NG DNG MÁU CUNG RN
TRONG GHÉP T BÀO GC TO MÁU
Nguyn Hu Toàn
1. Các ngun t bào gc to máu s dng cho ghép
Ghép t bào gc to máu (thưng gi là ghép ty xương) ñã ñưc áp dng khong
30 năm gn ñây ñ ñiu tr bnh nhân b tn thương to máu ti ty xương. Tn thương
này có th là nguyên phát, hoc th phát sau hóa tr hoc x tr các bnh máu và ung thư
ñc. Hàng năm, có hàng trăm nghìn bnh nhân bnh máu và ung thư ñc có nhu cu ghép
t bào gc to máu. T bào gc to máu ñưc truyn vào ñưng tĩnh mch bnh nhân s
ñn cư trú ti ty xương và phc hi kh năng to máu ca t chc này.
- Trưc kia, t bào gc to máu thưng ñưc thu hoch t ty xương ngưi cho
bng phương pháp chc hút ti các gai chu. Th thut này khá nng n ñi vi ngưi
cho ty và phc tp trong s lý dch ghép. Trưc khi truyn vào bnh nhân, dch ghép
ñưc loi b bt thành phn m và dch t bào không cn thit.
- T ñu nh ng năm 1980, ngưi ta th!y rng ti máu ngoi vi cũng tn ti m#t
lưng nh t bào gc to máu CD34. M#t s thuc như cyclophosphamide, cytarabin,...
hoc yu t kích thích to máu như G-CSF có th có tác dng huy ñ#ng t bào gc to
máu t ty xương và phóng thích ra máu ngoi vi. S dng các h thng máy tách t bào
t$ ñ#ng như CS-3000 Plus, COPE, Hemonetics... có th thu hoch ñưc m#t lưng ln t
bào gc này, ñ ñ th$c hin k% thut ghép t bào gc to máu mà không cn ñn dch
ty xương. Phương pháp thu hoch t bào gc t máu ngoi vi là m#t tin b# ln ca k%
thut ghép ty xương, làm cho k% thut ghép ty xương ñng loi tr& lên thun tin và
ph bin hơn.
- Tuy nhiên trong th$c ti'n, m#t khó khăn kinh ñin ca k% thut ghép ty xương là
làm sao l$a chn ñưc ngưi cho tương ñng HLA vi bnh nhân. Mc dù nhiu trung
tâm ghép ty xương ln trên th gii ñã xây d$ng ngân hàng t bào gc xác ñnh s(n
kháng nguyên HLA ñ cung c!p cho các trung tâm ghép khác, nhưng cơ h#i ñ bnh
nhân tìm ñưc ngưi cho tương ñng HLA v)n r!t th!p.
- Khong 15 năm gn ñây, máu cung rn b*t ñu ñưc s dng như m#t ngun t
bào gc to máu. T+ l t bào gc to máu CD34 chim 0,2- 0,4% t bào có nhân, cao
hơn hàng chc ln so vi máu ngoi vi ngưi trư&ng thành. T bào gc máu cung rn có
kh năng tăng sinh cao, có th to ra m#t s dòng t bào khác như t bào gc trung mô, t
bào ñơn nhân và fibroblast... trong nuôi c!y t bào. Máu cung rn có m#t s ưu ñim ñ
vn dng vào k% thut ghép t bào gc to máu:
+ Lưng t bào gc trong máu cung rn r!t phong phú, ñc bit là t bào to cm
h,n hp (CFU- Mix), có kh năng bit hóa thành các dòng t bào máu khác nhau.
+ Các t bào mi'n dch ca máu cung rn phn ln ñang & trng thái "trinh
nguyên", hiu qu ñáp ng mi'n dch th!p, ít nguy cơ gây ra bnh lý mnh ghép chng
túc ch (GVHD).
+ Ngun máu cung rn r!t s(n có ñ xây d$ng ngân hàng máu cung rn ln t ñó
d' dàng chn l$a m)u máu cung rn phù hp HLA gi a ngưi cho và ngưi nhn. Vic
thu thp t bào gc máu cung rn hoàn toàn không nh hư&ng ñn ngưi cho.
So sánh gi a các ngun t bào gc khác nhau, chúng ta th!y mc dù lưng t bào
to máu và th tích máu cung rn khá th!p nhưng các thông s v hiu l$c to máu li
thưng cao hơn so vi dch ty xương (bng 1).
