TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 478 - th¸ng 5 - sè 2 - 2019
159
77,78%, của tác giả Inoue và Shionoya nghiên
cứu 23 trường hợp gãy xương thuyền và cố định
bằng vít Herbert, đạt 100% lành xương sau 6,5
tuần[4]. Tác giảBội Châu nghiên cứu 187 trường
hợp, có 171 trường hợp lành xương, đạt tỉ lệ
91,4%[5]. Tác giả Leyshon 1984, đạt tỉ lệ lành
xương 87,5%[8].
Các tác giả đều đồng ý: tỷ lệ lành xương tùy
thuộc vào đường gãy, vị trí ổ gãy, phương pháp
bất động và thời gian bất động.
Theo dõi sau 1 năm, tầm vận động và thang
điểm được đánh giá theo Mayo, nghiên cứu
chúng tôi đạt 77,78% tốt và rất tốt, của tác giả
Inoue và Shionoya đạt 96% tốt và rất tốt[4], tác
giả Bội Châu có 81% đạt biên độ vận động so
với tay lành[5], tác giả Jinarek 1992 đạt 87%.
Các tác giả đều thống nhất biên độ vận động
cổ tay ở những BN lao động tay chân sẽ phục
hồi tốt hơn và thời gian ngắn hơn, tùy thuộc vào
ý thức của BN.
Trong nghiên cứu này có 1 trường hợp chậm
liền xương do BN tự ý bỏ bột sớm, theo dõi thêm
sau mổ 12 tuần thấy xương liền, 1 trường hợp
khớp giả được giải thích mổ lại nhưng người
bệnh không đồng ý. Không có trường hợp nào
nhiễm trùng, tụ máu, rối loạn dinh dưỡng, tổn
thương động mạch quay.
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật kết hợp xương thuyền bằng vít
ren ngược chiều Herbert mang lại kết quả tốt
trong gãy xương thuyền, giúp BN hồi phục sớm
và đạt được tầm vận động cổ tay, tránh được
biến chứng khớp giả ảnh hưởng chức năng cổ
tay sau này. Sau mổ BN cần tuân thủ chế độ bất
động và tập phục hồi chức năng. Bước đầu
nghiên cứu, sô liệu còn ít, chúng tôi cần nghiên
cứu thêm để có kết quả chính xác hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hove LM. Epidemiology of scaphoid fractures in
Bergen, Norway. Scand J Plast Reconstr Surg Hand
Surg. 1999 Dec; 33(4):423-6.
2. Leslie IJ, Dickson RA. The fractured carpal
scaphoid. Natural history and factors influencing
outcome. J Bone Joint Surg Br. 1981 Aug;63-
B(2):225–230.
3. McQueen MM, Gelbke MK, Wakefield A, Will
EM, Gaebler C. Percutaneous screw fixation
versus conservative treatment for fractures of the
waist of the scaphoid: a prospective randomised
study. J Bone Joint Surg Br. 2008 Jan;90(1):66–71.
doi: 10.1302/0301-620X.90B1.19767.
4. Inoue G, Shionoya K. Herbert screw fixation by
limited access for acute fractures of the scaphoid. J
Bone Joint Surg Br. 1997 May;79(3):418–421. doi:
10.1302/0301-620X.79B3.7254. Available
from:http://dx.doi.org/10.1302/0301-
620X.79B3.7254.
5. Nguyễn Thúc Bội Châu. Gãy xương thuyền cổ
tay. Tháng 01/2016
6. Filan S.L., Herbert T.J. – Herbert screw fixationof
scaphoid fractures – The Journal of Bone and Joint
surgery 78B, n°4, 1996, 519 –529.
7. Adams J D, Leonard R D. Fracture of the carpal
scaphoid. N Engl J Med. 1928;198:401–404.
8. Leyshon A, Ireland J, Trickey EL. The treatment
of delayed union and non-union of the carpal
scaphoid by screw fixation. J Bone Joint Surg
Br. 1984;66:124–127.
