intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát thể tích tuyến thượng thận ở người trưởng thành

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST
Báo xấu
2
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mục tiêu: Xác định giá trị bình thường của thể tích tuyến thượng thận (TTT) hai bên và đánh giá mối tương quan giữa thể tích TTT với tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) ở người Việt Nam trưởng thành. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 239 đối tượng trưởng thành, gồm 118 nam và 121 nữ. Trên hình chụp cắt lớp vi tính (CLVT), bờ ngoài TTT được vẽ trên các lát cắt mặt phẳng trục.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát thể tích tuyến thượng thận ở người trưởng thành

  1. Nghiên cứu Y học Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(3):139-145 ISSN: 1859-1779 https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.19 Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát thể tích tuyến thượng thận ở người trưởng thành Phạm Thái Hưng1,2,*, Lê Ngô Gia Thảo1, Võ Thị Thúy Hằng1, Võ Ngọc Huy Thông1 1 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 2 Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở 2, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Tóm tắt Mục tiêu: Xác định giá trị bình thường của thể tích tuyến thượng thận (TTT) hai bên và đánh giá mối tương quan giữa thể tích TTT với tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) ở người Việt Nam trưởng thành. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 239 đối tượng trưởng thành, gồm 118 nam và 121 nữ. Trên hình chụp cắt lớp vi tính (CLVT), bờ ngoài TTT được vẽ trên các lát cắt mặt phẳng trục. Dựa trên tổng số lát cắt thu được, phần mềm máy trạm có thể tính thể tích TTT tự động hóa. Phân tích mối tương quan đơn biến và đa biến giữa thể tích TTT với tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng và BMI. Kết quả: Thể tích trung bình của TTT bên phải, bên trái và tổng hai bên lần lượt là 3,6 ± 1,0 cm3; 4,6 ± 1,1 cm3 và 8,2 ± 2,0 cm3. Thể tích trung bình TTT bên trái lớn hơn bên phải, ở nam lớn hơn nữ. Thể tích TTT tăng theo chiều cao, cân nặng và BMI, giảm theo tuổi. Thể tích TTT có mối tương quan độc lập với tuổi, giới tính và BMI. Kết luận: Nghiên cứu cung cấp giá trị thể tích TTT bình thường ở người Việt Nam trưởng thành, góp phần phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh lý TTT. Từ khóa: tuyến thượng thận; chụp cắt lớp vi tính; thể tích. Abstract EVALUATION OF ADRENAL GLAND VOLUME IN THE VIETNAMESE ADULT POPULATION USING COMPUTED TOMOGRAPHY Pham Thai Hung, Le Ngo Gia Thao, Vo Thi Thuy Hang, Vo Ngoc Huy Thong Objective: To determine the normal values of bilateral adrenal gland volume (AGV) and to assess the correlation between AGV and age, gender, height, weight, and body mass index (BMI) in Vietnamese adults. Ngày nhận bài: 12-07-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 29-08-2024 / Ngày đăng bài: 31-08-2024 *Tác giả liên hệ: Phạm Thái Hưng. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: phamthaihung@ump.edu.vn © 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. https://www.tapchiyhoctphcm.vn 139
