TIÊU CHẢY KÉO DÀI Ở TRẺ EM
Mục tiêu
1. Trình bày được dịch tễ học và yếu tố nguy cơ gây nên bệnh
2. Trình bày được cơ chế sinh bệnh của tiêu chảy kéo dài
3. Nêu vai trò của vi khuẩn đường ruột trong tiêu chảy kéo dài
4. Trình bày nguyên tắc điều trị và phòng bệnh tiêu chảy kéo dài
Tại các nước đang phát triển, trẻ dưới 5 tuổi có thể bị đến 10 đợt tiêu
chảy/năm, trung bình là 3 - 4 đợt/cháu. Phần lớn các đợt tiêu chảy xảy ra ngắn
ngày (dưới 7 ngày), tuy nhiên có vào khoảng 3 - 20% những đợt tiêu chảy kéo dài
trên 14 ngày. Những đợt tiêu chảy kéo dài như vậy thường làm cho tình trạng dinh
dưỡng của trẻ ngày một xấu đi, và cũng là một nguy cơ gây tử vong cho trẻ.
1. Dịch tễ học:
1.1.Dịch tễ :
Tần suất mắc bệnh thay đổi theo vùng. Ở Guatemala là 21% trẻ dưới 30 tháng tuổi
bị tiêu chảy kéo dài trong vòng 7 tháng theo dõi.Tại Việt Nam, ở Hà Nội thì nhận
thấy rằng tỉ lệ mới mắc tiêu chảy kéo dài là 1,3% ở trẻ < 48 tháng tuổi;Tại Bệnh
viện Huế là 2,8% (1990-1994), thành phố Hồ Chí Minh là 5,3%. Tuổi chủ yếu của
ICKD là trẻ < 24 tháng tuổi .Không có sự phân bố khác biệt giữa nam và nữ. Về
mùa thì tương đương như mùa của tiêu chảy cấp.
Tỉ lệ tử vong là 35% / tử vong tiêu chảy. Tỷ lệ tử vong của tiêu chảy cấp / tỷ lệ
mắc phải là 0.7% trong khi đó là 14% đối với tiêu chảy kéo dài (theo công trình
nghiên cứu ở Bắc Ấn độ).
1.2.Yếu tố nguy cơ :
1.2.1.Yếu tố nguy cơ của chủ thể :
- Tuổi :Tần suất mắc phải tiêu chảy kéo dài cao nhất ở nhóm trẻ từ 6 - 24 tháng
tuổi.
- Tình trạng dinh dưỡng :Thiếu hụt một vài yếu tố vi lượng (vitamin hay một số
muối khoáng như kẽm, sắt, acid folic, vitamin A...), suy dinh dưỡng có thể là yếu
tố thuận lợi cho tiêu chảy kéo dài.
- Acid dạ dày và sự trống rỗng của dạ dày :Nồng độ acid dạ dày thấp hoặc sự trống
rỗng của dạ dày có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào ruột nhiều hơn.
- Tình trạng miễn dịch :Những trẻ có phản ứng bì yếu thường dễ bị tiêu chảy kéo
dài hơn những trẻ có phản ứng bì bình thường
- Nhu động ruột :Tình trạng giảm nhu động ruột dễ làm cho vi khuẩn xâm nhập và
kéo dài thời gian cư trú ở ruột, dễ tạo điều kiện cho tiêu chảy kéo dài xuất hiện.
- Chức năng ngoại tiết của tuỵ :Giảm các enzyme của tuỵ cũng là yếu tố làm tiêu
chảy kéo dài.
- Sự toàn vẹn và vận tốc đổi mới của tế bào hấp thu :Sự toàn vẹn và vận tốc đổi
mới này chậm trễ trong trường hợp suy dinh dưỡng, thường làm tiêu chảy kéo dài.
- Lớp chất nhày và glucoprotein ở ruột non :Lớp chất nhày này mỏng hay bất
thường có thể tạo điều kiện hình thành những tổn thương ở niêm mạc ruột non hay
làm cho vi khuẩn tăng sinh gây tiêu chảy kéo dài.
1.2.2.Các bệnh lý nhiễm trùng trước đó :
- Nhiễm trùng tại ruột :Ỉa chảy kéo dài có thể xảy ra sau một nhiễm trùng cấp tính
hoặc do nhiễm khuẩn ruột, đặc biệt là tình trạng phối hợp nhiều loại vi khuẩn hoặc
là ở những trẻ có tình trạng tiêu chảy tái diễn.Điều này có thể được giải thích là
do niêm mạc ruột bị tổn thương trong đợt tiêu chảy trước đó chưa kịp hồi phục
toàn vẹn hoặc do những thay đổi khác trong sự đề kháng của chủ thể, có nghĩa là
yếu tố phòng vệ đường tiêu hóa bị giảm sút đã tạo tiền đề cho tiêu chảy kéo dài,
hoặc do trẻ được săn sóc kém vệ sinh tạo điều kiện cho vi khuẩn tiếp tục xâm
nhập vào ống tiêu hoá.
- Nhiễm trùng ngoài ruột :Những đợt nhiễm trùng tái diễn hay sau sởi ( trong vòng
1-2 tháng) là điều kiện để kéo dài thời gian tiêu chảy hơn trẻ khác.
1.2.3.Yếu tố dinh dưỡng :
- Tập quán nuôi dưỡng trước khi bị bệnh Thức ăn chứa lectine, những chất ức chế
enzyme tiêu hoá, hay bú sữa động vật trong tháng đầu .
- Dinh dưỡng trong khi tiêu chảy :Hạn chế ăn uống trong khi trẻ bị tiêu chảy, cai
sữa sớm, bú sữa bò trong thời gian tiêu chảy
1.2.4.Sử dụng thuốc trong giai đoạn tiêu chảy :
Sử dụng thuốc cầm tiêu và kháng sinh không thích hợp có thể gây nên tình trạng
tăng sinh vi khuẩn ở phần trên ống ruột non, tăng sự đề kháng kháng sinh của các
vi khuẩn dẫn đến rối loạn hấp thu, rối loạn những chức năng khác của niêm mạc
do đó làm tiêu chảy kéo dài.
1.2.5.Yếu tố tiên lượng để đợt tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài :
Có một số biểu hiện của tiêu chảy cấp làm chỉ điểm báo hiệu một đợt tiêu chảy
cấp sẽ có nguy cơ trở thành tiêu chảy kéo dài : số lần tiêu chảy, hồng cầu, bạch
cầu trong phân.
2.Cơ chế sinh bệnh
Theo lý thuyết thì tiêu chảy có thể bị kéo dài do :Các yếu tố gây bệnh tiếp tục làm
tổn thương thành ruột. và sự hồi phục chậm của niêm mạc ruột.
2.1.Niêm mạc ruột tiếp tục bị tổn thương :
2.1.1.Các mầm bệnh xâm lấn vào niêm mạc hay tấn công bám dính lên bề mặt tế
bào biểu mô ruột có thể là nguyên nhân trực tiếp làm tổn thương tiếp tục thành
ruột
2.1.2.Chế độ ăn nhiều đường đặc biệt là đường lactose và protein động vật
2.1.3.Sự thay đổi chuyển hoá muối mật trong lòng ruột:
Theo lý thuyết thì sự kém hấp thu muối mật ở ruột non có thể làm tăng một lượng
muối mật xuống ruột già, vì thế nó làm tăng sự tiết dịch từ hổng tràng, hồi tràng và
đặc biệt là ở ruột già. Chenodeoxycholic acid hay deoxycholic acid gây nên hiện
tượng như tả là tăng tiết qua cơ chế AMP vòng. Nó làm gia tăng tính thấm và gây
nên tổn thương ở tế bào niêm mạc ruột.
2.1.4.Các vi khuẩn tăng sinh ở ruột non
Các vi kuẩn tăng sinh có thể phân huỷ muối mật gây nên tình trạng kém hấp thu
chất béo, làm tiêu chảy mỡ và tiêu chảy kéo dài.
2.2.Sự hồi phục của niêm mạc ruột :
Sự hồi phục niêm mạc ruột non bị tổn thương trong tiêu chảy cấp hay tiêu chảy
kéo dài phụ thuộc vào sự tác động lẫn nhau của 3 yếu tố :Khả năng loại bỏ tác
nhân gây bệnh, độ trầm trọng của tổn thương, khả năng phân bào của lớp tế bào
thượng bì để thay thế những tổn thương đã mất, đã bị huỷ hoại.
Trong trường hợp vi khuẩn hay ký sinh trùng, việc loại bỏ tác nhân gây bệnh có
thể cần đến một số thuốc (lỵ trực trùng, amip hay Giardia...). Sự xuất hiện của
miễn dịch đặc hiệu là một trong những yếu tố chính trong việc loại bỏ những yếu
tố gây bệnh và nó có thể giải thích tính tự giới hạn của phần lớn những trường hợp
tiêu chảy cấp.