THÔNG LIÊN NHĨ
I. Đại cương:
- Trong nội dung bài này, không đề cập đến thông liên nhĩ (TLN) loại lỗ thông thứ
nhất trong bệnh ống nhĩ thất chung không hoàn toàn.
- Tần suất chiếm khoảng 7 % các bệnh tim bẩm sinh
- Bệnh tiến triển chậm, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là 1 tiếng thổi tâm thu ở ổ van
động mạch phổi kèm tiếng T2 tách đôi. Khi nghi ngờ gửi khám bác sĩ chuyên khoa
tim mạch.
- Lỗ thông có thể tự đóng khi dưới 2 tuổi, đối với lỗ thông lớn thì điều trị chủ yếu
vẫn là đóng lỗ TLN bằng phẫu thuật.
- Bệnh gặp nhiều ở trẻ gái: tỉ lệ 2 nữ - 1 nam.
II. Thương tổn giải phẫu và sinh lí:
- TLN là sự mất liên tục của một phần vách liên nhĩ, tạo sự thông thương giữa 2
buồng nhĩ. Vị trí lỗ thông thường nằm ở phần giữa vách, nhưng có một số trường
hợp nằm cao giữa tĩnh mạch phổi phải trên nà tĩnh mạch chủ trên (sinus veinosus),
hoặc nằm thấp gần tĩnh mạch chủ dưới.
- TLn tạo ra 1 shunt trái - phải. Lỗ thông càng to thì shunt càng lớn, gây ra sự quá
tải và dãn các thành phần của tim phải và phổi như dãn nhĩ phải, thất phải, vòng
van 3 lá và động mạch phổi (gây hở van), tăng tuần hoàn phổi, cuối cùng dẫn đến
tăng áp lực động mạch phổi. Trong TLN, tăng áp lực động mạch phổi thường xuất
hiện muộn và tiến triển chậm, nhưng có thể dẫn đến tăng áp lực phổi cố định ở
tuổi trưởng thành.
III. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
- Các triệu chứng cơ năng phụ thuộc kích thước lỗ thông. Trong trường hợp lỗ
trung bình, bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn, nên thường chẩn đoán muộn sau 2 tuổi
với một tiếng thổi tâm thu cạnh trái ức, thở dốc khi gắng sức, hay viêm phế quản
và đôi khi có chậm lớn. Một số trường hợp lỗ thông rất rộng chiếm gần hết vách
liên nhĩ, nên shunt trái-phải rất lớn, làm xuất hiện sớm các triệu chứng ngay từ khi
trẻ mới được 6 - 12 tháng.
- Nghe thấy tiếng thổi nhẹ ở ổ van phổi do tăng lưu lượng máu qua van động mạch
phổi, kèm theo tiềng T2 tách đôi. Trong trường lỗ to, shunt lớn, có thể thấy thêm
tiếng T1 mạnh và tiếng rung do lưu lượng ở ổ van 3 lá, chứng tỏ có sự tăng làm
đầy thất phải.
2. X. quang phổi:
Thấy tim to vừa, cung động mạch phổi phồng, cung tim dưới phải dãn, tăng tuần
hoàn phổi.
3. Điện tim:
. Ít thay đổi với 1 bloc nhánh phải không hoàn toàn
. Giai đoạn muộn hơn có thể thấy dầy nhĩ
. Một số ca có khoảng PR dài (tính gia đình)
4. Siêu âm tim - Doppler:
+ Nghi ngờ TLN: thất phải dãn trên siêu âm một bình diện ™
+ Xác định lỗ TLN: thăm dò vách liên nhĩ bằng siêu âm 2 bình diện trên mặt cắt 4
buồng và dưới mũi ức thì sẽ xác định đưọc vị trí và hình thể lỗ TLN. Thể TLN cao
(sinus veinosus) đôi khi khó thấy rõ, nhất là ở trẻ lớn.
+ Tìm dị tật đổ lạc chỗ của các tĩnh mạch: có thể gặp đổ lạc chỗ tĩnh mạch chủ,
nhất là tĩnh mạch chủ trên trái. Cần thăm dò các tĩnh mạch phổi trên siêu âm 2
bình diện và doppler mầu để tìm dị tật tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ, đặc biệt hay gặp
trong thể TLN cao.
+ Lượng giá Shunt trái-phải: chủ yếu dựa vào mức độ dãn thất phải (TP) trên siêu
âm 1 bình diện, so sánh với thất trái (TT), nếu: \
- Tỉ lệ TP/TT = 1/2 - 2/3:TLN lỗ bé
- Tỉ lệ ------ = 2/3 - 1:TLN lỗ trung bình
- Tỉ lệ ------ > 1:TLN lỗ rộng, hay giai đoạn muộn
Hiện tượng dãn vòng van 3 lá và động mạch phổi so với van 2 lá và động mạch
chủ cũng tỉ lệ với shunt và tiến triển.
Đánh giá tương quan lưu lượng phổi / chủ (Qp / Qs) bằng doppler thường không
chính xác và ít độ tin cậy, nhất là ở trẻ lớn và người trưởng thành.
+ Đánh giá tăng áp lực động mạch phổi: thường xuất hiện muộn ở trẻ lớn hay tuổi
trưởng thành. Đánh giá dựa trên độ dày thất phải, vách liên thất thẳng thì tâm thu,
và nhất là dòng hở van 3 lá (thường có trong TLN).
+ Tìm thương tổn phối hợp của van 2 lá: khá hay gặp ở Việt nam, thường là hở
van 2 lá do sa lá trước, cần đánh giá chính xác độ hở để quyết định phương pháp
phẫu thuật.
5. Thông tim: bình thường không cần. Chỉ nên áp dụng khi:
+ Không làm được siêu âm
+ Nghi ngờ có dị tật đổ lạc chỗ tĩnh mạch
+ Khi có tăng áp lực động mạch phổi nhiều.
IV. Tiến triển:
- TLN thường tiến triển chậm, bệnh nhân có thể sống bình thường cho đến tuổi
trưởng thành. Tăng áp lực động mạch phổi cố định có thể xuất hiện từ sau 20 - 30
tuổi.
- Dấu hiệu cơ năng rõ do suy tim và rối loạn nhịp (cuồng và rung nhĩ) có thể xuất
hiện sau 30 - 40 tuổi.
V. Điều trị:
1. Đóng lỗ thông liên nhĩ bằng phẫu thuật:
Phẫu thuật đóng lỗ thông được thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (tim phổi
nhân tạo), bằng đường mở dọc giữa xương ức hoặc đường mở ngực trước bên
phải. Các nguy cơ phẫu thuật thấp, thời gian nằm viện khoảng 10 ngày.
2. Đóng lỗ TLN qua đường mạch máu:
