HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP 103
VIÊM XƯƠNG TỦY NHIỄM KHUẨN
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm xương tủy (Osteomyelitis), hay còn gọi là cốt tủy viêm, là một bệnh nhiễm
trùng của xương (vỏ hoặc tủy xương), có thể là cấp tính hoặc mạn tính, do nhiều loại vi
sinh vật gây nên, nhưng thường gặp nhất là vi khuẩn.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Nguyên nhân
− Vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).
− Các vi khuẩn thường gặp khác bao gồm liên cầu tan huyết nhóm B, các chủng
Pseudomonas, E. coli và các trực khuẩn đường ruột khác và một số loại vi khuẩn khác.
2.2. Yếu tố nguy cơ
Nhiễm trùng da kéo dài, bệnh tiểu đường không được kiểm soát, máu lưu thông
kém (xơ cứng động mạch), các yếu tố nguy cơ cho máu lưu thông kém (huyết áp cao,
hút thuốc lá, cholesterol máu cao và bệnh tiểu đường), suy giảm miễn dịch, khớp giả,
việc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, ung thư.
2.3. Phân loại
− Viêm xương tủy cấp tính: từ đường máu và từ đường kế cận.
− Viêm xương tủy mạn tính: xảy ra sau viêm xương tủy cấp tính đường máu.
3. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
− Viêm xương tủy đường máu: biểu hiện hội chứng viêm (sốt, rét run, mệt
mỏi…). Biểu hiện đau không rõ ràng, thường chỉ thấy hơi sưng nề tại vùng đau. Muộn
hơn thấy có khối sưng, nóng, đỏ, đau rõ, giống như một viêm cơ, vùng khớp lân cận
sưng nề. Chọc dò có thể thấy mủ, nuôi cấy vi khuẩn thấy đa số là tụ cầu vàng.
− Viêm xương tủy đường kế cận: sau mổ, sau gẫy xương hở... từ ngày thứ 4, 5
trở đi, bệnh nhân tiếp tục sốt cao, rét run. Đau nhức tại ổ gẫy hoặc tại vết thương, đau
ngày càng tăng. Căng nề, tấy đỏ lan tỏa tại vết thương hay vết mổ, chảy mủ thối qua vết
thương, vết mổ.
− Viêm xương tủy mạn tính: xảy ra sau viêm xương tủy cấp không được điều trị
triệt để, bệnh tái phát từng đợt với đặc trưng là lỗ dò và xương chết.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP
104
3.2. Cận lâm sàng
− Xét nghiệm máu: Trong viêm xương tủy cấp thường có tăng bạch cầu (viêm
xương tủy mạn tính bạch cầu máu thường bình thường). Tốc độ máu lắng và protein C
phản ứng (CRP) thường tăng cao.
− Xquang: Hình ảnh hủy xương và phản ứng màng xương. Tổn thương trên
Xquang thường chỉ rõ khi nhiễm trùng đã có từ 10-14 ngày. Xquang bình thường
không loại trừ chẩn đoán viêm tủy xương.
− Xạ hình xương: Có ích trong chẩn đoán sớm viêm xương tủy cấp. Thường làm
xạ hình xương ba pha. Thuốc sử dụng là Technecium-99, được tích lũy trong vị trí gia
tăng lưu lượng máu và hình thành xương phản ứng.
− Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI) rất có giá trị
trong chẩn đoán và đánh giá của viêm tủy xương.
− Định danh vi khuẩn:
+ Sinh thiết mô xương viêm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm tủy xương và
để lựa chọn một loại kháng sinh phù hợp.
+ Cần thiết phải cấy máu, cấy mủ hoặc các vật cấy ghép vào cơ thể và cần nuôi
cấy trên môi trường kỵ khí.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Chẩn đoán bệnh sớm, dùng kháng sinh (liều cao, đường tĩnh mạch, kết hợp kháng
sinh, kéo dài ít nhất 6 tuần), cần cấy máu hoặc mô để định danh vi khuẩn trước khi dùng
kháng sinh, dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử, loại bỏ các vật cấy ghép vào cơ thể.
