Tổng Quan
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
1
TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG THỨC ĂN
DO ĐÁP ỨNG QUA TRUNG GIAN IgE
Lê Kiều Minh*, Trịnh Hoàng Kim Tú*
TÓM TẮT
Dị ứng thức ăn thuộc nhóm phản ứng bất lợi sau khi tiêu thụ thức ăn, do đáp ứng miễn dịch gây ra. Tình
trạng dị ứng có thể xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Phổ
thức ăn gây dị ứng thay đổi theo lứa tuổi. Tình trạng dị ứng thức ăn đáp ứng miễn dịch qua trung gian IgE
thường gặp, gây nên nhiều bệnh cảnh lâm sàng đa dạng từ nhẹ đến nặng như sốc phản vệ. Để chẩn đoán dị ứng
thức ăn đáp ứng qua trung gian IgE, cần kết hợp bệnh sử điển hình, thăm khám lâm sàng chi tiết, nghiệm pháp
thử thức ăn và các phương pháp tìm IgE đặc hiệu với dị nguyên thức ăn. Nghiệm pháp thử thức ăn là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán xác định dị ứng thức ăn, tuy nhiên, yêu cầu nhân lực đã được huấn luyện và tiềm tàng
nguy cơ gây phản ứng bất lợi cho bệnh nhân. Các phương pháp mới tìm IgE in vitro có độ nhạy, độ đặc hiệu cao
có thể hỗ trợ chẩn đoán dị ứng thức ăn đáp ứng qua IgE, cũng như tiên đoán các trường hợp có thể có phản ứng
nặng khi làm nghiệm pháp thử thức ăn.
Từ khóa: dị ứng thức ăn, IgE, dị nguyên, nghiệm pháp thử thách thức ăn
ABSTRACT
DIAGNOSTIC METHODS OF IgE-MEDIATED FOOD ALLERGY: AN OVERVIEW
Le Kieu Minh, Trinh Hoang Kim Tu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 4 - 2020: 01 - 06
Food allergy is one of the adverse reaction occuring after food ingestion and mediated by immunologic
responses of the body. Food allergy can manifest in both children and adults, which burden the quality of life. The
spectrum of allergenic food varies according to age. In which, IgE-mediated food allergy is frequent and cause
various clinical entities. To diagnose IgE-mediated food allergy, it is necessary to follow multiapproach strategy,
including a typical history, a thorough medical examination, oral food challenge and in vitro IgE testing. Oral
food challenge remains the gold standard of food allergy diagnosis, nevertheless, it requires trained personnel and
contains the potential risks for patients. The novel in vitro IgE testings showed the high sensitivity, and
specificity, which can facilitate the diagnosis of IgE-mediated food allergy, as well as to predict the cases with
severe reactions upon oral food challenge.
Keywords: food allergy, IgE, specific IgE, food challenge
TỔNG QUAN
Dị ứng thức ăn là một bệnh cảnh thường gặp
trên lâm sàng, xảy ra ở cả người lớn và trẻ em và
gây nhiều ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh
nhân. Sau khi tiêu thụ thức ăn, bệnh nhân có thể
có các phản ứng bất lợi, bao gồm phản ứng gây
ra do cơ đáp ứng miễn dịch, hoặc không do đáp
ứng miễn dịch (ví dụ, ngộ độc thực phẩm, bất
dung nạp lactose). Dị ứng thức ăn xảy ra khi có
đáp ứng miễn dịch gây ra sau khi tiếp xúc một
loại thức ăn(1,2). Trong cấu trúc của thức ăn hoặc
các nguyên liệu của một món ăn, có thể tồn tại
thành phần protein đặc hiệu (hoặc các bán
kháng nguyên hóa học), được gọi là dị nguyên
thức ăn. Các dị nguyên này có thể bị nhận diện
bởi hệ miễn dịch, dẫn đến khởi phát các phản
ứng miễn dịch đặc hiệu và gây nên triệu chứng
của bệnh nhân. Một số bệnh nhân dị ứng với
*Trung tâm Y Sinh học phân tử, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.BS. Trịnh Hoàng Kim Tú ĐT: 0906927123 Email: kim.tu.vn@ump.edu.vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
Tổng Quan
một loại thức ăn đặc hiệu vẫn có thể có phản
ứng chéo khi tiếp xúc với thức ăn khác có thành
phần dị nguyên tương tự, thường gặp trong hội
chứng dị ứng đường miệng (oral allergy
syndrome)(1,2).
