TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
267
TIÊN LƯỢNG CHUYỂN DẠNG CHẢY MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ
THIẾU MÁU NÃO CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG
Trương Văn Sơn1, Trương Lê Tuấn Anh1, Nguyễn Huy Thắng1
TÓM TẮT34
Đặt vấn đề và mục tiêu: Tiên lượng sớm
chuyển dạng chảy máu (CDCM) trên bệnh nhân
đột quỵ thiếu máu não cấp (ĐQTMNC) được
điều trị tái thông có một phần vai trò trong kế
hoạch điều trị và cung cấp thông tin cần thiết cho
bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Chính vì vậy,
mục tiêu của chúng tôi là tìm các yếu tố có khả
năng tiên lượng CDCM. Đối tượng và phương
pháp: Nghiên cứu tiến cứu 220 bệnh nhân
ĐQTMNC được điều trị tái thông tại Bệnh viện
Nhân dân 115, TP.HCM. Đối tượng tuyển chọn
lúc nhập viện được khai thác tiền sử, điểm
NIHSS, điểm HAT, điểm ASPECT, lâm sàng,
cận lâm sàng và hình ảnh học não
(CTscan/MRI). Đối tượng được thu thập điểm
NIHSS, hình ảnh học trong vòng 24 ± 6 giờ sau
điều trị tái thông. Phân tích đơn biến và phân tích
hồi quy đa biến được sử dụng để xác định vai trò
của các biến đối với CDCM. Kết quả: Tuổi
trung bình: 63; Nam giới: 63,6%. Có 14 yếu tố
liên quan đơn biến với CDCM sau 24 ± 6 giờ
điều trị tái thông ở bệnh nhân ĐQTMNC là:
HAT, NIHSS, ASPECT, tuổi, hút thuốc lá, tăng
huyết áp, bệnh van tim, đái tháo đường, nhịp tim,
huyết áp tâm trương, rối loạn tri giác, tăng quang
động mạch não (TQĐMN), mức glucose máu,
1Bệnh viện Nhân dân 115
Chịu trách nhiệm chính: Trương Văn Sơn
ĐT: 0913846876
Email: truongvanson71@gmail.com
Ngày nhận bài: 31/07/2024
Ngày gửi phản biện: 2/8/2024
Ngày duyệt bài: 18/8/2024
hồng cầu. Trong đó, yếu tố TQĐMN và đặc biệt
điểm HAT là 2 yếu tố tiên lượng độc lập CDCM
qua phân tích đa biến. Điểm HAT có liên quan
rất mạnh mẽ với CDCM (HAT ≥ 2 thì tiên lượng
bệnh nhân có CDCM sau 24 ± 6 giờ được điều trị
tái thông với độ nhạy là 94,3%; độ đặc hiệu là
90,8%; diện tích dưới đường cong là 96,5% và
giá trị tiên đoán dương là 91,1%. Kết luận: Bệnh
nhân ĐQTMNC được điều trị tái thông, TQĐMN
và điểm HAT lúc nhập viện là 2 yếu tố tiên
lượng độc lập và mạnh nhất của CDCM sau 24 ±
6 giờ kể từ khi bệnh nhân được điều trị tái thông.
SUMMARY
PROGNOSIS OF HEMORRHAGIC
TRANSFORMATION IN ACUTE
ISCHEMIC STROKE PATIENTS
RECEIVED REVASCULARIZATION
TREATMENT
Background and objective: Early
prediction of hemorrhagic transformation (HT) in
acute ischemic stroke patients undergoing
revascularization therapy plays a part in
treatment planning and providing necessary
information for patients and their families.
Therefore, our objective is to find factors that can
predict HT. Subjects and methods: Prospective
study including 220 acute ischemic stroke
patients receiving revascularization treatment at
115 People's Hospital, Ho Chi Minh City.
Subjects recruited upon admission were collected
medical history, NIHSS score, HAT score,
ASPECT score, clinical, paraclinical and brain
imaging (CTscan/MRI). Subjects had NIHSS
scores and imaging collected within 24± 6 hours
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
268
after revascularization treatment. Univariate
analysis and multivariate regression analysis
were used to determine the role of variables on
HT. Results: The mean age was 63 years old,
63.6% were male. There were 14 factors
univariately associated with HT after 24 ± 6
hours of revascularization treatment in patients
with acute ischemic stroke: HAT, NIHSS,
ASPECT, age, smoking, hypertension, valvular
heart disease, diabetes, heart rate, diastolic blood
pressure, conscious disorders, cerebral artery
hyperdense sign, blood glucose, red blood cells.
