TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
161
ỨNG DỤNG CTDNA TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
TÁI PHÁT PHÂN BIỆT VỚI CÁC BỆNH LÝ LÀNH TÍNH KHÁC:
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Nguyễn Huỳnh Hà Thu1
TÓM TẮT21
Ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến
hàng thứ 3 và gây tử vong hàng thứ 2 toàn thế
giới. Bệnh ở giai đoạn sớm có thể điều trị triệt
căn nhưng vẫn có nguy cơ tái phát, di căn xa.
Trong đó, phổi là cơ quan thường gặp di căn xa
đối với ung thư trực tràng. Tuy nhiên, các tổn
thương tại phổi cũng có thể do các nguyên nhân
lành tính khác gây ra như lao, viêm phổi, nhiễm
ký sinh trùng. Việc chẩn đoán phân biệt giữa
nguyên nhân ác tính hay lành tính có ý nghĩa
then chốt trong việc quyết định điều trị cho người
bệnh.
Trường hợp một bệnh nhân (BN) ung thư
trực tràng thấp pT3NxM0 trong thời gian theo
dõi định kỳ sau hoàn tất điều trị triệt căn đã xuất
hiện các tổn thương phổi kích thước vài milimet,
không thể sinh thiết hay xác định được trên hình
ảnh học. Nhờ ứng dụng ctDNA để định hướng
diễn tiến của bệnh, ctDNA âm tính giúp trì hoãn
chẩn đoán ung thư trực tràng di căn và có thêm
thời gian xác định các nốt phổi này thuộc bệnh
cảnh nhiễm ký sinh trùng (giun lươn), không
phải nốt di căn từ ung thư trực tràng. Nhờ vậy
BN đã được điều trị nhiễm giun lươn thích hợp
1Khoa Ung Bướu – Bệnh viện FV
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Huỳnh Hà Thu
ĐT: 0903350723
Email: hathu.onco@gmail.com
Ngày nhận bài: 15/7/2024
Ngày phản biện: 22/7/2024
Ngày chấp nhận đăng: 28/7/2024
và tránh được hóa trị cũng như các điều trị toàn
thân khác cho ung thư trực tràng di căn.
Việc ứng dụng các tiến bộ mới về sinh học
phân tử giúp bổ sung các khiếm khuyết của các
phương tiện truyền thống trong việc theo dõi các
bệnh nhân ung thư. Và sự phối hợp của các bác sĩ
chuyên khoa có liên quan cũng góp phần chẩn
đoán chính xác cho người bệnh.
Từ khóa: Ung thư đại trực tràng di căn phổi,
ctDNA, bệnh phổi ký sinh trùng, Strongyloides
stercoralis.
SUMMARY
APPLICATION OF ctDNA IN THE
DIAGNOSIS OF RECURRENT
RECTAL CANCER DISTINGUISHING
FROM OTHER BENIGN CONDITIONS:
A CASE REPORT
Colorectal cancer is the third most common
cancer and the second leading cause of cancer-
related deaths worldwide. While early-stage
colorectal cancer can be treated definitively,
there remains a risk of recurrence and distant
metastasis. The lungs are a frequent site of
distant metastasis for rectal cancer. However,
lung lesions can also arise from benign
conditions such as tuberculosis, pneumonia, or
parasitic infections. Differentiating between
malignant and benign causes is crucial in
determining the appropriate treatment for
patients.
In the case of a patient with low rectal cancer
stage pT3NxM0, during routine follow-up after
definitive treatment, small pulmonary lesions
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ
162
measuring a few millimeters were detected,
which could not be biopsied or clearly identified
through imaging. The application of ctDNA
analysis provided guidance on the disease's
progression. A negative ctDNA result allowed
for the delay of a diagnosis of metastatic rectal
cancer, giving time to identify these lung nodules
as being due to a parasitic infection
(Strongyloides stercoralis) rather than metastatic
cancer. Consequently, the patient received
appropriate treatment for the parasitic infection
and avoided unnecessary chemotherapy and other
systemic treatments for metastatic rectal cancer.
The use of advancements in molecular
biology helps to complement the limitations of
traditional methods in monitoring cancer
patients. Collaboration among relevant specialist
doctors also contributes to accurate diagnosis and
treatment for patients.