Tỉ lệ dị ứng thức ăn đang tăng dần lên ở cả
người lớn lẫn trẻ em. Tổ chức Dị ứng thế giới
ước lượng có khoảng 240-550 triệu người đang
bị ảnh hưởng bởi dị ứng thức ăn trên toàn thế
giới(1). Các thống kê trên thế giới cho thấy tỉ lệ dị
ứng thức ăn vào khoảng 4-10% ở trẻ em, và
chiếm khoảng 1-10,8% ở người lớn(3,4). Ở người
lớn, dị ứng thức ăn có thể do khởi phát từ lúc
nhỏ, hoặc khởi phát ở tuổi trưởng thành (thường
gặp đối với dị ứng hải sản). Trong số đó, 40-51%
bệnh nhân có khởi phát triệu chứng nặng đe dọa
đến tính mạng, ví dụ sốc phản vệ(4).
Theo y văn, 8 loại thức ăn thường gây dị ứng
nhất bao gồm: sữa, trứng, đậu phộng, các loại
hạt, sữa đậu nành, lúa mì, cá, các loài giáp xác.
Tùy theo lứa tuổi, vùng địa lý, mà phổ thức ăn
gây dị ứng sẽ thay đổi. Tại Việt Nam, nghiên
cứu của Chu Thị Thu Hà cho thấy tỉ lệ dị ứng
đạm sữa bò của trẻ nhỏ vào khoảng 2,1%(5). Ở
một số quốc gia ven biển sử dụng hải sản là
thành phần chính trong chế độ ăn hàng ngày, tỉ
lệ dị ứng hải sản có thể cao hơn, ví dụ, tỉ lệ dị
ứng cá ở Úc là 5,6%(6). Hải sản là nguyên nhân
hàng đầu dẫn đến sốc phản vệ do thức ăn tại Mỹ
cũng như nhiều nước châu Á(6,7,8). Ở bệnh nhân
Việt Nam, khảo sát cho thấy tỉ lệ dị ứng thức ăn
do đáp ứng miễn dịch IgE là 1,7%-2,6% đối với
cá và các loài giáp xác(1). Tỉ lệ dị ứng các loài giáp
xác/cá lần lượt là 4,79%/1,37% tại Huế và
2,80%/1,10% tại Tiền Giang(7,8).
Dị ứng thức ăn gây nên nhiều bệnh cảnh đa
dạng, và có thể tạo một gánh nặng cho người
bệnh cũng như người thân của họ, hoặc trường
hợp nặng có thể dẫn đến tử vong(1). Do đó, việc
chẩn đoán, phòng ngừa, và điều trị các phản
ứng dị ứng với thức ăn rất quan trọng. Trong
phần tiếp theo, chúng tôi sẽ trình bày về cơ chế,
nghiệm pháp thử thức ăn và các phương pháp
tìm IgE đặc hiệu trong lý thuyết cũng như ứng
dụng trong lâm sàng, để hỗ trợ chẩn đoán dị
ứng thức ăn đáp ứng qua trung gian IgE.
