THAI CHẾT LƯU ĐỦ THÁNG – Phần 2
Xuất độ thai chết lưu là bao nhiêu?
Thai chết lưu được định nghĩa là thai chết sau 20 tuần tuổi hoặc thai cân nặng từ
500 g trở lên. Tỉ lệ thai chết lưu trong các thai kỳ đơn thai ở tất cả các chủng tộc là
5-6 trường hợp trên 1000 lượt sinh. Phân nửa số này xảy ra ngay trong hoặc sau
tuần 28 của thai kỳ, và khoảng một phần năm xảy ra lúc ≥37 tuần.1 Tỉ lệ thai chết
lưu đủ tháng vào khoảng 1-2 thai chết/1000 lượt sinh.
Các nguyên nhân chính của thai chết lưu đủ tháng là gì?
Những nguyên nhân đã biết hoặc nghi ngờ của thai chết lưu đủ tháng có thể phân
loại thành các rối loạn bào thai, bánh nhau hoặc rối loạn ở người mẹ. Một phần tư
tổng số trường hợp thai chết lưu được qui cho các nguyên nhân nội tại ở bào thai,
bao gồm dị bội nhiễm sắc thể (5-8%), rối loạn di truyền một gen kiểu Mendel
(1%), và các bất thường cấu trúc như dị tật bẩm sinh, loạn sản, và các hội chứng di
truyền đa nguyên (16%).2-4
Từ 35-30% số trường hợp thai chết lưu khác được qui cho các bất thường của
bánh nhau, dây rốn và màng nhau.4 Nhau bong non chiếm khoảng 10-12% số
trường hợp thai chết khi sinh, trong khi suy nhau thai chiếm đến 14% số trường
hợp thai chết lưu.3,4 tai biến dây rốn phối hợp với các bất thường nội tại của dây
rốn được nhận thấy ở 2-4% số trường hợp (Hình 1).1,3,4 Xuất huyết mẹ-bào thai chỉ
tìm thấy ở 5% số trường hợp thai chết lưu.5
Khoảng 10% tổng số thai chết lưu có liên quan đến các bệnh nội khoa tiềm ẩn của
mẹ, bao gồm tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh thận, và rối loạn tuyến giáp.6 Từ khi
có liệu pháp dự phòng miễn dịch Rh, thai chết lưu do mẫn cảm đồng loài cực kỳ
hiếm. Phần lớn trong tỉ lệ 3% thai chết lưu do bệnh tiểu đường xảy ra trong ba
tháng cuối thai kỳ và kết hợp với bệnh tiểu đường týp 2 phụ thuộc insulin. Bệnh
tăng huyết áp của mẹ kết hợp với khoảng 4% số trường hợp thai chết lưu và là yếu
tố hàng đầu trong thai chết lưu đủ tháng "có thể đề phòng được".6,7 Tăng huyết áp
còn kết hợp với suy nhau thai, nhau bong non, xuất huyết mẹ-bào thai, hoặc nhồi
máu nặng. Các bệnh trạng khác của mẹ giải thích cho một tỉ lệ nhỏ của thai chết
lưu cuối thai kỳ, bao gồm cường giáp không được kiểm soát, ứ mật trong thai kỳ,
các bệnh huyết sắc tố, chấn thương, và phơi nhiễm thuốc hoặc độc tố.6
Hút thuốc lá, trình độ học vấn thấp, người Mỹ gốc Phi, béo phì (chỉ số thân khối
≥30 kg/m2), và mẹ lớn tuổi (≥35 tuổi) là những yếu tố kết hợp độc lập với sự tăng
đôi tỉ lệ thai chết lưu ước tính.3,6 Mặc dù các rối loạn tự miễn ở mẹ ít gặp như bệnh
lupus đỏ hệ thống và hội chứng kháng-phospholipid kết hợp với tăng nguy cơ thai
chết lưu, nhưng chủ yếu là do suy nhau thai hoặc các rối loạn tăng huyết áp. Có
những số liệu trái ngược nhau về sự kết hợp giữa bệnh ưa huyết khối và thai chết
lưu.8,9
Nguyên nhân thai chết lưu đủ tháng ở các nước phát triển
Bất thường nhau thai 25-30%
Bất thường thai nhi 25%
Bệnh nội khoa của mẹ 10%
Nhiễm khuẩn 5%
Không rõ nguyên nhân 15-40%
Có vô số nhiễm khuẩn virus, vi khuẩn và ký sinh trùng có thể làm cho thai chết.10
Tuy nhiên, những nhiễm khuẩn này có lẽ chỉ chiếm dưới 5% số trường hợp thai
chết lưu đủ tháng ở các nước phát triển.10 Các bệnh nhiễm virus chính có thể gây
thai chết lưu đủ tháng bao gồm parvovirus B19, cytomegalovirus, rubella,
Coxsackie A và B, và enterovirus, nhưng tại Hoa Kỳ, parvovirus có khả năng là
yếu tố góp phần duy nhất có ý nghĩa vào thai chết lưu đủ tháng.10