  2. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024 Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 239 adult subjects, including 118 men and 121 women. On computed tomography images, the outer border of the adrenal gland (AG) was traced on axial plane slices. Based on the total number of depicted slices, workstation software can automatically calculate AGV. Univariate and multivariate correlations between AGV and age, gender, height, weight, and BMI were analyzed. Results: The mean volumes of the right, left, and total AGs were 3.6 ± 1.0 cm³, 4.6 ± 1.1 cm³, and 8.2 ± 2.0 cm³, respectively. The mean volume of the left AG was larger than that of the right AG, and it was larger in men than in women. AG volume increased with height, weight, and BMI and decreased with age. AG volume was independently correlated with age, gender, and BMI. Conclusion: The study provides normal AG volume values for Vietnamese adults, contributing to the diagnosis and treatment of AG-related diseases. Keywords: adrenal gland; computed tomography; volume. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Tuyến thượng thận (TTT) là một cặp cơ quan nằm sau phúc NGHIÊN CỨU mạc, ở vùng hố trên thận hai bên, đảm nhiệm nhiều chức năng nội tiết quan trọng của cơ thể. Hiện nay, nhiều phương tiện 2.1. Đối tượng nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh có thể được sử dụng để khảo sát TTT, chụp Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Dược cắt lớp vi tính (CLVT) có nhiều ưu điểm hơn các phương tiện Thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM) từ tháng 10/2022 đến khác vì độ phổ biến cao, thời gian ghi hình nhanh, khả năng tháng 10/2023 trên 239 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, bao gồm tạo ra hình ảnh có độ phân giải không gian, cho phép khảo sát 118 nam và 121 nữ. và đo đạc chính xác kích thước TTT. Bên cạnh phương pháp 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu đo bề dày TTT phổ biến trước đây, nhiều tác giả đã tiến hành đo thể tích TTT trên hình chụp CLVT bằng cách sử dụng phần Bệnh nhân được chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc thì mềm đo thể tích cơ quan. Phép đo thể tích TTT được chứng tĩnh mạch cửa, với các chỉ định không liên quan đến bệnh lý minh có tính lặp lại cao hơn so với phép đo bề dày, do TTT có TTT. hình dạng thay đổi và phức tạp [1]. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại Thể tích TTT thay đổi có ý nghĩa trong một số bệnh lý như Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu các trường hợp sau đây: trầm cảm, đái tháo đường, sốc nhiễm trùng,….[1–3]. Ngoài sốc nhiễm trùng, tăng huyết áp, đái tháo đường, trầm cảm, ra, thể tích TTT được đề xuất sử dụng thay cho việc đo nồng bệnh lý rối loạn nội tiết, bệnh ác tính đã biết, bệnh nhân sau độ cortisol tự do trong nước tiểu trong 24 giờ, nhằm đánh giá phẫu thuật, đang điều trị liệu pháp steroid kéo dài hoặc nội hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, tiết tố ngoại sinh, các trường hợp có tổn thương choán chỗ ở hoặc sử dụng như một yếu tố độc lập để tiên lượng tử vong TTT, có xảo ảnh hoặc chất lượng hình chụp CLVT kém gây trong 28 ngày ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại khoa hồi sức hạn chế khảo sát TTT [1,4]. tích cực [3]. Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thực 2.2. Phương pháp nghiên cứu hiện phép đo thể tích TTT trên hình chụp CLVT. Do đó, 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định giá trị bình thường của thể tích TTT, đồng thời khảo sát mối tương quan Nghiên cứu cắt ngang mô tả hồi cứu. giữa thể tích TTT với tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng và 2.2.2. Phương pháp thực hiện chỉ số khối cơ thể (Body mass index - BMI) ở người Việt Nam trưởng thành. Tất cả dữ liệu hình ảnh CLVT của bệnh nhân được thu 140 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.19