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH QUA TRUNG
GIAN IgE
Cơ chế sinh lý bệnh của dị ứng thức ăn có
thể gây ra theo ba cơ chế chính: (1) đáp ứng qua
trung gian IgE, (2) đáp ứng qua trung gian tế
bào, (3) kết hợp nhiều cơ chế. Hiện tượng tạo IgE
đặc hiệu dị nguyên chỉ xảy ra sau khi cơ thể đã
được mẫn cảm với dị nguyên đó. Nếu một cá thể
chưa từng phơi nhiễm với dị nguyên, các phân
tử IgE được tạo ra vẫn chưa có tính đặc hiệu
kháng nguyên. Trong trường hợp cơ thể đã từng
tiếp xúc với dị nguyên đó, sau khi tiêu thụ, dị
nguyên sẽ bắt giữ bởi tế bào tua, các tế bào này
được hoạt hóa, trải qua quá trình trưởng thành
và di cư đến hạch lympho vùng, hoặc lớp niêm
mạc tại chỗ. Tại đó, phần quyết định kháng
nguyên (epitope) đã được xử lý của dị nguyên sẽ
được trình diện với tế bào T. Hai loại interleukin
(IL) IL-4, IL-13 được tiết ra từ các tế bào khác sẽ
hoạt hóa tế bào T thành tế bào T giúp đỡ loại 2 (T
helper 2). Đồng thời, IL-4 và IL-13 kích hoạt tái
tổ hợp chuyển đổi lớp chuỗi nặng
immunoglobulin của tế bào B, và tạo ra các IgE
đặc hiệu cho dị nguyên(9).
IgE đặc hiệu có thể gắn với hai thụ thể IgE
FcεRI gắn trên bề mặt dưỡng bào (mast cell) và
bạch cầu đa nhân ái kiềm (basophil), nhờ đó, các
con đường hoạt hóa của tế bào bị kích hoạt, tế
bào phóng thích ngay lập tức ra các hóa chất
trung gian gây viêm, ví dụ, histamin, serotonin,
tryptase. Tiếp theo, các leukotrienes, yếu tố kích
hoạt tiểu cầu, IL-4, IL-5, IL-13 được sản xuất
thêm, duy trì phản ứng viêm. Triệu chứng xảy ra
ở nhiều cơ quan, thường xảy ra cấp tính, trong
vòng vài phút sau khi tiếp xúc dị nguyên, gây
nên tổn thương ở nhiều cơ quan, và nặng nhất là
sốc phản vệ, có thể đe dọa tính mạng bệnh
nhân(10). Ngoại lệ, trong hội chứng dị ứng -gal,
bệnh nhân khởi phát triệu chứng trong vòng 3
đến 6 giờ sau khi ăn thịt đỏ(11). Do đó, việc xác
định dị nguyên thức ăn nào có thể tạo IgE đặc
Tổng Quan
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
3
hiệu và gây ra các phản ứng kể trên rất quan
trọng cho bệnh nhân dị ứng.
CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG THỨC ĂN ĐÁP
ỨNG QUA TRUNG GIAN IgE
Lâm sàng
Việc hỏi bệnh sử chi tiết có thể hỗ trợ gợi ý
loại phản ứng gây dị ứng (đáp ứng qua trung
gian IgE hoặc không), hoặc gợi ý loại dị nguyên
thức ăn gây bệnh. Tuy nhiên, chẩn đoán dị ứng
thức ăn không nên được thiết lập chỉ dựa trên
bệnh sử hoặc chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng
vì có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức dị ứng
thức ăn, và khiến bệnh nhân kiêng cữ không cần
thiết, gián tiếp ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống(2,12).
Dưới đây, là một số câu hỏi cần chú ý trong
bệnh sử:
- Triệu chứng đáng chú ý nhất của bệnh nhân?
- Loại thức ăn gây khởi phát triệu chứng, và
số lần loại thức ăn này gây cơn kịch phát (1 lần
hay hơn) chưa?
- Lượng thức ăn đã được tiêu thụ khi triệu
chứng xuất hiện?
- Thức ăn đã được nướng (nấu kỹ lưỡng)
hoặc chưa nấu chín?
- Khi nào thì triệu chứng xảy ra với loại thức
ăn nghi ngờ?
- Có lần nào tiêu thụ loại thức ăn này, mà
không có bất kỳ triệu chứng nào xảy ra không?