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN VÀ MỘT SỐ TÁC DỤNG
KHÔNG MONG MUỐN CỦA BRONCHO-CPAP TRONG THÔNG KHÍ MỘT PHỔI
Nguyễn Thanh Phương*, Nguyễn Quốc Kính*, Lưu Quang Thùy*
TÓM TẮT44
Mục tiêu: Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn và
một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng
Broncho - CPAP trong thông khí một phổi cho gây mê
phẫu thuật phổi và lồng ngực. Phương pháp nghiên
cứu: so sánh trước sau. Kết quả nghiên cứu: 30
bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu đã được
*Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức
Chịu trách nhiệm chính: Lưu Quang Thùy
Email: drluuquangthuy@gmail.com
Ngày nhận bài: 10.3.2019
Ngày phản biện khoa học: 26.4.2019
Ngày duyệt bài: 29.4.2019
đánh giá về huyết áp trung bình và tần số tim tại các
thời điểm trước và sau dùng Broncho-CPAP và biến
chứng trong mổ. Kết luận: Broncho - CPAP 5 cmH20
không làm ảnh hưởng đến huyết áp trung bình và tần
số tim một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với
trước CPAP, không nhận thấy biến chứng nào đáng kể
trong mổ khi dùng thiết bị này.
Từ khóa:
Broncho-CPAP, CPAP, thông khí một phổi
SUMMARY
EVALUATE THE EFFECT ON CARDIOVASCULAR
SYSTEM AND SOME SIDE EFFECTS OF
BROCHO-CPAP IN ONE-LUNG VENTILATION
Objectives: To evaluate the effect on
cardiovascular system and some side-effects of Brocho-
CPAP in one lung ventilation for thoracic and lung
vietnam medical journal n02 - MAY - 2019
160
surgery. Study Methods: A comparative study.
Results: 30 patients met the study criteria were
evaluated on mean blood pressure (MBP), heart rate at
the times before and after applying Broncho-CPAP and
postoperative complications. Conclusions: Broncho -
CPAP 5 cmH20 didn’t affect MBP and heart rate
significantly (p<0.05) comparing to the time before
applying CPAP, there were not any considerable
complications during operation related to this device.
Keywords:
Broncho-CPAP, CPAP, one-lung ventilation.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê và phẫu thuật lồng ngực được hình
thành và phát triển trong suốt thế kỉ XX với sự
tiến bộ vượt bậc qua hai cuộc chiến tranh thế
giới [1]. Năm 1950 Carlen đã đưa ra ống nội khí
quản hai nòng. Đây là một bước ngoặt trong gây
mê phẫu thuật lồng ngực. Lợi thế chính của ống
là cho phép thông khí riêng biệt từng bên phổi
và có thể chủ động làm xẹp hoàn toàn một bên
phổi cần phẫu thuật mà không làm gián đoạn
thông khí phổi bên kia. Thay đổi tỷ lệ thông khí
và tưới máu (V/Q), nhất là hiện tượng shunt xảy
ra khi gây mê, khi nằm nghiêng, khi mở ngực và
đặc biệt là khi thông khí một phổi, phổi bên phẫu
thuật (bên trên) không được thông khí nhưng
vẫn được tưới máu dẫn đến thiếu oxy máu, một
biến chứng thường gặp và nguy hiểm nếu không
được xử trí kịp thời. Broncho - CPAP là một
phương tiện chuyên dụng cho mục đích này
nhưng liệu có gây ảnh hưởng đến một số thông
số tuần hoàn thế nào và liệu có gây nên biến
chứng nào trong mổ không? Broncho - CPAP mới
được đưa vào ứng dụng lần đầu tiên tại bệnh
viện Việt Đức nên chưa có nghiên cứu nào về
vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài
:
“Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn và một số
tác dụng không mong muốn của Broncho-CPAP
trong thông khí một phổi”
với mục tiêu sau:
Đánh giá ảnh hưởng lên huyết áp trung bình, tần
số tim và các biến chứng trong mổ lồng ngực khi
dùng Broncho-CPAP.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân có tuổi từ 18-70, có chỉ định gây
mê đặt ống nội khí quản hai nòng cho phẫu thuật.
- ASA I,II theo phân loại của Hiệp hội Gây mê
Hoa kỳ (American Society of Anesthesiologists).
