C NG HOÀ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đ c l p - T do - H nh phúc
T KHAI C P L I B N CHÍNH GI Y KHAI SINH
Kính g i: .......................................................................................................
H n ng i khai: ườ .................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú: ơ ườ .................................................................................................................................................
S h chi u/gi y t h p l thay th : ế ế .........................................................................................................................
Quan h v i ng i đ c c p l i b n chính Gi y khai ườ ượ
sinh:...................................................................................
Đ ngh .................................................c p l i b n chính Gi y khai sinh cho ng i có tên d i đây: ườ ướ
H và tên: ............................................................................................................Gi i tính:............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
n t c:....................................................................................Qu c t ch: ......................................................................
Quê quán:..........................................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú: ơ ườ .................................................................................................................................................
H n cha:.................................................................................................................................................................
n t c:....................................................................................Qu c t ch: ......................................................................
H n m : .................................................................................................................................................................
n t c:....................................................................................Qu c t ch: ......................................................................
Đã đăng ký khai sinh t i:...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................ngày...........tháng...........năm...........
Tôi cam đoan l i khai trên đây đúng s th t ch u trách nhi m tr c pháp lu t v ướ
cam đoan c a mình.
m t i:................................................,ny ............tháng............năm............
Ng i khaiườ
.......................................
2007 (QĐ s : 04/2007/QĐ-BTP) Mã s : TPE-07-14
M u BTP-NG/HT-2007-KS.4