VIÊM PHỔI CẤP TÍNH
(ACUTE PNEUMONIA)
1/ NHỮNG CƠ CHẾ PHÒNG THỦ BÌNH THƯỜNG NÀO BẢO VỆ
CHỐNG LẠI SỰ PHÁT SINH VIÊM PHỔI ?
Những cơ chế phòng vệ phổi bình thường gồm có (1) sự lọc và làm ẩm không
khí thở vào khi nó đi qua đường hô hấp trên ; (2) một phản xạ ho nguyên vẹn ;
(3) tiết niêm dịch và vận chuyển lông-dịch nhầy (mucociliary transport) bởi
biểu mô hô hấp khí-phế quản ; (4) chức năng đại thực bào và tế bào lympho
bình thường (miễn dịch tế bào, cellular immunity) ; (5) chức năng thích đáng
của các lympho B, immunoglobulin, và bổ thể (complement) (miễn dịch thể
dịch, humeral immunity) ; (6) đầy đủ số các bạch cầu trung tính (neutrophils)
hoạt động.
2/ NƠI NHỮNG NGƯỜI MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG, TẠI SAO VIÊM
PHỔI PHÁT TRIỂN ?
Nơi một bệnh nhân với các cơ chế phòng thủ bình thường, hoặc là có một sự
tiếp xúc tràn ngập với tác nhân gây nhiễm hoặc tác nhân gây nhiễm đặc biệt
độc lực. Cả hai tình huống có thể dẫn đến viêm phổi. Tuy nhiên, những yếu tố
được biết dẫn đường đến viêm phổi vi khuẩn cấp tính (acute bacterial
pneumonia) gồm có nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus xảy ra trước đó,
hồi lưu dạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux), nghiện rượu kinh niên, hút
thuốc, tình trạng tri giác bị biến đổi, gây mê, nội thông khí-phế quản, bệnh phổi
đã có trước, bệnh đái đường, và dùng thuốc corticosteroids.
3/ TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
DẪN ĐẾN SUY HÔ HẤP VÀ ĐÒI HỎI ĐƯA VÀO ICU ?
Trong những trường hợp bình thường, hầu hết các bệnh nhân với viêm phổi do
virus, mycoplasma, hay vi khuẩn không đòi hỏi phải đưa vào ICU. Những tình
huống trong đó cần nhận vào ICU gồm có (1) viêm phổi thêm vào một bệnh
phổi đã có trước (ví dụ bệnh phổi tắc mãn tính hay cystic fibrosis) ; (2) viêm
phổi có biến chứng nhiễm trùng huyết (septicemia) và thêm vào hội chứng suy
kiệt hô hấp cấp tính (ARDS : acute respiratory distress syndrome) ; (3) viêm
phổi lan rộng do hít dịch (extensve aspiration pneumonia), thường theo sau một
sự biến đổi tri giác ; (4) viêm phổi nơi bệnh nhân nghiện rượu ; (5) đôi khi,
viêm phổi do virus, mycoplasma, hay vi khuẩn, gây nên thương tổn phổi lan
tỏa và dẫn đến suy hô hấp và (6) những bệnh nhân già, nói chung dễ bị viêm
phổi vi khuẩn nặng hơn.
4/ NHỮNG BỆNH KHÔNG NHIỄM TRÙNG NÀO XẢY RA MỘT
CÁCH CẤP TÍNH VÀ CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG, DẤU HIỆU, VÀ
NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG TƯƠNG TỰ VỚI VIÊM PHỔI CẤP
TÍNH TRÀN LAN ?
Những bệnh này gồm có hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS), thứ phát
sepsis, hít chất độc (chlorine), chấn thương nặng, nghẽn mạch do khí (air
embolism), suýt chết đuối (near-drowning), cao độ (high altitude), phù phổi do
thần kinh (neurogenic pulmonary edema), và thay thế quá mức sản phẩm máu ;
(2) viêm phổi miễn dịch cấp tính (lupus ban đỏ hệ thống) ; (3) viêm phổi do
tăng cảm ứng (hypersensitivity pneumonitis) ; (4) viêm phổi do thuốc (drug-
induced pneumonitis) ; (5) xuất huyết phế nang lan tỏa (Goodpasture’s
syndrome) ; (6) bronchiolitis obliterans organizing pneumonia ; (7) viêm kẽ
cấp tính (hội chứng Hamma-Rich) ; và (8) viêm phổi eosinophilic cấp tính.
5/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CHỊU TRÁCH NHIỆM NHẤT VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN DƯỚI 60 TUỔI VÀ
KHÔNG CÓ BỆNH XẢY RA ĐỒNG THỜI ?
Các nhiễm trùng do Streptococcus pneumoniae thường xảy ra nhất, tiếp theo là
Mycoplasma pneumoniae, các virus hô hấp, và Chlamydia pneumoniae. Nơi
những người hút thuốc, Haemophilus influenzae là thường được tìm thấy nhất.
Nơi những bệnh nhân trên 60 tuổi có bệnh kèm theo (bệnh phổi tắc mãn tính,
đái đường, suy thận mãn tính, suy tim sung huyết, bệnh gan mãn tính), khuẩn
phổ vi khuẩn thay đổi. Các trực khuẩn gram am hiếu khí, Moraxella catarrhalis,
và Tụ cầu khuẩn vàng có khả năng xảy ra hơn.
6/ THÔNG TIN LÂM SÀNG NÀO ẢNH HƯỞNG LÊN QUYẾT ĐỊNH
NHẬP VIỆN MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ?
