TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY TIM CẤP Ở TRẺ EM NGAY TẠI PHÒNG CẤP CỨU
MA VĂN THẤM, HOÀNG THỊ THU HẰNG, TRẦN TUẤN ANH PHẠM VĂN THẮNG
SUY TIM CẤP LÀ MỘT BỆNH LÝ CẤP CỨU NHI KHOA
• Macintyre (2000) tần suất suy tim cấp tại Canada
10% trong số 10.355 trẻ em bị bệnh tim.
• Scott M. Macicek (2009) Hoa Kỳ khoảng 11000
đến 14000 trẻ em đến nhập viện vì suy tim và tỷ lệ tử vong do suy tim cấp là 14%.
• Solmon Gebremariam tại Ethiopia (2016), Suy tim cấp tính chiếm 2,9% tổng số trẻ nhập viện, tử vong 19%.
• Hậu quả : làm tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm
viện kéo dài, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội.
• Có rất nhiều nguyên nhân gây ra suy tim cấp ở trẻ
em, thay đổi theo lứa tuổi, khu vực địa lý.
• Triệu chứng của bệnh thường không rõ ràng biểu hiên
bệnh thường lẫn với bệnh lý cơ quan khác.
• Triệu chứng chính là suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ
nhanh chóng.
• Diễn biến cấp tính và thường rất nhạy cảm với thuốc,
song cũng rất dễ nhanh chóng dẫn tới tử vong.
• Các hướng dẫn xử trí suy tim cấp ở trẻ em hiện nay
chủ yếu bắt nguồn từ nghiên cứu người lớn
• Tại Việt nam có rất ít nghiên cứu có hệ thống và chưa
có con số thống kê nào về suy tim cấp ở trẻ em
• Để góp phần cho chẩn đoán sớm, phân loại và điều trị
sớm suy tim cấp ở trẻ em ngay khi vào cấp cứu.
Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của suy tim cấp ở trẻ em ngay tại phòng cấp cứu
SUY TIM CẤP
✓ Đề cập đến tình trạng khởi phát nhanh hoặc nặng hơn
của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim, đe
dọa tính mạng, thường dẫn đến nhập viện, cần đánh
giá và điều trị cấp cứu/khẩn cấp.
✓ Suy tim cấp là một thuật ngữ mang tính chất tương
đối, dùng để mô tả suy tim tiến triển nhanh trong vài
giờ đến vài ngày.
NGUYÊN NHÂN
Bệnh lý cơ tim
Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim mắc phải
Suy tim cấp
Bệnh lý ngoài tim
Rối loạn dẫn truyền
SINH LÝ BỆNH SUY TIM CẤP
Khả năng co bóp cơ tim
Tiền gánh
Hậu gánh
Tần số tim
Suy tuần hoàn ngoại vi cấp
Trình tự triệu chứng
Giảm tưới máu thận
Giảm tưới máu não
Tại tim
Suy tim cấp
Sốc tim
Suy tim trái
Suy tim phải
X quang tim phổi
Điện tâm đồ
Suy tim cấp
Xét nghiệm men tim
Siêu âm tim
✓ Chẩn đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em khi
có 3/4 tiêu chuẩn:
1. Nhịp tim nhanh so với lứa tuổi 2. Nhịp thở nhanh so với lứa tuổi
3. Diện tim to trên lâm sàng hoặc chỉ số tim ngực
> 60 % ở trẻ < 1 tuổi, > 55 % ở trẻ 1 – 5 tuổi và >
50% ở trẻ > 5 tuổi
4. Gan to mềm ít nhất 3 cm dưới bờ sườn phải.
Solmon Gebremariam ( 2016), R. D. Ross (1992)
PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP
BỆNH SỬ CỦA SUY TIM
PHÂN XUẤT TỐNG MÁU
HUYẾT ÁP LÚC NHẬP VIÊN
PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP
SUNG HUYẾT VÀ TƯỚI MÁU NGOẠI BIÊN
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TĂNG CHỨC NĂNG CO BÓP CƠ TIM
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
GIẢM HẬU GÁNH VÀ TIỀN GÁNH
ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP
DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI
2009
Scott M. Macicek tại Mỹ: suy tim cấp tại phòng cấp cứu
2011
Wong: mối tương giữa nồng độ của tiền hormone bài niệu natri và NT – pro BNP với biểu hiện lâm sàng nặng và kết quả điều trị suy tim cấp mất bù ở trẻ em
2016
Solmon Gebremariam: thất bại điều trị suy tim cấp trẻ em, tụt hậu, và thắt chặt chăm sóc ở những nơi có thu nhập thấp
Tiêu chuẩn loại trừ
Tiêu chuẩn lựa chọn
• Bệnh nhân vào viện trong
• Tuổi: từ 1 tháng đến 15
tình trạng ngừng tim cấp
tuổi.
cứu không hồi phục
• Trẻ được chẩn suy tim
• BN PT theo hẹn xuất hiện
STC sau phẫ thuật
cấp theo Solmon
• Sốc NK có tổn thương tim
Gebremariam và Ross
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• Thời gian : 1/8/2017 – 31/8/2018
• Địa điểm: Khoa cấp cứu, khoa hồi sức cấp
cứu, HS tim mạch Bệnh viện Nhi trung
ương.
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
• Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• Chọn mẫu thuận tiện
• Các bệnh nhân suy tim cấp chọn vào nghiên cứu được
hỏi bệnh, khám lâm sàng, tiến hành xét nghiệm, điều trị
theo phác đồ, thu thập số liệu theo bệnh án mẫu.
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kỹ thuật thu thập thông tin
• Tiến hành thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên
cứu có sẵn
Xử lý số liệu
• Số liệu được mã hóa nhập trên phần mền Epidata và
xử lý trên phần mềm Stata 14
• Các thuật toán được sử dụng: sử dụng test 2 để so
sánh các tỉ lệ phần trăm, test – T, phân tích đa biến.
BN được khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng
BN nhập viện vào khoa cấp cứu, HSCC, HS tim mạch
Chẩn đoán xác định suy tim cấp theo
Solmon Gebremariam, Ross
Mục tiêu
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 70 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhóm nghiên cứu
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Phân bố STC theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi (tháng
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
tuổi)
1 tháng – 12 tháng
47
67,2
12 tháng – 60 tháng
20
28,6
≥ 60 tháng
3
4,2
Tổng
70
100
Lương Văn Khánh 2015, Ngô Anh Vinh 2016, Solmon 2016
45,7
54,3
40,7 %
59,3 %
Nam Nữ
Biểu đồ phân bố theo giới
Nguyễn khắc Sơn 2003, Đinh Quang Tuấn 2005, Ngô Anh Vinh 2016
2. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng nặng bệnh nhân STC khi vào cấp cứu
Mạch
Trương lực mạch
Refill Nhanh Bình thường Chậm Không bắt được Yếu Bình thường < 2 giây
Đầu chi ≥ 2 giây Ấm Lạnh 69 1 0 0 45 25 36 34 4 66 98,6 1,4 0 0 64,3 35,7 51,4 48,6 5,7 94,3
Tăng
Huyết áp tối đa (mmHg)
Bài niệu (ml/kg/h)
Bình thường Giảm Vô niệu Thiểu niệu Bình thường Đa niệu A-V
Ý thức
NKQ
P - U Có Không ≤ 90 > 90
3 33 34 5 25 40 0 51 19 37 33 50 20
4,3 47,1 48,6 7,1 35,7 57,2 0.00 72,9 27,1 52,9 47,2 71,4 28,6
SP02 (%)
Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân STC khi vào cấp cứu
Đặc điểm lâm sàng n(70) %
Nhanh 69 98,6
Bình thường 1 1,4
Nhịp tim (lần / phút )
Chậm 0 0
Không
14
20
Có 56 80 Diện tim to
Có 45 64,3
Nhịp ngựa phi Không 25 35,7
Có 14 20
Không
56
80
Tiếng thổi
Ran ẩm
Có Không < 5 mmHg 5 – 10 mmHg
17 53 2 3
24,3 75,7 4 6
≥ 10 mmHg
45
90
CVP
Gan to
Phản hồi gan tĩnh
Có Không Có Không 56 14 17 53 80 20 24,3 75,7 mạch cổ
Phù
Có Không 20 50 28,6 71,4
3. Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm Xquang của bệnh nhân suy tim cấp
Xquang
n
%
Tăng
58
84,1
Chỉ số tim
Bình thường
11
15,9
ngực
Có
19
27,5
Ứ huyết
phổi
Không
50
72,5
Đinh Quang Tuấn 2005, Scott M.Macicek 2009, Nguyễn Thị Thu Hà 2013
Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân suy tim cấp
≤ 40
40
58
Siêu âm tim n %
Siêu âm tim 40 – 50 7 10,1
EF ≥ 50 22 31,9
Nặng 3 4,3
Vừa 10 14,5 Tăng áp ĐM
Nhẹ 1 1,5 phổi
Đinh Quang Tuấn 2005, Scott M.Macicek 2009
Không 55 79,7
Đặc điểm marker tim của bệnh nhân suy tim cấp
n
%
Trung bình
X ±SD
< 300
0
0
0
Pro BNP
≥ 300
70
100
5597±2258
< 0,07
7
10.00
0.038±0.018
Troponin
≥ 0,07
63
90.00
8.25±2.99
I
< 24
16
22.86
17.94±3.28
CK – MB
≥ 24
54
77.14
240±58.9
Wong DT 2011, Ngô Anh Vinh 2016, Hoàng Văn Quang
Đặc điểm khí máu của bệnh nhân suy tim cấp
< 7.2
PH
≥ 7.2
≤ 10 10 -20
Bicarbonate mmol/l
> 20
Kiềm thiếu hụt mmol/l
< 5 5-10 > 10
Pa02/Fi02
≤ 200 200 -300 > 300
Lactat mmol/l
< 2,5 2,5 – 5 > 5
n 28 42 21 28 21 19 23 28 54 14 2 27 36 7
% 40 60 30 40 30 27,1 32,9 40 77,1 20 2,9 38,6 54,1 10
4. Nguyên nhân STC
Tỉ lệ %
80
80
70
60
50
40
30
20
12.86
10
2.86
2.86
1.42
0
Khác
Bệnh lý cơ tim
Tim bẩm sinh
Tim mắc phải
Rối loạn dẫn truyền
Biểu đồ phân bố nhóm nguyên nhân gây STC
Bệnh cơ tim nguyên phát 20%
Bệnh cơ tim thứ phát 5%
Bệnh cơ tim thứ phát đặc hiệu 75%
Biểu đồ bệnh lý cơ tim cấp gây STC
73.73
80
70
60
50
40
30
20
11.9
7.14
4.76
10
2.38
0
Nhiễm độc Thần kinh cơ
Viêm cơ tim cấp
Bệnh lý NT, DD, CH
Bệnh hệ thống
Bệnh lý cơ tim thứ phát đặc hiệu gây STC
Nguyễn Thị Thu Hà 2013, Nguyễn văn Bàng 2015
5. Phân loại mức độ nặng STC
Tỉ lệ %
80
80
70
60
50
40
30
14.29
20
5.71
10
0
0
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Phân loại STC theo mức độ suy tim
• Suy tim cấp ở trẻ em gặp ở mọi lứa tuổi,
nhưng gặp nhiều nhất ở trẻ dưới 60 tháng
• Tỉ lệ nam/nữ là 1.2 : 1.
• Triệu chứng lâm sàng nặng BN STC khi vào cấp cứu suy
tuần hoàn: mạch nhanh 98,5%, chi lạnh ẩm 94,2%, Refill ≥
2s 48,5%, HA giảm 48,5%, thiểu niệu và vô niệu 42%; suy hô
hấp nặng thở máy 52,8%, SPO2 giảm 71,4%.
• Triệu chứng lâm sàng STC: nhịp tim nhanh 98,5%, nhịp thở
nhanh 47,1%, diện tim to và gan to 80%, nhịp ba hoặc nhịp
ngựa phi 64,2%, CVP tăng 90%, ran ẩm phổi 24,2%, phản
hồi gan tĩnh mạch cổ 24%, phù 28,5%.
• Cận lâm sàng: xquang chỉ số tim ngực tăng
(84,1%), phổi ứ huyết (28,5).
• Siêu âm tim phân suất tống máu EF giảm < 50%
(68,1%), tăng áp lực động mạch phổi (20,3%).
• Pro BNP tăng 100% trung bình 5597±2258 pg/ml,
Troponin I tăng 90% trung bình 8.25±2.99 ug/l.
• Nguyên nhân chính gây suy tim cấp là nhóm
bệnh lý cơ tim
• Trong nhóm bệnh lý cơ tim thì viêm cơ tim cấp
chiếm tỉ lệ cao nhất.
• Bệnh nhân suy tim cấp khi vào cấp cứu thường
suy tim mức độ nặng suy tim độ III, độ IV.
• Do số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa
đủ lớn.
• Nghiên cứu tại bệnh viện nhi trung ương
là bệnh viện tuyến trung ương cuối cùng
về điều trị nhi khoa
