
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI C P L I B N CHÍNH GI Y KHAI SINHỜ Ấ Ạ Ả Ấ
Kính g i: ử.......................................................................................................
H và tên ng i khai:ọ ườ .................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú: ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
S h chi u/gi y t h p l thay th :ố ộ ế ấ ờ ợ ệ ế .........................................................................................................................
Quan h v i ng i đ c c p l i b n chính Gi y khaiệ ớ ườ ượ ấ ạ ả ấ
sinh:...................................................................................
Đ ngh ề ị .................................................c p l i b n chính Gi y khai sinh cho ng i có tên d i đây:ấ ạ ả ấ ườ ướ
H và tên: ọ............................................................................................................Gi i tính:ớ............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
Quê quán:..........................................................................................................................................................................
N i th ng trú/t m trú: ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
H và tên cha:ọ.................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
H và tên m :ọ ẹ .................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
Đã đăng ký khai sinh t i:ạ...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................ngày...........tháng...........năm...........
Tôi cam đoan l i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v ờ ự ậ ị ệ ướ ậ ề
cam đoan c a mình.ủ
Làm t i:ạ................................................,ngày ............tháng............năm............
Ng i khaiườ
.......................................
2007 (QĐ s : 04/2007/QĐ-BTP) Mã s : TPE-07-14ố ố
M u BTP-NG/HT-2007-KS.4ẫ