Những bệnh nhân có tần số hô hấp vượt quá 30 hơi thở/phút, huyết áp dưới
90/60 mmHg, nhiệt độ trên 101 độ F, lú lẩn tâm thần, và những dấu hiệu lan
tràn ngoài phổi của nhiễm trùng, nên được xét cho nhập viện. Những kết quả
xét nghiệm ảnh hưởng quyết định điều trị nội trú gồm có một P02 > 50 mmHg,
một đếm bạch cầu dưới 4.000 hay lớn hơn 30.000 tế bào/mm3, và bằng cớ của
loạn năng thận. Dĩ nhiên những bệnh nhân bị sepsis và những bệnh nhân cần
thông khí cơ học cùng đòi hỏi nhập viện.
7/ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI CẤP TÍNH CÓ KHÁC
NƠI NGƯỜI GIÀ ?
Một bệnh cảnh viêm phổi điển hình gồm có ho có đờm, run lạnh, sốt, và viêm
màng phổi (pleurisy). Tuy nhiên, phức hợp triệu chứng lâm sàng này thường
không có ; sốt, lú lẩn (biến đổi trạng thái tâm thần), và mất nước thường xảy ra
hơn trong nhóm tuổi này. Mặt khác, tăng bạch cầu và chuyển trái của đếm bạch
cầu được thấy nơi tất cả những bệnh nhân với viêm phổi vi khuẩn. Hầu hết các
nhập viện vì viêm phổi cộng đồng là nơi các người già. Tỷ lệ tử vong cao đến
40%.
8/ Ý NGHĨA CỦA GIẢM BẠCH CẦU NƠI BỆNH NHÂN MIỄN DỊCH
BÌNH THƯỜNG (IMMUNOCOMPETENT) VỚI VIÊM PHỔI CẤP
TÍNH ?
Việc không thể gây nên tăng bạch cầu đáp ứng với nhiễm vi khuẩn được liên
kết với một tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong gia tăng. Tình huống này có khả
năng xảy ra hơn nơi những người nghiện rượu ở bất cứ lứa tuổi nào và nói
chung nơi các bệnh nhân già.
9/ MỘT NHUỘM GRAM ĐỜM THÍCH ĐÁNG LÀ GÌ ?
Nhuộm Gram đờm là kỹ thuật quan trọng nhất để nhận diện tác nhân gây bệnh
của một viêm phổi cấp tính nơi một bệnh nhân không bị thông khí quản. Một
mẫu nghiệm thích đáng là một mẫu nghiệm trong đó đếm bạch cầu trung tính >
hoặc bằng 25 và đếm tế bào biểu mô < hoặc bằng 10 tế bào mỗi lower power
field. Bất cứ mẫu nghiệm nào không hội đủ những đòi hỏi nêu trên có lẽ là
những chất tiết khẩu hầu và nên được loại bỏ.
10/ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM CỦA NHUỘM GRAM ĐỜM ĐỂ CHẨN
ĐOÁN MỘT VIÊM PHỐI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ?
Sự tìm thấy các song cầu gram dương hình dao mổ (lancet-shaped) (> 10 high-
power field) là đặc hiệu 85% và nhạy cảm 62% đối với S.pneumoniae.
11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO LÀ XÁC ĐỊNH NHẤT ĐỂ CHẨN
ĐOÁN VIÊM PHỔI VI KHUẨN CẤP TÍNH ?
Bởi vì 25-30% các bệnh nhân với viêm phổi cộng đồng là do vi khuẩn huyết
(bacteremia), nên một cấy máu dương tính có giá trị chẩn đoán. Tất cả các bệnh
nhân được nhập viện với nghi viêm phổi nên được cấy máu. Cũng vậy đối với
sự tăng trưởng vi khuẩn từ dịch màng phổi. Mặt khác, cấy đờm, không được
chính xác trong những trường hợp được chứng tỏ là viêm phổi và thường cho
những kết quả dương tính giả bởi vì sự ô nhiễm khẩu hầu.
12/ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (NOSOCOMIAL PNEUMONIA) LÀ GÌ ?
Ý NGHĨA ?
Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) mắc phải trong bệnh viện và
được liên kết với các vi khuẩn khác nhau, thường đề kháng hơn với kháng sinh
liệu pháp, so với các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng (community-
acquired pneumonia). Tỷ lệ tử vong đối với viêm phổi bệnh viện cao hơn nhiều
(20-50% so với 3-5%).
13/ TỶ LỆ LƯU HÀNH CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Khoảng 2 triệu nhiễm trùng bệnh viện xảy ra mỗi năm ở Hoa Kỳ. Viêm phổi
bệnh viện (nosocomial pneumonia) chiếm 15% của những nhiễm trùng này,
hoặc 300.000 trường hợp mỗi năm.
14/ VI KHUẨN HỌC CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN KHÁC VỚI VIÊM
PHỐI CỘNG ĐỒNG NHƯ THẾ NÀO ?
Trái với các viêm phổi cộng đồng (community-acquired pnaumonia), viêm
phổi bệnh viện thường nhất được gây nên bởi các trục khuẩn gam âm
(Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Escherichia coli, Proteus sp., enterococci),
S.aureus, và các liên cầu khuẩn nhóm B. Sự ô nhiễm nguồn cung cấp nước
bệnh viên có thể dẫn đến viêm phổi do Legionella sp.
15/ MÔ TẢ SỰ SINH BỆNH CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN.