B O HI M XÃ H I VI T NAM
Ộ
Ả
Ể
Ệ
Ộ
Ộ
Ủ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ệ Đ c l p - T do - H nh phúc
ộ ậ ự ạ
M u s : 01-TBH
ẫ ố
Ờ
T KHAI THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T B T BU C Ộ Ả
Ế Ắ
Ộ
Ả
Ể
Ể
Mã s :ố
I LAO Đ NG:
Ộ
ƯỜ
Nữ
ộ
ơ
N i ơ ở
th H ườ ng kh u ẩ ộ
ấ ố
c b o hi m xã h i ______________________ c p s BHXH ngày ượ ể ả ấ ộ ổ
khám đăng ban ký b nh ệ ch a ữ N i ơ
A. NG - H và tên:____________________________________________ Nam ọ - Ngày tháng năm sinh: ____/____/________, Dân t c:_________, Qu c ố t ch:__________ ị - N i sinh:________________________________________________________________ ệ hi n - nay:___________________________________________________________ - trú:_______________________________________________________ - Gi y CMND s :_________________ Do công an:___________ c p ngày ấ ___/___/_____ - Đã đ ___/___/_____ - đầu:________________________________________ - Quy n l
ữ ệ
ề ợ + Ng i có công: i khám ch a b nh: ườ
khu v c I, II, III: . Lo i A: ạ . Lo i B:ạ ự + S ng ho c làm vi c ặ ệ ở ố
ờ
Ph c p ụ ấ
Th i gian đóng BHXH
ng,
ị
ệ
ề
Ghi chú
Từ tháng/năm
Đ n ế tháng/năm
Đ n v làm vi c, đ a ị ơ đi m đ n v đóng ơ
ể
ị
Ngh nghi p, ệ công vi cệ
Ti n l ề ươ ti n công ề
Năm Tháng
TN VK
Ch cứ vụ
TN nghề
Khu v cự
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
01
2005
Công nhân
710000
Công ty TNHH D t len Hi u Huy
ệ
ể
- Th i gian công tác có đóng b o hi m xã h i: ờ ộ ể ả
17
B. THÂN NHÂN:
H và tên
Ngh nghi p
ọ
Quan hệ
ề
ệ
Thu nh pậ
N i c trú ơ ư
Số TT
Ngày, tháng, năm sinh
ự ự ữ ế
Cam k tế : Nh ng n i dung kê khai trên là hoàn toàn đúng s th c, n u sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t. ộ ệ ướ ậ ị
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Ng i khai ườ
I S D NG LAO Đ NG:
Ủ
ƯỜ Ử Ụ
quan, t
Ộ đ n ơ
v , ị
ồ ơ ố ủ ể ậ ế
C. XÁC NH N C A NG Ậ ổ C ơ ch c......................................................................................................... sau khi ki m tra, ứ đ i chi u h s g c c a Ông (Bà)................................................................ Xác nh n các ố n i dung kê khai trên là hoàn toàn đúng s th c. ự ự ộ
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Ng i s d ng lao đ ng ườ ử ụ ộ
Ậ
Ộ
Ả
Ể
ể
Ủ Ơ ộ
ể ế ố ớ ồ ơ
ồ ơ ậ ị
D. XÁC NH N C A C QUAN B O HI M XÃ H I: - B o hi m xã h i.................................................... sau khi ki m tra, đ i chi u v i h s ả g c c a cá nhân và h s đóng BHXH c a đ n v xác nh n: ố ủ ủ ơ Th i gian đóng BHXH tính đ n ngày ...../...../.......... là:.............. năm................ tháng. ế ờ
Cán b th m đ nh ộ ẩ ị ............, ngày ....... tháng ....... năm 20..... Giám đ c BHXH ố
18
Tr n Công Hoàng
ầ
i lao đ ng kê khai, l p 03 b n g i ng
i s d ng lao đ ng.
Ghi chú: - M u 01-TBH do ng ẫ
ườ
ả ử
ậ
ộ
ườ ử ụ
ộ
19