  3. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 nhận trên máy chụp CLVT 128 dãy đầu thu vật lý (Siemens nhau 3 - 4 lát cắt (Hình 1A). Để tiết kiệm thời gian, những Healthcare GmbH Siemensstraße 1, 91301 Forchheim, lát cắt nằm giữa hai lát cắt được vẽ sẽ được phần mềm vẽ tự Germany), sử dụng thuốc cản quang tan trong nước động và nghiên cứu viên kiểm tra lại. Đường bờ được hiệu 300mg/mL, 100mL tiêm tĩnh mạch bằng máy bơm thuốc tự chỉnh khi chức năng vẽ tự động không chính xác. Khi hoàn động, kim 18G - 20G, với liều tiêm 1,5 mL/kg, tốc độ tiêm thành giai đoạn vẽ, phần mềm sẽ xác lập toàn bộ khu vực 2,5 - 3 mL/giây. Thông số quét: hiệu điện thế 80 - 120 kV, chứa TTT (Hình 1B). cường độ dòng điện điều biến tự động. Hình ảnh của thì tĩnh Sau đó, công cụ “Threshold” được sử dụng để lựa chọn mạch cửa ở thời điểm 70 giây sau tiêm được chọn để khảo vùng quan tâm (Region of interest - ROI) dựa theo đậm độ, và sát TTT hai bên. chúng tôi sử dụng ngưỡng đậm độ >0 HU để loại bỏ mỡ lân Thực hiện đo lần lượt thể tích TTT bên phải và bên trái cận cho khu vực đã vẽ và chỉ bao gồm mô TTT vào vùng ROI trên mỗi bệnh nhân. Quá trình xử lý hình ảnh được thực hiện (Hình 1C). Nhờ công cụ này, nghiên cứu viên có thể vẽ bờ trên máy trạm (Syngo.via VB30), dựng hình trên mặt phẳng ngoài vượt nhẹ ra mô mỡ lân cận thay vì vẽ sát đường bờ thực trục và tái tạo lát cắt đồng thể tích với độ dày lát cắt là 1 mm, sự của tuyến thượng thận vốn không đều, thao tác này giúp tiết khoảng cách lát cắt là 0,8 mm; cửa sổ nhu mô có độ rộng cửa kiệm nhiều thời gian vẽ trên mỗi lát cắt. ROI sau đó cũng được sổ 360 HU, trung tâm cửa sổ 60 HU, sử dụng các công cụ kiểm tra trên hình mặt phẳng trán, mặt phẳng dọc giữa và tái phóng đại hình ảnh để xác định chính xác bờ ngoài TTT. Sau tạo thể tích TTT trong không gian ba chiều (Hình 2). Thể tích khi bộc lộ rõ hình ảnh TTT, nghiên cứu viên sử dụng công TTT (cm3) được tính toán tự động và bằng tổng tất cả thể tích cụ đo thể tích “Region Growing” để vẽ bờ ngoài của TTT các điểm ảnh (voxel) trong vùng ROI (Hình 1D). trên mỗi lát cắt của mặt phẳng trục theo hướng đầu chân cách Hình 1. Đo thể tích tuyến thượng thận bằng phương pháp bán tự động. (A) Vẽ bờ ngoài TTT trên các lát cắt mặt phẳng trục (B) Xác đinh khu vực cần đo thể tích (C) Lựa chọn ngưỡng giới hạn đậm độ >0 HU nhằm loại bỏ mỡ quanh TTT và xác lập vùng ROI (D) Tính toán thể tích tự động hóa https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.19 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 141
  4. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024 Hình 2. Xác định thể tích tuyến thượng thận hai bên trên. (A) mặt phẳng trục, (B) mặt phẳng trán, (C) mặt phẳng đứng dọc và (D) tái tạo không gian ba chiều 2.2.3. Phân tích thống kê nặng và BMI trong mối tương quan với thể tích TTT trung bình, các yếu tố trên được xem là có tương quan tuyến tính Phần mềm thống kê Stata 14.2 được sử dụng. Các kết quả với nhau, hay có hiện tượng cộng tuyến khi VIF >10. thống kê mô tả của tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, BMI và thể tích TTT được trình bày dưới dạng giá trị trung bình Tất cả kiểm định được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá ± độ lệch chuẩn. Thể tích trung bình TTT hai bên và giữa hai trị p
  5. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 Thể tích trung bình của TTT bên phải, bên trái và tổng hai Bảng 4. Mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận và một bên là các biến định lượng liên tục có phân phối bình thường. số yếu tố (n = 239) Thể tích trung bình của TTT bên phải là 3,66 ± 1,02 cm3, Thể tích Thể tích Tổng thể TTT TTT tích TTT 3 bên trái là 4,58 ± 1,13 cm và tổng thể tích trung bình của bên phải bên trái hai bên TTT hai bên là 8,24 ± 2,00 cm3 (Bảng 2). Phép kiểm T-test Tuổi không bắt cặp cho phép chúng tôi kết luận thể tích TTT bên Hệ số tương quan trái lớn hơn bên phải (p