- Các yếu tố khác kèm theo khi có triệu
chứng sau ăn: tập thể dục, rượu, sử dụng aspirin
hoặc thuốc kháng viêm không steroid?
- Ngoài lúc ăn loại thức ăn đó ra, có khi nào
bệnh nhân có triệu chứng?
- Điều trị như thế nào, và triệu chứng kéo dài
bao lâu?
Nghiệm pháp thử thức ăn
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dị ứng thức
ăn là nghiệm pháp thử thức ăn với thức ăn
chứng, mù đôi (double-blind, placebo-controlled
food challenge, DBPCFC) theo đồng thuận
PRACTALL của Hiệp hội Dị ứng, Miễn dịch
Lâm sàng Châu Âu và Hiệp hội Dị ứng, Hen và
Miễn dịch Mỹ(12). Khi thực hiện nghiệm pháp,
bệnh nhân sẽ được cho ăn lần lượt 2 phần thức
ăn, bao gồm: (1) 1 phần chứa thức ăn nghi ngờ
gây dị ứng và (2) phần không có thức ăn nghi
ngờ gây dị ứng (placebo). Cả 2 liều thức ăn đều
được bắt đầu với liều lượng tối thiểu, và sau đó
tăng dần lên. Nghiệm pháp dương tính khi
bệnh nhân có triệu chứng ở bất kỳ cơ quan và ở
bất kỳ liều nào, hoặc sau khi đã ăn thử hết toàn
bộ thức ăn. Nghiệm pháp DBPCFC là phương
pháp chẩn đoán đặc hiệu nhất, vì giúp làm giảm
đáng kể ảnh hưởng tâm lý của bệnh nhân, cũng
như đánh giá chủ quan của nhân viên y tế giám
sát. Tuy nhiên, nghiệm pháp DBPCFC tốn thời
gian và tốn chi phí hơn, và đặt bệnh nhân vào
nguy cơ bị phản ứng bất lợi. Do đó, nghiệm
pháp thử thức ăn mù đơn (single-blind food
challenge) hoặc mở (open food challenge) có thể
được sử dụng để tầm soát bệnh nhân dị ứng
thức ăn. Khi kết quả âm tính, bệnh nhân sẽ được
chẩn đoán loại trừ dị ứng, còn khi kết quả
dương tính, thì bệnh nhân có thể được cân nhắc
chẩn đoán dựa vào bệnh sử phù hợp, xét
nghiệm ủng hộ chẩn đoán(1,2,12,13).
Tuy nhiên, trong một số trường hợp,
nghiệm pháp thử thức ăn có thể gây triệu
chứng đa cơ quan (ngứa quanh miệng, phản
ứng trên da, triệu chứng tiêu hóa, triệu chứng
hô hấp) từ nhẹ đến nặng, hoặc thậm chí phản
ứng phản vệ cho bệnh nhân(14). Do đó, nghiệm
pháp thử thức ăn chỉ nên được thực hiện tại
các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu, và quá
trình thực hiện nghiệm pháp cần được nhân
viên y tế chú ý theo dõi. Hội Dị ứng, Miễn dịch
Lâm sàng Châu Âu đã đưa ra một phác đồ và
khuyến cáo ứng dụng các xét nghiệm khác
như test lẩy da, đo IgE đặc hiệu trong huyết
thanh để hỗ trợ khả năng chẩn đoán bệnh, và
tiên lượng đáp ứng bệnh nhân khi làm nghiệm
pháp thử thức ăn như trong Hình 1(13).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
Tổng Quan
Hình 1. Lưu đồ chẩn đoán dị ứng thức ăn (theo hướng dẫn của Hiệp hội Hen, Dị ứng và Miễn dịch Lâm sàng
Châu Âu)
CÁC PHƯƠNG PHÁP TÌM IgE ĐẶC
HIỆU VỚI DỊ NGUYÊN THỨC ĂN
Test lẩy da
Test lẩy da là một kỹ thuật cơ bản giúp xác
định mức độ phản ứng của cơ thể với các dị
nguyên nhằm phát hiện phản ứng dị ứng.