Trong số các trường hợp nhiễm vi khuẩn dẫn đến thai chết lưu, nhiễm khuẩn
ngược dòng từ đường sinh dục dưới với những tác nhân như Escherichia coli, liên
cầu khuẩn nhóm B, và Klebsiella thường gặp hơn nhiều so với các bệnh lây qua
đường máu trên phụ nữ sống tại các nước phát triển.10 Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominus, Gardenella, Bacteroides, và các loài Enterococcus cũng
được gán cho là nguyên nhân của thai chết lưu, nhưng sự trú đóng của những vi
khuẩn này khá phổ biến nên vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về ý nghĩa căn
nguyên của chúng. Nhiễm khuẩn qua nhau thai với Treponema pallidum là một
nguyên nhân đã biết rõ của thai chết lưu, đặc biệt là ở những quần thể có nguy cơ
cao. Tác nhân gây bệnh đường tiêu hóa Listeria monocytogenes, thường mắc phải
do dùng các chế phẩm sữa không tiệt trùng, cũng là một nguyên nhân được thừa
nhận của thai chết lưu đủ tháng.10
Đáng tiếc là 15-40% số trường hợp thai chết lưu đủ tháng vẫn không giải thích
được mặc dù đã khám tỉ mỉ trên bào thai, bánh nhau và người mẹ. Tỉ lệ thai chết
lưu đủ tháng không rõ nguyên nhân cao nhất ở phụ nữ trên 35 tuổi (xem hộp "Các
nguyên nhân của thai chết lưu đủ tháng ở các nước phát triển").
Nên làm xét nghiệm cận lâm sàng nào trên một phụ nữ có thai chết lưu?
Đánh giá người mẹ phải lưu ý đến hội chứng tăng huyết áp, tiền sản giật/tán huyết,
tăng enzym gan, giảm tiểu cầu (hội chứng HELLP), nhau bong non, nhiễm khuẩn,
tăng đường huyết rõ rệt hoặc nhiễm toan, và ngộ độc thuốc. Các bệnh trạng khác
của mẹ cần xem xét là lupus đỏ hệ thống, được đánh giá qua bệnh sử, và hội
chứng kháng-phospholipid, được đánh giá bằng xét nghiệm huyết thanh học (xem
hộp "Các xét nghiệm cận lâm sàng được khuyến nghị cho bệnh nhân thai chết lưu
đủ tháng").
Tại những vùng có tỉ lệ bệnh cao, nên làm lại xét nghiệm huyết thanh giang mai.
Xét nghiệm tìm bằng chứng của các bệnh nhiễm khuẩn khác đi kèm với thai chết
lưu bao gồm nhiễm toxoplasma, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex, và
parvovirus (thường gọi là hiệu giá TORCH) có ít lợi ích lâm sàng và có thể nhầm
lẫn. Khi người mẹ không có bệnh sử gợi ý nhiễm khuẩn, chúng tôi không khuyến
nghị tầm soát huyết thanh học thường qui đối với việc phơi nhiễm gần đây với
những tác nhân gây bệnh này. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên hơn 700 thai
chết lưu, 5% số bệnh nhân có phản ứng huyết thanh dương tính với một hoặc
nhiều tác nhân nhiễm khuẩn được biết là gây thai chết lưu, nhưng đánh giá bệnh
học sau đó trên bào thai và bánh nhau không cho thấy bằng chứng của nhiễm
khuẩn nào.5
Đánh giá nào là thích hợp đối với trẻ chết khi sinh?
Công cụ hữu ích nhất trong đánh giá thai chết lưu là khám nghiệm tử thi tỉ mỉ và
đánh giá toàn diện bánh nhau. Khám nghiệm tử thi được thực hiện bởi một bác sĩ
bệnh học tiền sản có kinh nghiệm có thể nhận diện nguyên nhân tử vong trong
nhiều trường hợp và thường có thể cung cấp thêm các thông tin có ý nghĩa lâm
sàng ảnh hưởng đến việc đánh giá nguy cơ tái diễn.2,11 Nhiều trung tâm học thuật
nhân xác thai chết từ các thành phố ở xa để đánh giá bệnh học và di truyền học tế
bào, và tỏ ra nhạy cảm với nhu cầu của các bậc cha mẹ muốn đánh giá nhanh
chóng và trả xác để chôn cất. Điều này thường cho phép các thầy thuốc ở vùng
nông thôn tiếp cận các nhà bệnh học có tay nghề trong việc đánh giá trẻ chết khi
sinh.
