M u s : 01-TBHẫ ố
B O HI M XÃ H I VI T NAMẢ Ể Ộ Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAIỜ
THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T B T BU CẢ Ể Ộ Ả Ể Ế Ắ Ộ
Mã s :ố
A. NG I LAO Đ NG:ƯỜ Ộ
- H và tên:____________________________________________ Nam ọ Nữ
- Ngày tháng năm sinh: ____/____/________, Dân t c:_________, Qu cộ ố
t ch:__________ị
- N i sinh:________________________________________________________________ơ
- N i hi nơ ở ệ
nay:___________________________________________________________
- H kh u th ngộ ẩ ườ
trú:_______________________________________________________
- Gi y CMND s :_________________ Do công an:___________ c p ngàyấ ố ấ
___/___/_____
- Đã đ c b o hi m xã h i ______________________ c p s BHXH ngàyượ ả ể ộ ấ ổ
___/___/_____
- N i đăng ký khám ch a b nh banơ ữ ệ
đầu:________________________________________
- Quy n l i khám ch a b nh:ề ợ ữ ệ
+ Ng i có công:ườ . Lo i A:ạ
. Lo i B:ạ
+ S ng ho c làm vi c khu v c I, II, III:ố ặ ệ ở ự
- Th i gian công tác có đóng b o hi m xã h i:ờ ả ể ộ
Từ
tháng/năm
Đ n ế
tháng/năm
Đ n v làm vi c, đ aơ ị ệ ị
đi m đ n v đóngể ơ ị Ngh nghi p,ề ệ
công vi cệTi n l ng,ề ươ
ti n côngề
Ph c pụ ấ Th i gianờ
đóng BHXH Ghi chú
Ch cứ
vụTN
VK
TN
nghềKhu
v cựNăm Tháng
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
01 2005 Công ty TNHH
D t len Hi u Huyệ ể Công nhân 710000
17
B. THÂN NHÂN:
Số
TT H và tênọNgày, tháng,
năm sinh Quan hệNgh nghi pề ệ Thu nh pậN i c trúơ ư
Cam k tế: Nh ng n i dung kê khai trên là hoàn toàn đúng s th c, n u sai tôi xin hoànữ ộ ự ự ế
toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t.ị ệ ướ ậ
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Ng i khaiườ
C. XÁC NH N C A NG I S D NG LAO Đ NG:Ậ Ủ ƯỜ Ử Ụ Ộ
C quan, đ n v , tơ ơ ị ổ
ch c......................................................................................................... sau khi ki m tra,ứ ể
đ i chi u h s g c c a Ông (Bà)................................................................ Xác nh n cácố ế ồ ơ ố ủ ậ
n i dung kê khai trên là hoàn toàn đúng s th c.ộ ự ự
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Ng i s d ng lao đ ngườ ử ụ ộ
D. XÁC NH N C A C QUAN B O HI M XÃ H I:Ậ Ủ Ơ Ả Ể Ộ
- B o hi m xã h i.................................................... sau khi ki m tra, đ i chi u v i h sả ể ộ ể ố ế ớ ồ ơ
g c c a cá nhân và h s đóng BHXH c a đ n v xác nh n:ố ủ ồ ơ ủ ơ ị ậ
Th i gian đóng BHXH tính đ n ngày ...../...../.......... là:.............. năm................ tháng.ờ ế
Cán b th m đ nhộ ẩ ị ............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Giám đ c BHXHố
18
Tr n Công Hoàngầ
Ghi chú:
- M u 01-TBH do ng i lao đ ng kê khai, l p 03 b n g i ng i s d ng lao đ ng. ẫ ườ ộ ậ ả ử ườ ử ụ ộ
19