Bng 1. So sánh t bào gc ty xương, máu ngoi vi và máu cung rn
Thông s Ty xương Máu ngoi vi Máu cung rn
CD34/ BCðN 5,4 ± 4,5% 1,8 ± 2,5% 1,1 ± 1,7%
Tin thân dòng ty/ CD34 26,7 ± 16,6% 57,5 ± 17,9% 70,4 ± 16,1%
T bào có nhân (108/kg) 3,1 7,0 0,2
TB gc CD34 (106/kg) 1,4 4,2 0,1
Hiu l$c to cm Th!p Cao Cao
Kh năng tái to Chm Nhanh Nhanh
CD34 cn cho ñu ghép Nhiu Ít hơn Ít hơn
2. Vn ñ th tích máu cung rn
Th tích m)u máu cung rn là m#t thông s r!t quan trng. Th tích càng ln thì
tng lưng t bào gc thu ñưc càng ln, do ñó kh năng ñu ghép càng cao.
100
78.31
31.32
13.25
69.13
28.39
9.87
4.93 2.46
6.02 2.41
1.23
0
20
40
60
80
100
10 20 30 40 50 60
TBCN
CD34
ð th 1. T l túi máu cung rn sau thu hoch ñ lưng t bào có nhân hoc t bào gc
CD34 ñ ghép cho bnh nhân theo cân nng (ngun: Ng. H. Toàn- 2005, Cð)
- Các nghiên cu & nưc ngoài cho th!y th tích máu cung rn thu ñưc trung
bình là 80ml (t 60- 120ml). . Vit Nam, Trn Văn Bé (2000), Trn Quc Dũng (2004)
và Nguy'n H u Toàn (2005) thông báo th tích trung bình m)u máu cung rn thu ñưc
trong khong 70ml (t 40- 120ml), th!p hơn so vi nghiên cu ca các tác gi Âu M%.
Kg bnh nhân
%
- M#t s yu t như tui thai, trng lưng thai, con so hay con r... ñưc cho là có
liên quan ñn th tích máu cung rn. Tui thai càng ln thì s lưng t bào có nhân càng
tăng nhưng s lưng t bào CD34 và CFU- GM li gim. Cân nng ca tr/ càng ln thì
lưng t bào có nhân, t bào gc CD34 và CFU- GM càng nhiu. M0 càng ít ln sinh
trưc ñó thì máu cung rn càng có nhiu t bào to máu. Ngưc li, s ln sinh trưc
ñây càng nhiu thì lưng t bào gc CD34 càng gim, nh!t là khi ngưi m0 ñã ln tui.
3. Gia công và bo qun máu cung rn
- Quy trình gia công và bo qun ñông lnh máu cung rn tin hành qua 2 bưc.
Túi máu cung rn ñưc ly tâm lnh trong h thng túi kín ñ tách ñưc khi huyt
tương giàu bch cu. Sau ñó, khi t bào này s ñưc b sung DMSO và ñt vào h thng
ñông lnh t$ ñ#ng ñ h nhit ñ# xung -1960C trong nitơ lng.
- Máu cung rn có th ñưc bo qun trong ngân hàng r!t lâu. Kh năng tăng sinh
ca t bào gc trưc và sau bo qun không thay ñi nu trong môi trưng nuôi c!y có ñ
các yu t kích thích to máu. T+ l t bào gc còn sng sót sau khi ñông lnh ñt khong
50%. Như vy trên th$c t, s lưng các t bào liên quan ñn ghép t bào gc to máu t
máu cung rn cn phi ln hơn nhiu ñ có th hy vng ñu ghép hiu qu. B&i vì trong
quá trình gia công và bo qun ñông lnh, t+ l t bào gc còn sng sót th!p hơn nhiu so
vi s lưng t bào thu ñưc ban ñu.
- M#t túi máu cung rn truyn cho bnh nhân thưng có lưng t bào có nhân
trung bình t 6- 10 x 108, lưng t bào gc CD34 t 1- 3 x 106 và lưng CFU- GM t 2-
10 x 105.
- Trong sut quá trình thu thp, gia công và bo qun túi máu cung rn, ch1 còn
khong 60% túi máu cung rn có th s dng cho ghép; trong ñó ch1 khong 30- 40%
ñ lưng t bào gc ñ ghép cho bnh nhi nng 20 kg (khong 5- 8 tui).
4. Kt qu ghép máu cung rn
- S lưng t bào gc CD34 và ñơn v to cm CFU là nh ng thông s có giá tr ñ
ñánh giá kh năng ñu ghép. S lưng t bào gc CD34 ti thiu nên ( 1 x 105/ kg bnh
nhân. S lưng t bào có nhân cũng có giá tr nh!t ñnh, cn ti thiu >2 x 107/ kg ñ có
th hi phc tt BCHTT.
- Ti Vit Nam, năm 2002 bnh vin Truyn máu- Huyt hc thành ph H Chí
Minh ñã b*t ñu tin hành ghép t bào gc to máu bng máu cung rn. Bnh vin cũng
ñã chu2n b khá k% lưng t khâu thu thp m)u máu cung rn, sinh hc máu cung rn,
trin khai quy trình gia công, bo qun và nuôi c!y t bào gc to máu in vitro ñ xây
d$ng ngân hàng máu cung rn chính quy trong nưc, phc v cho ghép t bào gc. S
lưng bch cu ht trung tính hi phc sau khong 5- 6 tun; tiu cu hi phc sau
khong 2 tháng. Nu là ghép cùng huyt thng thì thi gian hi phc ng*n hơn so vi
ghép không cùng huyt thng. ði vi nh ng trưng hp không tương ñng hoàn toàn v
HLA, các yu t tiên lưng cho thành công ca ghép máu cung rn là lưng t bào có
nhân, mc ñ# phù hp HLA và lưng yu t kích thích to máu G-CSF.
- Kt qu ghép máu cung rn trên th gii cho th!y, 70- 90% bnh nhân s phc
hi BCHTT và tiu cu sau 60 ngày; thi gian sng không bnh (FDS) trên 3 năm ñt 30-
60% bnh nhân tùy mc ñ# tiên lưng.
- Tình trng ñu ghép, phc hi BCHTT và tiu cu chm sau ghép máu cung rn
có l do tr& ngi trong quá trình bit hóa t bào gc. Bnh nhân ñưc ghép ty xương s
phc hi s lưng bch cu ht trung tính và tiu cu nhanh hơn. Tuy nhiên bnh nhân
ñưc ghép máu cung rn li ñt ñưc lưng t bào ñnh hưng và t bào tin thân giai
ñon sm ti ty xương cao hơn. Như vy th$c ra ghép máu cung rn s phc hi kho t
bào tin thân to máu tt hơn so vi ghép ty xương.
5. Năng lc min dch ca máu cung rn
- Nhìn chung ti máu cung rn, s lưng lymphocyte cao hơn so vi ngưi trư&ng
thành và phân b các dưi nhóm lymphocyte bin ñ#ng r!t ln gi a các cá th. Mc dù s
lưng lympho Th và lympho Ts/c máu cung rn khá cao, nhưng phn ln các t bào này
ñang & trng thái trinh nguyên, chưa ñưc hot hóa và chưa s(n sàng ñáp ng mi'n dch,
ñc bit & tr/ sơ sinh non tháng.
Bng 2. Phân b lymphocyte máu cung rn
Tác gi Lympho (G/L) TCD4 % TCD8 % CD4/CD8
Tr V Bé- 2000 4,6 ± 1,5 57 ± 7,6 16 ± 6 3,6
D’Arena- 1998 3,2 ± 1,8 1,7 ± 0,5
Pranke- 2001 44 ± 16 13 ± 8
Ng H Toàn- 2005 5,2 ± 1,8 32 ± 9 24 ± 7 1,5 ± 0,7
- T+ l lympho T hot hóa (CD3+Ia+) r!t th!p (dưi 1%) so vi ngưi trư&ng thành
(3,7%). CD38 (d!u !n non) có trên toàn b# lympho T máu cung rn, trong khi ch1 có
trên 50% lympho T máu ngoi vi ngưi trư&ng thành.
- T+ l lympho TCD8 th!p hơn so vi ngưi trư&ng thành, làm cho t+ l CD4/CD8
máu cung rn khá cao (1,5- 2,0). T+ l lympho T ñ#c t bào không gii hn HLA và t
bào NK ñu r!t th!p so vi ngưi trư&ng thành.
- Do phn ln lympho T máu cung rn ñang & trng thái trinh nguyên, chưa s(n
sàng cho ñáp ng mi'n dch, nên các phn ng mi'n dch ghép biu hin nh0 nhàng hơn
so vi ghép t các ngun t bào khác. Nguy cơ xu!t hin GVHD trong ghép máu cung
rn th!p, ngay c khi ghép không phù hp 1- 2 kháng nguyên HLA.
- Trong nuôi c!y lympho h,n hp, nu không ñưc kích thích, lympho T máu
cung rn sn xu!t ít IFN-( hơn. Phn ln lympho T máu cung rn ñang & trng thái
trinh nguyên nên còn non nt v năng l$c mi'n dch. Tuy nhiên, nu ñưc kích thích
bng IL-18 và IL-12, lympho T máu cung rn cũng sn xu!t IFN-( như lympho T ngưi
trư&ng thành.
- Lympho T máu cung rn gim kh năng tăng sinh, gim kh năng ñ#c t bào và
ch1 ñáp ng 1 phn vi kích thích kháng nguyên HLA. Tn xu!t t bào to IL-2 th!p, ít t
bào tin thân T ñ#c và ít lympho sn xu!t IL-4. . máu cung rn, IL-2 kích thích tăng
sinh lympho Ts/c mnh hơn so vi lympho Th. Lympho Th máu cung rn khi ñưc kích
thích s to ra ít IFN-( và to ra nhiu IL-10 hơn so vi lympho Th ca ngưi trư&ng
thành.Vic sn xu!t ít IFN-( và nhiu IL-10 góp phn làm gim mc ñ# GVHD sau ghép.
- Ngưc li vi lympho T, t bào NK ca máu cung rn sn xu!t nhiu IFN-( hơn.
Hot tính ñ#c t bào khi ñưc kích thích bng IL-18 và IL-12 máu cung rn tương
ñương máu ngưi trư&ng thành. Máu cung rn giàu t bào NK CD56+CD16-, ñáp ng
tt vi IL-12 hoc IL-15 và có tính ñ#c t bào cao. Hot tính chc năng ca t bào NK
và t bào LAK ñã tương ñi thành thc. T bào NK và t bào LAK nhanh chóng cm ng
và b#c l# hot tính tiêu t bào nu ñưc kích thích b&i các cytokin. Vì vy ghép máu
cung rn cũng to ñưc hiu ng GVL khá mnh, như máu ngưi trư&ng thành.
6. Phc hi min dch sau ghép
- So vi ghép t bào gc t ty xương, ghép máu cung rn phc hi mi'n dch
chm hơn, ñáp ng mi'n dch kém hơn vi kích thích IL-2 do phn ln t bào mi'n dch
chưa trư&ng thành hoàn toàn.
- Tuy nhiên, s lưng và chc năng lymphocyte b*t ñu phc hi sau khong 60
ngày, kho d$ tr lympho T ca bnh nhân hi phc gn hoàn toàn sau 2- 3 năm, trưc
tiên là do lympho T ca máu cung rn nhân lên, to thành kho d$ tr lympho T mi. Có
ñáp ng mi'n dch sau tiêm chng vaccin (thương hàn, bch hu, un ván, s&i, BCG...).
- Tr/ em hi phc mi'n dch sm hơn ngưi ln do chc năng tuyn c ca tr/ em
hot ñ#ng mnh hơn.
7. Hn ch ca máu cung rn trong ghép t bào gc to máu
Hn ch chính ca máu cung rn là lưng máu thu thp ñưc t m,i m)u máu
cung rn thưng tương ñi th!p, nhiu khi không ñ lưng t bào gc ñ ñu ghép khi
truyn vào bnh nhân. ð ñm bo ch!t lưng ca cu#c ghép, cn l$a chn c2n thn m)u
máu cung rn trưc khi gia công và bo qun. Không nên thu thp m)u máu cung rn
nu i v sm trưc 24 gi, tui thai th!p dưi 37 tun, cân nng tr/ sơ sinh th!p dưi
2600 gam hoc th tích máu cung rn thu ñưc quá th!p dưi 50 ml. Hin ti, máu
cung rn thưng ch1 ñưc ch1 ñnh r#ng rãi trong ghép t bào gc máu cho bnh nhi có
cân nng th!p, khong 20kg.
M#t s gii pháp kh*c phc hn ch v th tích và ít t bào to máu:
- Khuch ñi khi t bào gc ex vivo dưi tác ñ#ng ca các yu t tăng trư&ng ñ
nhân khi t bào gc trưc ghép lên hàng trăm ln (Kogler G.- 1996, Shpall E. J.- 2002).
- Truyn ñng thi t bào gc máu cung rn vi t bào trung mô ñ phát trin vi
môi trưng to máu và h, tr t bào gc phát trin (Cohen Y.- 2004, Solves P.- 2004).
- S dng nhiu m)u máu cung rn tương ñng m#t phn HLA ñ ghép cho m#t
bnh nhân, nhm tăng cao lưng t bào gc to máu cho m,i cân nng (Barker J. N.-
2005).
Hy vng trong tương lai, nh ng gii pháp này s chng minh ñưc hiu qu và
ghép t bào gc t ngun máu cung rn s ñưc ng dng r#ng rãi hơn trong ñiu tr
nhiu bnh lý cn ñn phương pháp này.
* Tài liu tham kho
1. Trn Văn Bé (2004): ðánh giá ghép t bào gc máu cung rn ti bnh vin
Truyn máu- Huyt hc thành ph H Chí Minh. Y hc Vit Nam; 5/2004, 1- 5.
2. Trn Quc Dũng (2004): S lưng t bào gc (CD34+) trong túi máu cung
rn bng k thut t bào dòng chy. Y hc Vit Nam; 5/2004, 12- 24.