Việc khám nghiệm phải bao gồm chụp X-quang toàn thân theo mặt trước-sau và
mặt bên, khám kỹ bên ngoài và bên trong bào thai, và lấy mẫu xét nghiệm mô học
trên bào thai lẫn bánh nhau. Nếu nguyên nhân tiềm ẩn của thai chết lưu là nhiễm
khuẩn, đánh giá mô bệnh học cẩn thận trên bào thai và bánh nhau thường sẽ phát
hiện bằng chứng nhiễm khuẩn (Hình 2). Khi không có bằng chứng siêu âm bào
thai về khả năng nhiễm virus, như các dị tật đặc trưng, thai phù (hydrops fetalis),
hoặc sự calci-hóa bất thường, hoặc các triệu chứng nhiễm vi khuẩn trên người me,
nuôi cấy vi khuẩn và virus thường âm tính hoặc cho thấy các hệ vi sinh hỗn hợp
gợi ý cho vấy nhiễm. Trong trường hợp rất dáng ngờ là nhiễm khuẩn thai nhi, có
thể khảo sát DNA virus hoặc nuôi cấy vi khuẩn từ các mô của bào thai và bánh
nhau.
Đối với bệnh nhân từ chối mổ xác bào thai, nên xét đến việc mời chuyên gia di
truyền học nhi khoa khám ngoài và làm thủ tục thăm dò khảo sát không xâm lấn,
như chụp X-quang không chuẩn bị và chụp cộng hưởng từ (MRI) toàn thân thai
nhi. Trong một nghiên cứu, các bác sĩ X-quang đánh giá MRI thai nhi trước khi
khám nghiệm tử thi đã nhận diện đúng 79-91% số bất thường mà sau đó được bác
sĩ giải phẫu bệnh tìm thấy khi mổ xác.12
Phần lớn các chuyên gia đều khuyến nghị phân tích nhiễm sắc đồ trong tất cả các
trường hợp thai chết lưu vì có đến 5% số bào thai bị dị bội nhiễm sắc thể có hình
thể bình thường. Có một số loại mô có thể thể thu thập để phân tích nhiễm sắc đồ
của bào thai (Bảng 1). Chọc màng ối trước khi sinh là một phương pháp rất tốt để
khảo sát nhiễm sắc thể vì tế bào màng ối vẫn có thể sống trong nhiều tuần sau khi
thai chết, trong khi đó sự tự phân hủy nhanh của tế bào máu và các mô của thai nhi
có thể dẫn đến thất bại khi nuôi cấy, ngay cả trong trường hợp thai mới chết. Có
thể chỉ định xét nghiệm lại huỳnh quang in situ để tìm các hội chứng di truyền đặc
biệt được gợi ý qua mổ xác. Phương pháp lai bộ gen so sánh cũng cho thấy là phát
hiện dị bội một cách đáng tin cậy và có thể thực hiện trên DNA được lấy từ mô
bào thai hoặc bánh nhau.
Có nên động viên bệnh nhân nhìn và ôm ấp em bé sau khi sinh?
Chấn thương tâm lý do thai chết lưu thường gây sốc cho các bậc cha mẹ, và phần
lớn các gia đình trông cậy vào sự hướng dẫn của người chăm sóc về thời điểm sinh
và xử lý bào thai. Gây chuyển dạ muộn quá 24 giờ sau khi chẩn đoán thai chết
trong tử cung kết hợp với một tỉ lệ cao lo sợ ở người mẹ so với gây chuyển dạ
trong vòng 6 giờ sau khi chẩn đoán.13
Nhìn và ôm ấp em bé chết khi sinh có thể tạo thuận lợi cho khả năng thừa nhận
của người mẹ về cái chết của trẻ và khởi sự cho tiến trình chôn cất, vì thế làm
giảm sự lo âu, trầm cảm, và thương tiếc của người mẹ.13 Phần lớn y văn về sự đau
buồn chu sinh đều ủng hộ quan niệm cho rằng sự ràng buộc của cha mẹ với em bé
qua việc nhìn và ôm ấp trẻ sẽ thúc đẩy sự ổn định tâm lý và, về lâu dài, giảm thiểu
các chấn thương tâm lý của một sự mất mát đau đớn và bất ngờ như thế. Tuy vậy,
một nghiên cứu ở Anh gợi ý rằng nhìn và ôm ấp em bé chết khi sinh có thể làm
tăng sự lo âu và trầm cảm của người mẹ trong tương lai và cũng có thể kết hợp với
sự quyến luyến loạn năng vơi những em bé ra đời sau đó.14 Bệnh nhân cần được
tham vấn theo kiểu không gợi ý về một quyết định khó khăn là có nên nhìn và ôm
ấp đứa con của họ hay không, và nên tạo cơ hội cho họ có nhiều thời gian ở bên
em bé bao lâu tùy ý. Nên chuẩn bị những vật lưu niệm để tưởng nhớ, như dấu chân
hoặc dấu tay, áo quần, lọn tóc, và hình chụp, để giao cho tất cả các bệnh nhân.