Keywords: lung metastases from rectal
cancer, ctDNA, parasitic infections of the lung,
Strongyloides stercoralis.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Globocan 2020, ung
thư đại trực tràng là ung thư phổ biến hàng
thứ 3 và là ung thư gây tử vong hàng thứ 2
thế giới ở cả hai giới [9]. Gánh nặng tử vong
từ ung thư đại trực tràng đến từ giai đoạn di
căn xa – được xem như không thể chữa khỏi
mà chỉ kéo dài thời gian sống. BN ung thư
đại trực tràng cho dù phát hiện và điều trị
triệt căn từ giai đoạn sớm vẫn luôn tồn tại
nguy cơ bệnh tái phát hay tiến triển di căn
xa. Do đó việc theo dõi bệnh sau điều trị triệt
căn nhằm có thể phát hiện sớm các dấu hiệu
bệnh tái phát/tiến triển, để có thể can thiệp
điều trị sớm hơn. Các phương tiện truyền
thống như hình ảnh học, chỉ dấu sinh học
bướu và sinh thiết hỗ trợ trong quá trình theo
dõi bệnh, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế,
đặc biệt khi bướu tái phát quá nhỏ. Do vậy,
sinh thiết lỏng hay ctDNA (Circulating
tumor cell DNA) đã được nghiên cứu để ứng
dụng vào theo dõi bệnh trong lâm sàng, có
thể phát hiện bệnh tái phát từ những thời
điểm sớm hơn so với các phương tiện truyền
thống. Đến hiện nay, đối với ung thư đại trực
tràng, có thể kể đến các thử nghiệm lâm sàng
lớn về ctDNA như BEESPOKE[5], AGITG
DYNAMIC[10]. Không những giúp phát
hiện sớm bệnh ung thư tái phát, vì có độ
nhạy cao, ctDNA âm tính còn có thể giúp
loại trừ bệnh tái phát ở những trường hợp có
tổn thương nghi ngờ chưa xác định được trên
hình ảnh học, vì đôi khi các tổn thương này
có thể do nguyên nhân lành tính khác gây ra.
Việc chẩn đoán phân biệt giữa tiến triển bệnh
ung thư thật sự hay các bệnh lý lành tính
khác có ý nghĩa rất quan trọng vì hướng điều
trị của hai bệnh cảnh này hoàn toàn khác
nhau. Do đó, việc kết hợp ctDNA với các
phương tiện truyền thống giúp chẩn đoán
bệnh chính xác hơn như trường hợp ca lâm
sàng sau đây.
II. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 56 tuổi, nghề nghiệp
kiểm lâm, không tiền căn nội ngoại khoa,
được chẩn đoán mắc ung thư trực tràng thấp
carcinôm dạng tuyến cT3N0M0 được phẫu
thuật Miles, hậu môn nhân tạo vĩnh viễn tại
một bệnh viện ở TPHCM vào tháng 5/2022.
Sau phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh cho
thấy bướu xâm nhập đến lớp cơ trực tràng,
CRM-, 5 hạch được nạo âm tính, diện cắt
trên dưới âm tính, không có thông tin về tình
trạng xâm lấn khoang mạch bạch huyết. Do
đó, chẩn đoán sau phẫu thuật là ung thư trực
tràng đoạn thấp pT3NxM0 (số lượng hạch
khảo sát không đủ).
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
163
Sau đó, BN được chuyển đến bệnh viện
chúng tôi để tiếp tục điều trị hỗ trợ với hóa
xạ trị (HXT) đồng thời bằng kỹ thuật VMAT
(Volumetric Modulated Arc Therapy) liều
50Gy vào nền mạc treo trực tràng và 45Gy
vào hạch chậu hai bên trong 25 tia cùng với
Capecitabine uống từ ngày 11/7/2022 đến
ngày 12/8/2022. Trong quá trình HXT,
không có tác dụng phụ mức độ nặng xảy ra.
Đối với giai đoạn của BN này, tại thời
điểm 2022, bằng chứng điều trị hỗ trợ với
hóa trị không quá rõ ràng, tuy nhiên khuyến
cáo có thể xem xét tiến hành hóa trị hỗ trợ
sau khi thảo luận với bệnh nhân. Sau khi thảo
luận, làm rõ mục đích điều trị, cân bằng giữa
lợi ích và các tác dụng phụ có thể có, bệnh
nhân mong muốn điều trị hỗ trợ với hóa trị. 3
chu kỳ XELOX được thực hiện từ 6/9/2022
đến 18/10/2022. Từ chu kỳ XELOX thứ 2,
BN bắt đầu có triệu chứng hội chứng bàn tay
bàn chân và sau chu kỳ thứ 3, các triệu
chứng này nặng lên và tương đương mức độ
2 theo bảng phân loại CTCAE bản 5.0 và
mong muốn ngưng hóa trị. Do đó, hóa trị
được ngừng và BN được chuyển qua theo dõi
định kỳ mỗi 4 tháng từ tháng 10/2022.
Đến đầu 2/2023, chưa ghi nhận dấu hiệu
bệnh tái phát, tiến triển trên các xét nghiệm
và hình ảnh học.
19/2/2023, BN có các cơn đau bụng kèm
nôn ói, khảo sát cắt lớp vi tính (CT scan) gợi
ý hình ảnh tắc ruột do dính ruột non (Hình
3). Bệnh nhân được chẩn đoán bán tắc ruột
do dính ruột non sau phẫu thuật Miles, nhập
viện tại khoa Ngoại tổng quát và được điều
trị nội khoa. BN được xuất viện sau 5 ngày.