4.2. Điều trị cụ thể
− Kháng sinh:
+ Giai đoạn đầu: Lựa chọn kháng sinh dựa theo kinh nghiệm.
Staphylococcus aureus (nguyên nhân hàng đầu):
Tụ cầu nhạy cảm với methicillin (MSSA): nafcillin hoặc oxacillin 2g tiêm mạch
mỗi 6 giờ 1 lần (8g/ngày).
Tụ cầu kháng methicillin (MRSA): vancomycin 1g tiêm mạch mỗi 12 giờ, hoặc
daptomycin 4-6 mg/kg cân nặng đường TM 1 lần/ngày, hoặc teicoplanin 6mg/kg
1lần/ngàytrong những ngày đầu, sau đó giảm còn 3mg/kg TM hoặc tiêm bắp; hoặc
linezolid 600mg mỗi 12 giờ tiêm mạch, hoặc uống rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày.
Nếu dị ứng hoặc không đáp ứng các kháng sinh trên: clindamycin 6mg/kg 600-
900mg tiêm mạch mỗi 8 giờ, hoặc levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ ± rifampicin
300mg uống 2 lần/ngày, hoặc acid fusidic 500mg tiêm mạch mỗi 8 giờ kết hợp với
rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP 105
Trường hợp do trực khuẩn mủ xanh (P.aegurinosa): phối hợp kháng sinh nhóm
aminoglycosid với ceftazidim 1g mỗi 8 giờ (hoặc với mezlocillin 3g tĩnh mạch mỗi 4
giờ). Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon
như ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với ceftazidim.
Trường hợp nhiễm nhiều vi khuẩn (S.aureus, vi trùng Gram âm, P.aeruginosa)
hay gặp trong viêm xương dài sau đóng đinh nội tủy: vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ +
ceftazidim (hoặc cefepim). Hoặc thay thế bằng linezolid 600mg TM hoặc uống 2
lần/ngày + ceftazidim (hoặc cefepim).
Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin thế
hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như
levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 giờ.
Lưu ý:
+ Trường hợp viêm xương mạn tính, viêm xương trên cơ địa đái tháo đường:
cần thiết có bằng chứng của vi khuẩn học và kháng sinh đồ để điều trị.
+ Giai đoạn sau: Tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
Các biện pháp phối hợp:
− Bất động: Bó bột được chỉ định rộng rãi cho mọi trường hợp viêm xương tủy cấp
tính, nhằm phòng gẫy xương bệnh lý và giúp cho quá trình chống đỡ của cơ thể tốt hơn.
− Dinh dưỡng: Đảm bảo chế độ ăn uống đủ chất dinh dưỡng.
− Phẫu thuật: Rạch rộng tháo mủ, loại bỏ hoại tử. Tiến hành đục xương đến tận
xương lành (chỗ xương có rỉ máu). Tháo bỏ các vật cấy ghép hoặc thậm chí phải cắt bỏ
chi để ngăn chặn nhiễm trùng lan rộng thêm. Có thể truyền kháng sinh tại chỗ. Lấp đầy
ổ khuyết xương là điều cần thiết và bắt buộc trong phẫu thuật điều trị viêm xương.
5. DỰ PHÒNG
Viêm xương tủy nếu không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đầy đủ sẽ tiến
triển thành mạn tính rất khó điều trị dứt bệnh. Vì vậy nhằm phòng chống viêm xương
tủy, việc quản lý thích hợp các vết thương và chăm sóc y tế kịp thời các bệnh nhiễm
trùng là rất cần thiết và cần được tuân thủ nghiêm ngặt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chihara S, Segreti J (2010),” Osteomy elitis”. Dis Mon. ; 56(1):5-31.
2. Calhoun JH, Manring MM (2005), “Adult osteomyelitis”. Infect Dis Clin North
Am. ;19(4):765–86.
3. Aloui N, Nessib N, Jalel C, et al. (2004), “Acute osteomyelitis in children:
early MRI diagnosis”. J Radiol. Apr ;85(4 Pt 1):403-8.
4. Joseph M. Fritz, Jay R. Mc Donald (2008), “Osteomyelitis: Aproach to
Diagnosis and Treatment”. Phys Sportsmed.; 36(1): nihpa 116823.