Dung dịch dị nguyên được nhỏ lên bề mặt da,
sau đó, kỹ thuật viên dùng lancet châm vào
giọt dung dịch, qua lớp thượng bì rồi lẩy nhẹ,
để dị nguyên thấm xuống dưới lớp thượng bì.
Test lẩy da dùng để xác định tình trạng phản
ứng quá mẫn của người bệnh với các loại thức
ăn(15). Kết quả sẽ được đọc sau 15 - 20 phút so
với chứng âm. Kích thước nốt mẩn được đo
bằng thước, và được xem là dương tính khi
đường kính sẩn ≥3 mm, hoặc đánh giá theo
thang điểm: phản ứng dương tính yếu (+) khi
xuất hiện những mảng màu hồng hoặc đỏ trên
vùng da thử nghiệm, phản ứng dương tính
mạnh (++ hoặc +++) khi xuất hiện những mụn
nước hoặc vết loét trên da(16). Test lẩy da được
khuyến cáo sử dụng để tìm loại thức ăn gây
khởi phát IgE, tuy nhiên, khi chỉ có duy nhất
kết quả test lẩy da thì không thể kết luận chẩn
đoán. Ưu điểm của test lẩy da: an toàn, hữu
ích; nhược điểm: giá trị tiên đoán dương thấp,
các mẫu dị nguyên thương mại vẫn chưa được
chuẩn hóa. Do đó, một số nghiên cứu đã tiến
Bệnh nhân nghi ngờ dị ứng thức ăn
Triệu chứng đe dọa tính mạng
Triệu chứng hằng định đáp ứng cấp tính
hoặc đáp ứng muộn
IgE đặc hiệu/Test lẩy da
IgE đặc hiệu/Test lẩy da
Dương tính
Âm tính
Dương tính
Âm tính
Loại bỏ thức ăn
nghi ngờ trong chế
độ ăn
Nghiệm pháp
thử thức ăn
Nghiệm pháp thử thức ăn
Thời gian, liều lượng phụ thuộc vào độ
nặng của phản ứng phản vệ
Xác định dị
nguyên thức ăn
đặc hiệu
Loại bỏ thức ăn
nghi ngờ trong
chế độ ăn
Không có dị
nguyên thức ăn
nào nghi ngờ
Giới hạn loại
thực phẩm ăn
được
Nghiệm pháp thử thức ăn
Tổng Quan
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
5
hành sử dụng test lẩy da với các mẫu chiết
xuất dị nguyên tươi (ví dụ: trái cây, hải sản,..).
Test trong da
Có độ nhạy cao hơn test lẩy da, tuy nhiên
nguy cơ gây phản ứng dị ứng toàn thân cũng
cao hơn so với test lẩy da(2).
Đo lường IgE đặc hiệu với dị nguyên
Ở đa số bệnh nhân, IgE đặc hiệu đã có thể
xuất hiện trong vòng 2 năm đầu sau sinh(2).
Việc đo lường IgE đặc biệt hữu ích để xác định
các loại thức ăn có khả năng đáp ứng miễn
dịch tạo IgE, và ngưỡng “cutoff” đặc hiệu. Do
đó, đo lường IgE đặc hiệu giúp hỗ trợ dự đoán
các mức độ phản ứng lâm sàng tốt hơn so với
test lẩy da(2).
Nguyên tắc của test lẩy da và xét nghiệm đo
IgE đặc hiệu trong huyết thanh đều dựa vào sự
hiện diện của các kháng thể đặc hiệu với dị
nguyên. Điểm khác biệt giữa 2 xét nghiệm này là
test lẩy da phản ánh sự hiện diện của IgE gắn
với dưỡng bào trong da, trong khi xét nghiệm đo
lường nồng độ IgE đặc hiệu lưu hành trong
huyết thanh. Do đó, kết quả của 2 xét nghiệm
này có thể sẽ không tương quan. Xét nghiệm đo
IgE đặc hiệu trong huyết thanh cũng hữu ích khi
không thể thực hiện test lẩy da (viêm da nặng,
bệnh da vẽ nổi, hoặc khi bệnh nhân không thể
ngưng thuốc antihistamine).