  6. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024 4. BÀN LUẬN vùng lưới của vỏ thượng thận, dẫn đến sự phì đại bù trừ các tế bào của tuyến do cơ chế phản hồi ngược, kết quả làm gia tăng thể tích TTT [8]. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thể Tổng thể tích trung bình của TTT trong nghiên cứu của tích TTT giảm dần theo tuổi và vẫn chưa tìm được lý do giải chúng tôi là 8,24 ± 2,00 cm3. Kết quả này khá tương đồng thích cho hiện tượng này. với một số nghiên cứu gần đây, đồng thời lớn hơn kết quả của Amsterdam JD, Rubin RT, Nougaret S được thực hiện ở Chúng tôi nhận thấy có mối tương quan thuận, mức độ giai đoạn trước đó (từ 3,50 ± 0,45 cm3 đến 7,20 ± 2,00 cm3) mạnh giữa tổng thể tích TTT hai bên với cân nặng cơ thể, (Bảng 6), có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu giữa các nghiên chiều cao và BMI, phù hợp với một số nghiên cứu trước đó cứu và sự tiến bộ của kỹ thuật chụp CLVT đa dãy đầu thu vật [1,2,4]. Cả ba yếu tố này đều có tương quan thuận, mức độ lý hiện nay, cho phép thu được lát cắt mỏng và đạt sự chính trung bình đến mạnh với thể tích TTT hai bên, ngoại trừ thể xác cao [1-6]. tích TTT bên trái có tương quan với chỉ số BMI mức độ yếu. Bảng 6. Kết quả của một số nghiên cứu Nghiên cứu trước đây đã ghi nhận hiện tượng suy giảm chức năng thần kinh giao cảm của tủy TTT trên những đối tượng Thể tích trung bình TTT (cm3) Nghiên Cỡ thừa cân hoặc béo phì, từ đó có thể dẫn đến sự phì đại TTT cứu mẫu Tổng hai nhằm tăng hoạt động bù trừ để đáp ứng với tình trạng này [9]. Bên phải Bên trái bên Chúng tôi, Giá trị R - squared của mô hình hồi quy đa biến trong 239 3,66 ± 1,02 4,58 ± 1,13 8,24 ± 2,00 2023 nhóm gồm ba yếu tố tuổi, giới tính và BMI bằng 0,28 đồng Gurun E nghĩa với việc ba yếu tố này giải thích được 28% sự biến 115 3,47 ± 1,33 4,77 ± 1,33 8,25 ± 2,74 2021 [4] thiên của thể tích TTT. Ba yếu tố không có hiện tượng đa Carsin – Vu 154 3,80 ± 1,30 4,50 ± 1,60 8,40 ± 2,70 cộng tuyến và mang hệ số hồi quy có ý nghĩa thống kê, cho A 2015 [1] Schneller J phép chúng tôi kết luận tuổi, giới tính và BMI ảnh hưởng độc 105 3,62 ± 1,23 4,84 ± 1,67 8,46 ± 2,73 2014 [5] lập đến thể tích TTT (Bảng 5): Cụ thể, tuổi có mối tương Nougaret S quan nghịch với thể tích TTT, khi bệnh nhân tăng thêm 1 tuổi, 40 3,40 ± 1,00 3,80 ± 1,20 7,20 ± 2,00 2010 [3] tổng thể tích TTT giảm đi 0,04 cm3, BMI có mối tương quan Rubin RT thuận với thể tích TTT, khi BMI bệnh nhân tăng 1 kg/cm2 10 2,45 ± 0,74 2,81 ± 0,82 5,26 ± 0,44 1991 [2] thì tổng thể tích TTT tăng thêm 0,22 cm3, hệ số hồi quy của Amsterdam 11 - ₋ 3,50 ± 0,45 giới tính nhỏ hơn 0 (với quy ước mã hóa giới nữ là 1, giới JD 1987 [6] nam là 0) cho phép kết luận tổng thể tích TTT ở nam giới lớn Thể tích trung bình của TTT bên trái lớn hơn TTT bên phải, hơn nữ giới. tương đồng với các nghiên cứu trước đây [1,4]. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác không ghi nhận sự khác biệt thể tích Nghiên cứu của chúng tôi còn một số hạn chế, nghiên cứu TTT hai bên [3]. Sự khác biệt này có thể được nghĩ do vị trí được thực hiện dưới dạng hồi cứu và không cho phép thực giải phẫu của TTT hai bên không giống nhau, TTT phải hiện đầy đủ các xét nghiệm sinh hóa về bệnh nội tiết trong thường bị đè ép bởi gan nên dài và mỏng hơn, TTT trái nằm quá trình chọn mẫu. Việc nhận diện bờ ngoài của TTT đôi khi trong khu vực tương đối rộng hơn nên có xu hướng ngắn và gặp khó khăn trong một số trường hợp khi đậm độ của TTT dày hơn [7]. và các cơ quan lân cận (gan, thận, mạch máu, …) khá tương đồng, đặc biệt là những trường hợp thiếu mỡ sau phúc mạc. Trong kết quả của chúng tôi, thể tích TTT ở nam giới lớn hơn nữ giới, tương đồng với một số nghiên cứu trước đây [1- 3], tuy nhiên trong nghiên cứu của Gurun E lại không ghi 5. KẾT LUẬN nhận sự