TÀI LIỆU VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp là rối loạn viêm hệ thống ảnh hưởng khoảng 0,8% dân

số thế giới. Mặc dầu, chưa rõ bệnh nguyên, yếu tố di truyền, nội tiết, tự miễn và

một số yếu tố khác đóng góp vào sự phát triển và biểu hiện bệnh lý. Bệnh cảnh đặc

trưng của viêm khớp dạng thấp là viêm khớp đối xứng, đặc biệt là các khớp nhỏ

như khớp tay, khớp chân và các triệu chứng toàn thân như chán ăn, mệt mỏi. Viêm

khớp dạng thấp xảy ra trong tuổi 40-50 và tỷ lệ mắc ở nữ gấp ba lần so với nam,

khoảng cách này thu hẹp ở người già.

I. Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân của viêm khớp dạng thấp chưa rõ, trong đó yếu tố di truyền can

thiệp trong khoảng 30% các yếu tố nguy cơ. Về di truyền HLA lớp II (DRβ1*01,

04) liên quan chừng 1/3 trường hợp, các gen khác chưa rõ. Các yếu tố liên quan

bệnh nguyên như vai trò của miễn dịch (tự kháng thể, hoạt hoá tế bào T, sản xuất

một số cytokin), môi trường sống, nhiễm trùng, nội tiết và cả yếu tố tâm thể

(psychological).

Sự phát triển viêm bao hoạt dịch bắt đầu bởi sự quá sản của các tế bào lát bao

hoạt dịch, hoạt hoá tế bào nội mạc mạch máu có sự tăng sinh mạch máu và tăng

biểu lộ các yếu tố dính. Cuối cùng các tế bào tái sắp xếp cấu trúc lympho với các

tế bào lympho CD4 quanh các mạch máu, tế bào CD8+ ở vùng chuyển tiếp và tế

bào B ở vùng ngoại vi. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp gồm có hai giai

đoạn:

-Giai đoạn thứ 1 với sự tham gia của các tế bào lympho T tự phản ứng. Giả

thiết này dựa trên cơ chế tự miễn nhưng nguyên nhân khởi động chưa rõ. Trong số

những kháng nguyên nghi ngờ, có thể kể:

Kháng nguyên các vi khuẩn: protein sốc nhiệt (HSP) của mycobacterium hay

của virus (EBV, retrovirus, parvovirus)

Các tự kháng nguyên như một số týp collagen trong các mô hình thực

nghiệm viêm khớp dạng thấp với collagen týp II.

Chỉ một số ít tế bào T đặc hiệu được hoạt hoá ở màng bao hoạt dịch, nhưng

cũng có các tế bào T không đặc hiệu khác và đại thực bào. Sự mất cân bằng tế bào

Th1 và Th2 xảy ra trong viêm khớp dạng thấp được bù trừ trong khi có thai, giải

thích tình trạng thoái lui của viêm khớp dạng thấp trong thai kỳ.

-Giai đoạn hai: liên quan những tế bào cư trú vùng chủ mô gồm tế bào bao

hoạt dịch và tế bào xơ non. Người ta nhận thấy có sự tăng bộc lộ một số oncogen

như myb, myc, ras, fos, egr-1 liên quan sự thẩm nhuận và tăng sinh tế bào màng

bao hoạt dịch và tăng sinh tế bào lympho. Các tế bào bao hoạt dịch biểu lộ các yếu

tố dính, đặc biệt là ở tế bào nội mạc mạch máu, đáp ứng các cytokin tiền viêm, sản

xuất nhiều enzym. Các giai đoạn khác nhau của cấu trúc bao hoạt dịch như sau:

+Đầu tiên, bằng cách kích thích các tế bào chủ mô và các đại thực bào dẫn

đến phản ứng miễn dịch tại bao hoạt dịch

+Phản ứng viêm dẫn đến sự tụ tập tại chổ các tế bào lympho T và sản xuất

các cytokin tiền viêm, prostagladin và protease, sự hiện diện của tự kháng thể

+Pha muộn: các huỷ cốt bào được hoạt hoá bởi hệ thống RANK-RANKL

dưới tác dụng của tế bào T và tế bào xơ non (hoạt hoá tự thân)

Thử điều trị đích bằng cách sử dụng kháng thể anti-CD20 gợi ý vai trò hoạt

hoá của tế bào B

Dù cơ chế nào đi nữa thì vai trò của các cytokin tiền viêm rất quan trọng như

TNF-, IL-1, IL-6 do các đại thực bào và các tế bào bao hoạt dịch tiết ra. IL-15 cho

phép tập trung và hoạt hoá các tế bào T. Các cytokin tiền viêm dẫn đến sản xuẩt

các prostaglandin, collagenase, RANKL, chịu trách nhiệm về các tổn thương

xương-sụn và tình trạng mãn tính của viêm.

2. Triệu chứng lâm sàng, sinh học và chẩn đoán hình ảnh

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1987

Bảng 7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp của Hội Thấp Khớp Hoa Kỳ

(1987)

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong số 7

tiêu chuẩn

1. Cứng khớp vào buổi sáng, kéo dài hơn 1 giờ

2. Đau ít nhất là 3 nhóm khớp

3. Viêm khớp bàn tay (cổ tay, MCP, IPP)

4. Viêm khớp đối xứng

4 tiêu chuẩn trên phải kéo dài ít nhất 6 tuần

4. Hạt thấp

5. Yếu tố dạng thấp

6. Phá huỷ và mất vôi bàn tay và cổ tay

2.1.Pha đầu tiên

2.1.1.Các triệu chứng lâm sàng: những triệu chứng đầu tiên là đau nhiều khớp xa

như ở ngón tay; nhất là khớp của ngón 2 và 3 của xương bàn chân

(metacarpophalangiennes), xương ngón chân (interphalangiennes proximales),

xương cổ tay. Viêm khớp lan toả các khớp ngón chân. Những tổn thương đối xứng

và cố định. Cơn đau xảy ra làm thức giấc và làm khó chịu khi về sáng, đau kèm

theo cứng khớp. Tổn thương chân và xương chêm gót chân thường xảy ra. Viêm

khớp dạng thấp thường không kèm theo các dấu hiệu toàn thân như sốt, thay đổi

thể trạng

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp giai đoạn bắt đầu dựa vào lâm sàng là chủ

yếu. Biểu hiện viêm khớp và viêm bao hoạt dịch mà không kèm thay đổi thể trạng

cũng như không sốt

Vấn đề chẩn đoán giai đoạn này là vấn đề gián biệt với viêm tổ chức liên kết

thể nặng như bệnh lupus ban đỏ

Bảng 7.2. Tiêu chuẩn đánh giá tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp

-Đánh giá cơn đau khớp

-Đánh giá sự mệt mỏi

-Thời gian cứng khớp vào buổi sáng

-Số lượng khớp đau

-Số lượng viêm bao hoạt dịch

-Tổng trạng

-Tốc độ lắng máu và CRP

-Tiến triển trên phim Xquang

2.1.2.Triệu chứng sinh học:

-Triệu chứng viêm không đặc hiệu: tốc độ lắng máu, CRP, α2 và γ globulin

tăng .

-Dịch khớp là dịch viêm: tế bào > 2000 tế bào/mm3, chủ yếu là bạch cầu hạt

trung tính, vô khuẩn và không có tinh thể trong dịch khớp.

-Bổ thể và các thành phần C3, C4 tăng hoặc bình thường

-Creatinin máu và protein niệu bình thường

-Tự kháng thể

-Yếu tố dạng thấp: tự kháng thể IgM anti IgG, tuy không đặc hiệu cho viêm

khớp dạng thấp, có thể vắng mặt trong năm đầu tiên, và sau đó có thể phát hiện

dương tính chừng 80% tuỳ thuộc vào kỹ thuật phát hiện. Hiệu giá cao của yếu tố

dạng thấp tiên lượng bệnh nặng.

-Kháng thể anti-cytokeratin hay anti-filaggrin ít nhạy hơn nhưng rất đặc hiệu

(95%), sự hiện diện của nó cũng tiên lượng nặng

-Kháng thể kháng nhân: 20-45% dương tính trong viêm khớp dạng thấp,

nồng độ thấp, không có IgG anti-dsDNA

2.1.3. Triệu chứng phim X quang: khởi đầu người ta chỉ chú ý dấu hiệu phì đại

phần mềm, sự mất vôi dạng dãi và những phá huỷ dạng viền ở màng bao hoạt

dịch, đặc biệt vùng lồi cầu (tubercule )

2.2.Viêm khớp dạng thấp tiến triển

2.2.1. Lâm sàng: tiến triển từng đợt hồi phục, khi có thai bệnh có thể thuyên giảm.

Có thai làm giảm viêm khớp dạng thấp, nhưng lại làm nặng thêm bệnh lupus ban

đỏ hệ thống.

Tổn thương bàn tay: Viêm bao hoạt dịch xương bàn chân, ngón chân, cổ

tay.v.v.

Ngón tay sưng lớn (như dồi lợn), dạng cổ cò (cơ gấp xương bàn tay, cơ duỗi

xương ngón tay), dạng cái vồ (cơ gấp xương ngón tay), ngón tay cái chữ Z (cơ

gấp xương bàn tay và cơ duỗi ngón tay)

Cổ tay chiếm 90% trường hợp, có thể chèn ép dây thần kinh giữa. Tổn

thương ở khuỷ: dẫn đến biến dạng cơ gấp và đau cứng.

Tổn thương bàn chân: chừng 90% trường hợp bao gồm

Tổn thương gối: viêm bao hoạt dịch kèm theo tổn thương dạng nang ở kheo

chân.

Tổn thương vùng chậu và khớp gối thường xuất hiện muộn

Cột sống: tổn thương cột sống cổ với trật khớp do đứt dây dây chằng ngang

và viêm xốp đĩa sụn thường xảy ra. Ngược lại, viêm khớp dạng thấp thường hiếm

ở cột sống thắt lưng

2.2.2. Triệu chứng sinh học

Nếu không điều trị, hội chứng viêm có khuynh hướng tăng dần nhưng cũng

có những giai đoạn hồi phục tự nhiên.

Các tự kháng thể không thay đổi, không có giá trị ngoài sự gia tăng của yếu

tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng filaggrin. Tuy nhiên, nồng

độ của chúng không liên quan chặt chẻ với tiến triển của bệnh

2.2.3. Triệu chứng hình ảnh đặc trưng bởi viêm khớp phá huỷ: kẹp khe khớp, mất

vôi, có những lỗ khuyết. Tổn thương tay chủ yếu ở xương bàn tay và ngón tay

(ngón thứ hai và thứ ba).Tổn thương bàn chân chủ yếu ở ngón thứ năm bàn chân.

Cột sống cổ có thể dẫn đến chèn ép thần kinh trung ương cần phải can thiệp ngoại

khoa trong trường hợp nặng

2.3. Biểu hiện ngoài khớp

Đa số có biểu hiện tại khớp. Tuy nhiên trong một số thể nặng có thể xuất

hiện những tổn thương như sau:

2.3.1.Toàn thân: sốt run, sút cân, mệt mỏi, chán ăn

2.3.2.Những triệu chứng lâm sàng lành tính

-Hạt thấp thường dọc theo gờ xương trụ (10%)

-Hạch lớn (30%)

-Hội chứng Felty (< 1 %) kèm theo lách lớn và giảm bạch cầu

-Hội chứng khô mắt và miệng trong hội chứng Gougerot-Sjogren thứ phát

(20%)

-Biểu hiện nặng: tràn dịch màng phổi, viêm phổi kẻ, viêm màng ngoài tim,

viêm cơ tim, viêm mạch hoại tử (1%), hội chứng thận hư, viêm mống mắt

2.4. Tiến triển

Bảng 7.3. Các tiêu chuẩn tiên lượng xấu của viêm khớp dạng thấp

-Viêm đa khớp cùng lúc (> 20 khớp)

-Tuổi mắc bệnh sớm

-Đời sống kinh tế-xã hội thấp

-Biểu hiện ngoài khớp

-VS, CRP tăng cao

-Yếu tố dạng thấp tăng cao

-Kháng thể anti filaggrin xuất hiện

-Hiện diện alen HLA DRβ1*01,04

3. Điều trị

Điều trị viêm khớp dạng thấp dựa trên điều trị triệu chứng, điều trị tại chổ,

điều trị cơ bản và bệnh phục hồi sớm bằng cách ức chế phản ứng viêm tại chổ và

toàn thân

3.1. Điều trị triệu chứng

3.1.1. Corticoid: viêm khớp dạng thấp nhạy cảm với corticoid. Sử dụng prednison

10mg/ngày trong đợt cấp và < 10mg/ngày duy trì. Corticoid liều thấp làm chậm lại

tiến triển bệnh. Chú ý các biến chứng do sử dụng corticoid dài ngày như bệnh lý

tim mạch, loãng xương, bổ sung vitamin và can xi, muối phospho, hormon thay

thế.

Trong đợt cấp viêm đa khớp nặng, có thể tiêm truyền methylprednisolon ,

250mg-1000mg/ngày, trong 3 ngày liên tiếp tại bệnh viện. Tiêm truyền ít biến

chứng hơn sử dụng đường uống dài ngày liều cao, tuy nhiên phải kiểm tra phim

phổi, các xoang, xét nghiệm nước tiểu trước khi điều trị

3.1.2. Thuốc kháng viêm không steroid: sử dụng trong trường hợp đã khống chế

được đợt cấp. Nhóm kháng viêm không steroid anti-COX-2 ít biến chứng với dạ

dày. cần theo dõi tiền sử bệnh lý tim mạch, rối loạn lipid máu, hút thuốc của bản

thân) trước khi điều trị.

3.1.3. Chống đau: kết hợp với kháng viêm

3.2. Điều trị tại chổ: kem corticoid tại khớp tổn thương, phẫu thuật, lý liệu pháp

3.3. Điều trị cơ bản: trong 3 tháng đầu sau khi được chẩn đoán gọi là điều trị cơ

bản. Điều trị này làm chậm các tiến triển bệnh về các triệu chứng lâm sàng, sinh

học, và chẩn đoán hình ảnh.

3.3.1. Điều trị cơ bản ưu tiên: hiện nay sử dụng methotrexate được xem là cơ bản

trong điều trị viêm khớp dạng thấp, có khả năng làm chậm lại tổn thương khớp

(phim X quang)

Methotrexate: hiệu quả nhanh, trong khoảng 6 tuần sau khi điều trị, tỷ lệ đáp

ứng khoảng 60%. Sulfasalazin: tỷ lệ đáp ứng 60% sau 3 tháng. Leflunomide

(Arava): tỷ lệ đáp ứng 50-55%. Nhóm khác: kháng sốt rét như sulfate

hydroxychloroquine, muối vàng, cyclosporine, azathioprine, cyclophosphamide

3.3.2. Điều trị sinh học nhằm điều biến miễn dịch kết hợp trong viêm khớp dạng

thấp. Tuy nhiên hiệu quả cũng chưa rõ ràng

-Ức chế TNF-α bằng kháng thể đơn dòng chimere (infliximab; Rémicade)

hoặc kháng thể đơn dòng người (adalimumab; Humira)

- Kháng IL-1 bằng IL-1-RA (anakinra, Kineret).