Tờ khai tham gia BHXH, BHYT bắt buộc

Chia sẻ: Quoc Hung | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:3

Thêm vào BST

Báo xấu

6.587
lượt xem 334
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc theo mẫu số 1 -TBH của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tờ khai tham gia BHXH, BHYT bắt buộc

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC Mã số: A. NGƯỜI LAO ĐỘNG: - Họ và tên:____________________________________________ Nam Nữ - Ngày tháng năm sinh: ____/____/________, Dân tộc:_________, Quốc tịch:__________ - Nơi sinh:________________________________________________________________ - Nơi ở hiện nay:___________________________________________________________ - Hộ khẩu thường trú:_______________________________________________________ - Giấy CMND số:_________________ Do công an:___________ cấp ngày ___/___/_____ - Đã được bảo hiểm xã hội ______________________ cấp sổ BHXH ngày ___/___/_____ - Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:________________________________________ - Quyền lợi khám chữa bệnh: + Người có công: . Loại A: . Loại B: + Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III: - Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội: Thời gian Phụ cấp Từ Đến Đơn vị làm việc, địa Nghề nghiệp, Tiền lương, đóng BHXH Ghi chú tháng/năm tháng/năm điểm đơn vị đóng công việc tiền công Chức TN TN Khu Năm Tháng vụ VK nghề vực 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 01 2005 Công ty TNHH Công nhân 710000 Dệt len Hiểu Huy 17
B. THÂN NHÂN: Số Ngày, tháng, Họ và tên Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi cư trú TT năm sinh Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. ............, ngày ....... tháng ....... năm 20..... Người khai C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG: Cơ quan, đơn v ị, tổ chức......................................................................................................... sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà)................................................................ Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực. ............, ngày ....... tháng ....... năm 20..... Người sử dụng lao động D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI: - Bảo hiểm xã hội.................................................... sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân và hồ sơ đóng BHXH của đơn vị xác nhận: Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ...../...../.......... là:.............. năm................ tháng. ............, ngày ....... tháng ....... năm 20..... Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH 18
Trần Công Hoàng Ghi chú: - Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 03 bản gửi người sử dụng lao động. 19