Among them, cerebral artery hyperdense sign
and especially HAT were two independent
prognostic factors for HT through multivariate
analysis. HAT had very strongly related to HT,
HAT ≥ 2 were prognostic patients with HT after
24 ± 6 hours of recanalization treatment with a
sensitivity of 94.3%; Specificity was 90.8%; The
area under the curve was 96.5% and the positive
predictive value was 91.1%. Conclusion: In
patients with acute ischemic stroke treated with
revascularization, cerebral artery hyperdense sign
and HAT score at admission were the 2 strongest
and independent prognostic factors of HT after
24 ± 6 hours since the patient received
recanalization treatment.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ thiếu máu não cấp là dạng phổ
biến nhất, chiếm 80 - 85% tổng số đột quỵ1.
Đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật
hình ảnh cũng như cửa sổ can thiệp nội mạch
được mở rộng lên 24 giờ qua nghiên cứu
Dawn2. Tuy nhiên, ĐQTMNC vẫn là bệnh
cảnh lâm sàng cấp cứu hết sức phức tạp, còn
nhiều khó khăn trong chẩn đoán sớm và can
thiệp kịp thời. Tiêu huyết khối (THK) cũng
như can thiệp nội mạch làm cho tỷ lệ tái
thông tăng lên đáng kể nhưng cũng từ đó, tỷ
lệ CDCM tăng lên ảnh hưởng tiêu cực đến
kết cục đột quỵ 3,4. Chính vì vậy, việc tìm ra
các yếu tố tiên lượng CDCM có giá trị được
các nhà nghiên cứu quan tâm hơn bao giờ
hết, với mục đích dự đoán nguy cơ CDCM,
từ đó có biện pháp điều trị thích hợp. Đã có
nhiều yếu tố đưa ra như là những chỉ điểm
tích cực cho tiên lượng CDCM. Có yếu tố có
giá trị tiên lượng cao, có yếu tố có giá trị tiên
lượng thấp. Nhìn chung, tùy theo khu vực,
điều kiện hiện có mà người ta đã, đang và
tiếp tục tìm ra những yếu tố tiên lượng phù
hợp với đối tượng bệnh nhân của mình. Tuy
nhiên, hiện nay ở Việt Nam, các nghiên cứu
tiên lượng CDCM, đặc biệt sử dụng thang
điểm HAT ở bệnh nhân ĐQTMNC được
điều trị tái thông vẫn còn hạn chế. Chính vì
vậy, chúng tôi đưa ra nghiên cứu này với
mục đích tìm kiếm những yếu tố có giá trị
giúp tiên lượng CDCM ở bệnh nhân
ĐQTMNC được điều trị tái thông.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ĐQTMNC được điều trị tái
thông tại khoa Bệnh lý mạch máu não, Bệnh
viện Nhân dân 115 trong thời gian nghiên
cứu từ tháng 12 /2022 đến tháng 2/2023 thỏa
các tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được đưa vào
nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ cấp
thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của
Tổ chức Y tế Thế giới.
- Có hình chụp cắt lớp vi tính (CTscan)
hoặc hình cộng hưởng từ (MRI) não xác định
ĐQTMNC.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
269
- Nhập viện trong vòng 24 giờ sau khi
khởi phát triệu chứng.
- Bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối
tĩnh mạch và/hoặc can thiệp nội mạch.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân nhồi máu não chuyển mổ
sau đó.
- Bệnh nhân có chấn thương sọ não kèm
theo
- Bệnh nhân không có hình ảnh học thứ
hai (CTScan hoặc MRI não) trong vòng 24 ±
6 giờ sau khi can thiệp điều trị.
- Bệnh nhân có hình ảnh học không đạt
yêu cầ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả,
phân tích, tiến cứu có theo dõi dọc.
Kỹ thuật chọn mẫu: không xác xuất
Cỡ mẫu: 220 trường hợp
Phương pháp thu thập số liệu:
- Trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện,
bệnh nhân được khai thác bệnh sử, lâm sàng
và cận lâm sàng cần thiết.
- Chụp CTscan não trong vòng 24 giờ
đầu kể từ khi nhập viện, chụp lại lần 2
(CTscan hoặc MRI não) sau 24 ± 6 giờ.
- Đánh giá CDCM não dựa trên hình ảnh
học trong vòng 24 ± 6 giờ sau khi điều trị tái
thông.
- Mỗi bệnh nhân đều có một bệnh án
nghiên cứu, có số hồ sơ bệnh án và được lưu
lại trong phần mềm SPSS.
Công cụ thu thập số liệu: gồm bộ câu
hỏi và bảng ghi nhận kết quả.
Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 22.0
Phân tích số liệu: bước đầu là phân tích
đơn biến, dùng phép kiểm Chi bình phương
hoặc Fisher cho biến định tính và phép kiểm
t-student cho biến định lượng. Bước thứ hai
là phân tích đa biến, dùng phân tích hồi quy
logistic để tìm các biến có tương quan độc
lập với CDCM khi có sự hiện diện của các
biến khác. Đường cong ROC được sử dụng
để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như
việc tìm điểm cắt tốt nhất của thang điểm
HAT đối với CDCM5.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mẫu nghiên cứu gồm 220 bệnh nhân, tuổi trung bình là 63. Nam giới chiếm tỷ lệ 63,6%.
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
Tăng nhịp tim (≥ 100 lần/phút)
29
13,2
Tăng thân nhiệt (≥ 37,5 0C)
27
12,3
Tăng huyết áp
188
85,5
Đái tháo đường
40
18,2
Rối loạn lipid máu
98
44,5
Hút thuốc lá
37
16,8
Bệnh lý van tim
68
30,9
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
270
Bệnh mạch vành
38
17,3
Rung nhĩ
28
12,7
Liệt nửa người
214
97,3
Liệt mặt
215
97,7
Rối loạn ngôn ngữ
210
95,5
Rối loạn tri giác
39
17,7
Nhồi máu tuần hoàn trước
185
84,1
Nhồi máu tuần hoàn sau
35
15,9
Tăng quang động mạch não
55
25,0
Tăng glucose máu (> 11,1 mmol/L)
32
14,5
Tăng LDL-Cholesterol (>2,58 mmol/L)
112
50,9
Hạ Na+ máu (< 135 mmol/L)
5
2,3
Hạ K+ máu (< 3,5 mmol/L)
27
25,9
Tăng hồng cầu (> 5400000)
23
10,5
Tăng bạch cầu (> 10000)
105
47,7
Tăng tiểu cầu (> 400000)
6
2,7
Tổng cộng
220
100
3.2. Đặc điểm của các thang điểm trong mẫu nghiên cứu
Bảng 2: Đặc điểm của các thang điểm trong mẫu nghiên cứu
Thang điểm
Trung bình
Độ lệch chuẩn
Lớn nhất
Nhỏ nhất
NIHSS
12,3
5,7
31
0
ASPECT
9,4
0,8
10
6
HAT
1,1
0,96
5
0
3.3. Các phương pháp điều trị tái thông
Bảng 3: Các phương pháp điều trị tái thông
Phương pháp
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
THK tĩnh mạch
56
25,5
Can thiệp nội mạch
133
60,4
Điều trị bắt cầu
31
14,1
3.4. Tỷ lệ chuyển dạng chảy máu trong mẫu nghiên cứu
Bảng 4: Tỷ lệ CDXH trong mẫu nghiên cứu
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
185
84,1
Có chuyển dạng chảy
máu
Có triệu chứng
12
5,5
Không triệu chứng
23
10,4
220
100
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
271
3.5. Phân loại chuyển dạng chảy máu trên CTscan não theo ECASS 2
Biểu đồ 1: Phân loại chuyển dạng chảy máu theo ECASS 2
3.6. Mối liên quan giữa lâm sàng, cận
lâm sàng và các thang điểm với chuyển
dạng chảy máu
Sau khi phân tích đơn biến, chúng tôi xác
định được HAT (< 2 và ≥ 2), NIHSS (< 15
và ≥ 15), ASPECT (<8 và ≥ 8) và 11 biến
khác có tương quan với CDCM sau 24 giờ
can thiệp tái thông ở bệnh nhân nhồi máu
não cấp, bao gồm: Tuổi (< 60 và ≥ 60), hút
thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh van tim, đái
tháo đường, nhịp tim (< 100 và ≥ 100), huyết
áp tâm trương (< 90 mmHg và ≥ 90mmHg),
rối loạn tri giác, TQĐMN, glucose máu (≤
11,1 mmol/L và > 11,1 mmol/L), hồng cầu
(≤ 5400000 và > 5400000). Cả 14 biến này
được khảo sát đầy đủ trên 220 bệnh nhân của
mẫu nghiên cứu. Tiến hành phân tích đa biến
cho 14 biến này bằng phương pháp hồi quy
binary logistic (phương pháp đưa vào hết và
phương pháp đưa dần vào có điều kiện).
Chúng tôi nhận thấy TQĐMN và thang điểm
HAT là 2 yếu tố tiên lượng độc lập CDCM.
Bảng 5: Kết quả phân tích hồi quy bằng phương pháp đưa vào hết (Enter)
Các yếu tố liên quan
Hệ số B
Kiểm định Wald
Giá trị p
Giá trị Exp(B)
Tuổi
0,560
0,101
0,751
1,750
Hút thuốc lá
1,182
0,373
0,373
3.260
Tăng huyết áp
-0,195
0,012
0,912
0,236
Bệnh van tim
-1,443
1,153
0,283
0,823
Đái tháo đường
3,437
3,304
0,069
3,102
Nhịp tim
2,524
2,594
0,107
2,484
Huyết áp tâm trương
1,354
0,961
0,327
3,874
Rối loạn tri giác
-2,260
2,529
0,112
0,104
Tăng quang động mạch
4,163
8,495
0,004
64,250
Đường huyết
2,436
3,571
0,059
0,087
Hồng cầu
-20,222
0,000
0,997
0,000
ASPECT
-1,183
1,182
0,277
0,306
NIHSS
2,411
4,842
0,028
201,387
HAT
4,743
9,367
0,002
114,765