khác biệt thể tích TTT giữa hai giới [4]. Nghiên cứu, tuy không hoàn toàn đại diện, nhưng phần Trước nghiên cứu này, một số tác giả kết luận không có nào đã cung cấp số đo thể tích TTT ở người trưởng thành mối tương quan giữa thể tích TTT với tuổi hoặc có mối tương bình thường trên dân số Việt Nam, đóng góp vào tư liệu hằng quan thuận giữa hai yếu tố này [1-4]. Một số tác giả đã đưa số sinh học của người Việt Nam trưởng thành. Nhận biết mối ra giả thuyết về sự chết theo chương trình của các tế bào ở 144 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.19
  7. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 tương quan giữa thể tích TTT với một số yếu tố góp phần lý TÀI LIỆU THAM KHẢO giải cơ chế sinh bệnh học của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị. 1. Carsin-Vu A, Oubaya N, Mulé S, Janvier A, Delemer B, Soyer P, et al. MDCT Linear and Volumetric Analysis Nguồn tài trợ of Adrenal Glands: Normative Data and Nghiên cứu này không nhận tài trợ. Multiparametric Assessment. Eur Radiol. 2016 Aug;26(8):2494-2501. Xung đột lợi ích 2. Rubin RT, Phillips JJ. Adrenal gland volume determination by computed tomography and magnetic Không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào liên quan đến bài viết resonance imaging in normal subjects. Invest Radiol. này được báo cáo. 1991 May;26(5):465-469. 3. Nougaret S, Jung B, Aufort S, Chanques G, Jaber S, ORCID Gallix B. Adrenal gland volume measurement in septic Phạm Thái Hưng shock and control patients: a pilot study. Eur Radiol. https://orcid.org/0000-0002-7055-3108 2010 Oct;20(10):2348-2357. 4. Gurun E, Kaya M, Gurun KH. Evaluation of Normal Đóng góp của các tác giả Adrenal Gland Volume and Morphometry and Relationship with Waist Circumference in an Adult Ý tưởng nghiên cứu: Lê Ngô Gia Thảo, Phạm Thái Hưng Population Using Multidetector Computed Đề cương và phương pháp nghiên cứu: Lê Ngô Gia Thảo, Tomography. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2021 Sep Phạm Thái Hưng 24;55(3):333-338. Thu thập dữ liệu: Lê Ngô Gia Thảo 5. Schneller J, Reiser M, Beuschlein F, Osswald A, Pallauf Giám sát nghiên cứu: Phạm Thái Hưng A, Riester A, et al. Linear and volumetric evaluation of the adrenal gland--MDCT-based measurements of the Nhập dữ liệu: Lê Ngô Gia Thảo adrenals. Acad Radiol. 2014 Nov;21(11):1465-1474. Quản lý dữ liệu: Lê Ngô Gia Thảo 6. Amsterdam JD, Marinelli DL, Arger P, Winokur A. Phân tích dữ liệu: Lê Ngô Gia Thảo, Phạm Thái Hưng Assessment of adrenal gland volume by computed tomography in depressed patients and healthy Viết bản thảo đầu tiên: Lê Ngô Gia Thảo volunteers: a pilot study. Psychiatry Research 21.3 Góp ý bản thảo và đồng ý cho đăng bài: Phạm Thái Hưng, (1987): 189-197. Võ Thị Thúy Hằng, Võ Ngọc Huy Thông. 7. Davidoff A. Applied Anatomy of the Adrenal Glands. The Common Vein. Published 2018. 2023. URL: Cung cấp dữ liệu và thông tin nghiên cứu https://appliedanatomy.thecommonvein.net/adrenal- Tác giả liên hệ sẽ cung cấp dữ liệu nếu có yêu cầu từ Ban glands/. biên tập. 8. Hornsby PJ. Aging of the human adrenal cortex. Ageing Res Rev. 2002 Apr;1(2):229-242. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức 9. Del Rio G. Adrenomedullary function and its regulation Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức trong in obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000 Jun;24 nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Suppl 2:S89-91. Minh, số 1045/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 09/12/2022. https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.19 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 145
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2