. Thuốc: Tuỳ nguyên nhân gây sốc.
4.6. Xác định nguyên nhân gây sốc: Xem phần nguyên nhân ở trên.
5. Chăm sóc
5.1. Nhận định chăm sóc
- Hỏi người nhà để biết triệu chứng và nguyên nhân.
- Quan sát da, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Dấu hiệu đau: tính chất đau, mức độ đau….
- Tình trạng ý thức của bệnh nhân.
5.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Tụt huyết áp (huyết áp tối đa dưới 90mmHg…).
- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức do sốc:
+ Tình trạng giảm tuần hoàn não: vật vã, giãy giụa.
+ Tình trạng giảm tuần hoàn thận: đái ít.
+ Tình trạng giảm tuần hoàn ngoại biên: đầu chi lạnh.
+ Tình trạng lo lắng, sợ hãi do sốc.
+ Tình trạng suy hô hấp.
5.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan chức năng.
- Làm thông thoáng đường hô hấp.
- Thực hiện y lệnh.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Chăm sóc toàn thân, nuôi dưỡng và giáo dục sức khỏe.
- Giảm lo lắng, sợ hãi.
5.4. Thực hiện chăm sóc
- Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan:
+ Cầm máu (nếu chảy máu).
+ Nằm đầu thấp để đảm bảo tuần hoàn não.
+ Hồi phục khối lượng tuần hoàn: truyền dịch, truyền máu, phụ giúp bác
sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù nước, điện giải và đánh giá tiến triển
của sốc.
- Làm thông thoáng đường hô hấp:
+ Hút đờm giãi, đặt canuyn để phòng tụt lưỡi.
+ Cho thở oxy.
4
+ Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, thở máy trong các trường hợp sốc nặng.
- Thực hiện y lệnh:
+ Thuốc và các xét nghiệm đầy đủ và chính xác.
+ Đặt sonde bàng quang để theo dõi lưu lượng nước tiểu, tiên lượng sốc.
+ Đặt ống thông dạ dày trong trường hợp nghi ngờ mất máu do chảy máu
dạ dày để theo dõi, điều trị và nuôi dưỡng.
- Theo dõi liên tục các thông số sau:
+ Huyết áp, mạch.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm 15 phút/lần khi làm xét nghiệm và 1 - 3
giờ/lần trong quá trình điều trị.
+ Theo dõi nước tiểu từng giờ.
+ Đo thân nhiệt 2 - 3 giờ/lần.
- Chăm sóc toàn thân, nuôi dưỡng và giáo dục sức khỏe:
+ Chăm sóc về tinh thần: nhẹ nhàng, ân cần để bệnh nhân yên tâm.
+ Vệ sinh thân thể cho bệnh nhân tại giường.
+ Nuôi dưỡng: bằng đường tĩnh mạch và ống thông dạ dày.
+ Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà những chăm sóc khi về gia đình.
- Giảm lo lắng và sợ hãi:
+ Để bệnh nhân nằm nơi yên tĩnh, thoáng về mùa hè, ấm về mùa đông.
+ Điều dưỡng luôn có mặt để theo dõi, động viên bệnh nhân.
5.5. Đánh giá kết quả chăm sóc
- Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở trở về bình thường.
- Lượng nước tiểu trên 1,5 lít/24 giờ.
- Các y lệnh và xét nghiệm thực hiện đầy đủ, chính xác.
- Theo dõi sát, phát hiện kịp thời các biến chứng.
5
Bài 2.
XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ
MỤC TIÊU
1. Kể được các nguyên nhân gây sốc phản vệ.
2. Trình bày được triệu chứng và cách xử trí sốc phản vệ.
1. Đại cương và định nghĩa
Sốc phản vệ là một hội chứng lâm sàng dễ nhận biết bởi sự xuất hiện đột
ngột tăng tính thấm thành mạch và sự nhạy cảm quá mức ở phế quản: nguyên
nhân của những thay đổi này do hoạt động của nhiều chất trung gian hóa học
nội sinh được giải phóng ra ngay sau khi yếu tố kích thích là yếu tố miễn dịch
hay không miễn dịch xâm nhập vào cơ thể.
Sốc phản vệ là một cấp cứu nội khoa dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy
hô hấp cấp và sốc giảm thể tích.
2. Cơ chế sinh bệnh
2.1. Cơ chế miễn dịch
Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tố kích thích là dị nguyên
(antigen hay allergen) với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ
tương bào.
Phản ứng kháng nguyên – kháng thể này còn được gọi là phản ứng quá
mức ngay tức khắc, hay phụ thuộc kháng thể (regain-dependent) hay đáp ứng
hướng tế bào, là một phản ứng miễn dịch týp I như kiểu viêm xoang dị ứng hay
mẩn ngứa đỏ da, hen dị ứng.
Quá trình phản ứng này bao gồm:
- Giai đoạn quá mẫn: kháng nguyên hay dị nguyên vào cơ thể + tương bào
- tổng hợp IgE đặc trưng.
- Giai đoạn gắn nhận: kháng thể + globulin miễn dịch IgE: đầu tiên gắn
vào nơi nhận cảm trên mặt dưỡng bào hoặc bạch cầu ái kiềm.
- Giai đoạn cầu nối kháng nguyên: khi kháng nguyên tái xuất hiện, hai
phân tử IgE gắn vào tế bào sẽ gắn thêm kháng nguyên làm thành cầu nối kháng
nguyên và tế bào phóng thích các chất trung gian hóa học là histamine,
leukotrienes (SRS-A) và prostaglandins.