Ộ

Ộ

Ủ

Ệ

s  156/

ộ ậ

ự

ạ

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

ẫ ố 01/TMĐN M u s :    (Ban hành kèm theo  ư ố   Thông t 2013/TT­BTC ngày   06/11/2013 c a Bủ ộ   Tài chính)

Ề Ờ Ặ ƯỚ T  KHAI TI N THUÊ Đ T, THUÊ M T N C

ỳ

ầ Ấ ế  Năm ....              [01]  K  tính thu : ứ                [03]  B  sung l n th    ầ ổ ầ [02]  L n đ u

ế ườ ộ i n p thu : ế:

ỉ

ạ

:

ỉ

ỉ ố

ồ ạ ậ ệ ợ

ề ề ệ ặ ướ ẩ ấ  thuê m t n

ặ ướ ể ừ ấ giao đ t sang cho thuê đ t, gia h n cho thuê đ t, thuê m t n ặ   c (ho c   c...):

năm .....   c a ........

ặ ướ ố

ấ ặ ướ

ợ ặ ị ị ặ ướ c

ử ụ

ượ ấ

ấ theo ngày ghi trên quy t đ nh cho thuê đ t, thuê m t ặ   ế ị ẩ c có th m quy n c c a c  quan nhà n

ườ ượ ụ ng h p ngày ghi trên

ề ):………………. (áp d ng trong tr ượ ợ ử ụ ặ ướ

[04] Tên ng [05] Mã s  thuố ị [06] Đ a ch :   ệ [07] Đi n tho i:                         [08] Fax:                   [09] Email:     ế (n u có) ạ [10] Đ i lý thu   ế [11] Mã s  thuố ế:  ị [12] Đ a ch :    ệ [13] Qu n/huy n:                 [14] T nh/Thành ph :   ạ [15] Đi n tho i:                [16] Fax:                     [17] Email:  . ế ố .                          ngày ..            [18] H p đ ng đ i lý thu , s :   ả ủ ấ 1. Văn b n c a c p có th m quy n v  vi c cho thuê đ t, ấ ấ ạ chuy n t ế ị ủ ố 1.1. Quy t đ nh s  ............ ngày .....    tháng ....     ồ 1.2. H p đ ng thuê đ t, thuê m t n c s :  …….. ngày ........ tháng ...... năm ......  ể ấ c thuê:  2. Đ c đi m đ t/m t n ỉ ử ấ c thuê: 2.1. Đ a ch  th a đ t/m t n ặ ướ ử ấ 2.2.V  trí th a đ t/m t n ụ 2.3. M c đích s  d ng: ệ 2.4. Di n tích: ể ờ 2.5. Th i đi m đ ướ ủ ơ n Ngày đ ế ị quy t đ nh cho thuê đ t, m t n

c thuê đ t (  ướ ử ụ c bàn giao s  d ng: ………..     ớ ấ c khác v i ngày đ c bàn giao s  d ng)

2) :

ặ ướ c ph i n p ti n thuê(m

ệ

ả ộ ấ ả ở ơ ở ạ ầ ề c dùng cho s n xu t kinh doanh phi nông nghi p: ể

, c  s  h  t ng đ  cho thuê: ệ ụ

ặ ướ ử ụ ồ ụ ệ ả ỷ ấ c s  d ng vào m c đích s n xu t nông nghi p, nuôi tr ng thu

ặ ướ ụ c dùng vào m c đích khác

ặ ướ ả

ừ ề ỗ ợ ề ấ ế c (n u có): ồ ự ế ồ ấ ệ 3. Di n tích đ t, m t n ặ ướ ấ 3.1. Đ t/m t n ự ấ 3.2. Đ t xây d ng nhà  ề ệ ự ấ 3.3. Đ t xây d ng khu công nghi p, c m công nghi p, làng ngh : ấ 3.4. Đ t/ m t n s nả ấ 3.5.  Đ t/m t n ờ 4. Th i gian thuê :   45. Các kho n ti n đ ố ề 45.1. S  ti n th c t ả ấ c gi m tr  ti n thuê đ t, m t n ườ ng, h  tr  v  đ t: ............................... đ ng ề ượ  b i th

1

ấ ế c (n u có): ..............................đ ng

ố ề ử ụ ố ượ ộ ả ượ ễ ướ ề ấ ượ ễ ồ ả 45.2. S  ti n s  d ng đ t đã n p tr 45.3. Đ i t ng đ c mi n, gi m ti n thuê đ t (lý do đ c mi n, gi m):

ứ ộ ề ấ 56. Hình th c n p ti n thuê đ t:

ộ ộ ầ ả ờ

ộ 65.2. N p hàng năm:

 65.1. N p m t l n cho c  th i gian thuê:  

ượ ừ kèm theo ch ng minh thu c đ i t

ộ ố ượ ả ng đ ứ ứ ề ễ ế ấ ứ ồ ơ 67. H  s , ch ng t ả ả mi n, gi m ti n thuê đ t (n u b n sao thì ph i có công ch ng nhà n ừ ặ c tr  ho c  ướ c):

ệ ị ướ Tôi xin cam đoan s  li u kê khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr c pháp

ậ ề ố ệ ố ệ lu t v  s  li u kê khai./.

Ạ

Ế

Ệ

Ế

NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU H  và tên: ề ố ỉ Ch ng ch  hành ngh  s :

ọ ứ

Ế ặ I N P THU  ho c Ủ ứ ụ

ƯỜ Ộ I N P THU ế ấ )

.......                 ....,NNgày......... tháng........... năm.......... ƯỜ Ộ                            NG Ợ Ạ            Đ I DI N H P PHÁP C A NG                   (Ký, ghi rõ h  tên, ch c v   và đóng d u (n u có) ọ

ứ ộ

ụ

ề

ấ

ạ

ươ ứ

ặ ướ  đánh d u X vào ô

c

 t

ng  ng.

Ghi chú: T i M c [5], tùy theo hình th c n p ti n thuê đ t,

ấ  m t n

2