Làm thế nào để tham vấn bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu không rõ nguyên
nhân về nguy cơ tái diễn?
Nguyên nhân tiềm ẩn của thai chết lưu là yếu tố quan trọng nhất trong việc tiên
đoán nguy cơ tái diễn trong các thai kỳ sau này. Trong đa số trường hợp thai chết
do dị tật, các hội chứng đa nguyên, và chứng dị bội, nguy cơ tái diễn dao động từ
1-3%. Có thể gặp nguy cơ tái diễn cao hơn với một số bệnh hiếm do hiện tượng
khảm dòng tế bào mầm của cha mẹ. Hiện tượng này xảy ra trong một số rối loạn
gen trội như hội chứng Arcadi liên kết với nhiễm sắc thể X gây tử vong trên bé trai
bán hợp tử. Các rối loạn gen lặn, như hội chứng Meckel-Gruber, có nguy cơ tái
diễn là 25%.
Các rối loạn của nhau thai như nhau bong non hoặc hạn chế tăng trưởng bào thai
có thể tái diễn, nhưng nguy cơ tái diễn của thai chết lưu đi kèm có lẽ chỉ dưới 5%
nếu được giám sát chặt chẽ. Tương tự, mặc dù những bệnh nhân có bệnh mạn tính
tiềm ẩn hoặc tiền sử tiền sản giật hoặc ứ mật đều có nguy cơ kết cục thai xấu,
nhưng nguy cơ tái diễn thai chết lưu đủ tháng trên những bệnh nhân được theo dõi
đúng mức có lẽ là dưới 5%. Nguy cơ tái diễn đối với những phụ nữ có tiền sử thai
chết lưu không rõ nguyên nhân không được xác định chắc chắn, nhưng cũng có
khả năng là dưới 5%.
Nên theo dõi những thai kỳ sau như thế nào?
Hướng dẫn hiện nay của Hội Bác sĩ Phụ Sản Mỹ (ACOG) khuyến nghị theo dõi
tiền sản, bằng cách làm non-stress test (NST) mỗi tuần hai lần bắt đầu từ tuần 32
của tuổi thai trên phụ nữ có tiền sử thai chết lưu. Phụ nữ có thai chết lưu đủ tháng
do suy nhau thai cũng nên được khám siêu âm sản khoa nhiều lần liên tiếp để đánh
giá sự tăng trưởng của bào thai. Sự hữu dụng của việc theo dõi thai đối với phụ nữ
đã từng mất con do các bất thường thai nhi đã biết rõ nhưng không thấy trong thai
kỳ hiện nay xem ra chỉ ở mức giới hạn. Trong nhiều trường hợp, sự lo lắng của
người mẹ khiến phải thử test bào thai. Mặc dù có ít bằng chứng gợi ý rằng theo dõi
thai làm giảm xuất độ thai chết lưu tái diễn, nhưng thầy thuốc cần biết rằng nó làm
tăng nguy cơ sinh non.
Chọn thời điểm sinh trên bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu có thể là một sự thách
thức. Gây chuyển dạ và giục sinh bắt đầu từ tuần 37 hoặc 38 của thai kỳ có thể là
hợp lý, mặc dù phải tính đến tất cả các yếu tố lâm sàng trong việc cân nhắc các
nguy cơ của việc gây chuyển dạ. Thay vào đó, bệnh nhân và thầy thuốc có thể đợi
chuyển dạ tự nhiên trong khi vẫn duy trì một chương trình giám sát thai chặt chẽ.
Thầy thuốc và y tá chăm sóc cho những bệnh nhân này phải được chuẩn bị để hỗ
trợ tâm lý mạnh mẽ cho bệnh nhân trong suốt thai kỳ.