23/5/2024, BN tái khám bệnh lý ung thư
trực tràng tại khoa Ung Bướu, CT scan ngực
bụng chậu với thuốc cản quang được thực
hiện và cho thấy không có tổn thương tái
phát hay tiến triển, ngoại trừ 5 vi nốt mới
xuất hiện ở cả 2 phổi, kích thước 1-2mm,
chưa loại trừ tổn thương di căn phổi. Tại thời
điểm này, bệnh nhân không có triệu chứng
lâm sàng, CEA và CA 19.9 trong giới hạn
bình thường. Do không có dữ liệu về tình
trạng chỉ dấu sinh học bướu trước khi điều trị
nên tình trạng chỉ dấu bướu tại thời điểm này
có thể không đáng tin cậy để đưa ra quyết
định, do vậy, BN được giải thích và chỉ định
làm thêm ctDNA để có thêm dữ kiện về diễn
tiến của bệnh lý ung thư trực tràng và từ đó
có thể đưa ra quyết định về khởi động lại
điều trị hay theo dõi thêm.
20/6/2024, kết quả ctDNA âm tính (VAF
<0.05%), do vậy, BN được theo dõi thêm và
chụp lại CT scan ngực 1 tháng sau đó, tức 2
tháng kể từ lần CT scan trước. CT scan lần
này (26/7/2023) cho thấy sự thay đổi hình
thái của các nốt ở phổi từ dạng đặc, chuyến
sang bán đặc và tạo hang, đồng thời tăng
thêm số lượng các nốt với kích thước vài
milimet. Các khả năng chẩn đoán đưa ra: (1)
nhiễm trùng phổi mạn tính (từ tác nhân lao
không điển hình hay nhiễm cryptococcus
phổi); (2) bướu di căn phổi dạng hang (Ít
nghĩ)..
BN được chuyển qua thăm khám với bác
sĩ hô hấp, được nội soi phế quản, chải rửa lấy
dịch phế quản để làm xét nghiệm cũng như
xét nghiệm đàm và huyết thanh. Đầu 8/2023,
kết quả không tìm thấy tế bào ác tính trong
dịch chải rửa phế quản, xét nghiệm lao điển
hình và không điển hình âm tính. Tuy nhiên,
xét nghiệm ELISA huyết thanh cho thấy
dương tính với Strongyloides Steracolis IgG
(0.83 OD). Và tại thời điểm 5/2023 và
8/2023, BN có tăng số lượng bạch cầu ái
toan lần lượt là 1.13x103/mm3 và
0.91x103/mm3 (Bảng 1), kèm theo có ngứa ở
da, ngoài ra không có triệu chứng gì khác.
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ
164
Do đó, BN được chẩn đoán nhiễm ký
sinh trùng giun lươn gây hội chứng Löffler
với đặc trưng các tổn thương kính mờ thoáng
qua ở phổi, tăng bạch cầu ái toan máu, chẩn
đoán phân biệt với di căn phổi từ ung thư
trực tràng. BN được điều trị với Abendazole
200mg x 2 viên, uống 1 lần duy nhất và tiếp
tục theo dõi. Sau điều trị, triệu chứng ngứa ở
da giảm rõ rệt và số lượng bạch cầu ái toan
trong máu cũng giảm dần về bình thường.
BN được chụp phim CT scan kiểm tra
vào tháng 9/2023, cho thấy các tổn thương
tạo hang ở các CT scan trước đó đều mất đi,
các nốt nhỏ mới xuất hiện sau thì cũng diễn
tiến thành tạo hang (Hình 1,2). Diễn tiến các
nốt phổi càng củng cố thêm chẩn đoán nhiễm
ký sinh trùng. Do đó, bệnh nhân được tiếp
tục theo dõi định kỳ, đến lần tái khám gần
nhất vào tháng 3/2024, các nốt-vi nốt ở phổi
đều không còn, các tổn thương tạo hang cũ
cũng gần như biến mất, chỉ còn 2 tổn thương
tạo hang nhỏ, kích thước 3mm ở đỉnh phổi,
ngoài ra không ghi nhận bất thường ở các cơ
quan khác.
Hình 1. Diễn tiến của 1 nốt phổi ở thùy trên (P) theo thời gian: từ nốt đặc – bán đặc,
tạo hang rồi biến mất hoàn toàn trên CT scan 11/2023.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
165
Hình 3: Hình ảnh viêm ruột non gây đau bụng, nôn ói vào 2/2023 nghĩ nhiều có liên quan
đến bệnh cảnh nhiễm giun lươn gây triệu chứng đường tiêu hóa
Hình 2: Diễn tiến của 1 nốt phổi ở thùy dưới (T) theo thời gian: từ nốt đặc, tạo hang,
rồi nhỏ dần và gần như mất hẳn trên CT scan 3/2024.