Gần đây, xét nghiệm tầm soát kháng thể IgE
đặc hiệu đã được sử dụng để định lượng bán
định lượng nồng độ các IgE đặc hiệu với nhiều
loại dị nguyên trong huyết thanh hoặc huyết
tương người cùng một lúc với độ nhạy của các
xét nghiệm máu dị ứng là từ 82% đến 90%, và độ
đặc hiệu là từ 86% đến 100%(17).
Component-resolved diagnostics
Phương pháp chẩn đoán dựa vào thành
phần dị nguyên (component-resolved
diagnostics, CRD) sử dụng từng dị nguyên tái tổ
hợp (recombinant allergen) là thành phần của
loại thức ăn đó, và nồng độ IgE đặc hiệu trong
huyết thanh bệnh nhân với từng thành phần dị
nguyên riêng lẻ sẽ được đo lường. Ví dụ, đo IgE
đặc hiệu với các thành phần đạm có trong sữa
bò, bao gồm: casein, -lactalbumin, và -
lactoglobulin thay vì đo IgE đặc hiệu với toàn bộ
chiết xuất protein từ sữa bò.
Nhờ đó, CRD làm tăng độ chính xác của IgE
đặc hiệu, giúp loại trừ các trường hợp phản ứng
chéo giữa các loại dị nguyên có cấu trúc tương
đồng. Đồng thời, CRD giúp xác định chính xác
loại dị nguyên thành phần mà bệnh nhân bị dị
ứng, giúp gợi ý chọn lựa thức ăn phù hợp. Bên
cạnh đó, nồng độ IgE đặc hiệu giúp tiên đoán
khả năng bệnh nhân sẽ có triệu chứng nặng khi
làm nghiệm pháp thử thức ăn. Nghiên cứu tổng
hợp của Nilsson cho thấy IgE đặc hiệu với Ara h
2, thành phần của đậu phộng, giúp chẩn đoán
chính xác và giảm các trường hợp thực hiện
nghiệm pháp thử thức ăn không cần thiết(18).
Basophil activation test
Ngoài ra, xét nghiệm kích hoạt tế bào bạch
cầu ưa kiềm (basophil activation test, BAT) là
một xét nghiệm để đo lường tình trạng hoạt
hóa của bạch cầu ưa kiềm được lấy từ máu
ngoại vi của bệnh nhân, khi tiếp xúc với dị
nguyên(19). Đối với dị ứng thức ăn, BAT chủ
yếu được ứng dụng trong hỗ trợ chẩn đoán dị
ứng đạm sữa bò, với độ nhạy (91%), độ đặc
hiệu cao (90%), và cho thấy sự tương quan với
kết quả của nghiệm pháp thử thức ăn, test lẩy
da và nồng độ IgE đặc hiệu(20).
KẾT LUẬN
Dị ứng thức ăn là một thuật ngữ chung chỉ
các trường hợp phản ứng bất lợi với thức ăn. Cơ
chế bệnh sinh của dị ứng thức ăn có thể do đáp
ứng miễn dịch thông qua trung gian IgE, hoặc
do tế bào T, hoặc dạng trung gian giữa 2 loại đáp
ứng này. Đáp ứng miễn dịch thông qua trung
gian IgE gây nên tình trạng kích hoạt dưỡng bão,
bạch cầu đa nhân ưa kiềm, phóng thích các hóa
chất trung gian gây viêm, và gây nên nhiều bệnh
cảnh lâm sàng đa dạng. Nghiệm pháp thử thách
thức ăn được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán dị ứng thức ăn, tuy nhiên có thể gây phản
ứng phản vệ cho bệnh nhân. Các phương pháp