- Thời gian thông khí một phổi kéo dài ≥ 60 phút.
- Mallampati 1 và 2.
- Các xét nghiệm trong giới hạn cho phép.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Các bệnh nhân có bệnh lý hô hấp cấp tính
hay mạn tính gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến
chức năng hô hấp như tình trạng nặng của viêm
phế quản mạn, hen phế quản, giãn phế quản,
khí phế thũng, tâm phế mạn, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (COPD.
- Các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch như tim
bẩm sinh, bệnh van tim. Các bệnh mạch vành có
biểu hiện thiếu máu cơ tim trên lâm sàng và điện
tâm đồ. Các bệnh rối loạn dẫn truyền thần kinh
tim như block nhĩ thất, yếu nút xoang, ngoại tâm
thu nhĩ, ngoại tâm thu thất…
- Bệnh nhân tăng huyết áp (huyết áp tối đa >
180mmHg) chưa được điều trị nội khoa cơ bản.
- Các bệnh nhân suy gan hoặc suy thận.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:
Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa Bệnh
viện Việt Đức từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 04
năm 2016.
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy cỡ mẫu
thuận tiện: Tổng có 30 bệnh nhân tham gia vào
nghiên cứu
2.2.3 Quy trình nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu: So sánh trước - sau
thời điểm dùng Broncho-CPAP (tự đối chứng).
- Tiến hành nghiên cứu: Bệnh nhân được
chuẩn bị trước mổ, và chuẩn bị gây mê theo quy
trình thường quy tại bệnh viện. Lắp monitor theo
dõi các thông số.
- Khởi mê: Fentanyl 3 mcg/kg, Propofol 1%
1,5 - 2mg/kg, Esmeron 1 mg/kg
- Tiến hành thông khí qua mask với O2 100%
khi bệnh nhân đã mê và ngừng thở. Đặt ống nội
khí quản hai nòng sau khi tiêm giãn cơ 2 phút và
mềm cơ hoàn toàn.
- Duy trì mê: Servofluran điều chỉnh liều dựa
theo nồng độ MAC từ 0,8-1,3 và dựa theo mạch,
huyết áp của BN. Fentanyl: 0,2 mcg/kg (ngắt
quãng 30 phút/lần). Esmeron: 0,3mg/kg (ngắt
quãng 30 – 45 phút/lần).
- Kiểm tra vị trí của ống hai nòng và sau mỗi
lần thay đổi tư thế bệnh nhân.
- Cố định chắc sau khi đã đánh dấu độ sâu
của ống. Luôn giữ đầu bệnh nhân ở tư thế trung
gian, tránh gập hoặc ngửa cổ vì sẽ gây di lệch
đáng kể vị trí của ống.
- Lắp Broncho – CPAP vào phổi không được
thông khí, cài mức CPAP = 5, dây oxy nối với
nguồn oxy phụ của máy mê để lưu lượng 5
lít/phút sau khi thông khí một phổi 30 phút nếu
duy trì SpO2 ≥92% hoặc ngay khi SpO2 < 92%
- Cân nặng bệnh nhân tính theo cân nặng lý
tưởng với công thức: Cân nặng lý tưởng = 22 x
(chiều cao)2, Cân nặng (kg), chiều cao (m)
- Các bước xử trí lần lượt khi vẫn hạ oxy máu
khi đang dùng CPAP: kiểm tra và chỉnh sửa vị trí
TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 478 - th¸ng 5 - sè 2 - 2019
161
ống → PEEP 5 ở bên phổi được thông khí → FiO2
100% → bỏ kẹp, bóp bóng bằng tay để thông
khí nở hai phổi với oxy 100% (các biện pháp sau
được thực hiện bổ sung với các biện pháp trước
đó nếu vẫn hạ oxy máu).
+ Một số tiêu chuẩn đánh giá
- Thay đổi nhịp tim và huyết áp trung bình:
Được đánh giá tại các thời điểm T0 (thông khí 2
phổi), T1 và T2 (thông khí 1 phổi với CPAP= 0
cmH20), T3 và T4 (thông khí 1 phổi với CPAP =
5cmH20).
- Biến chứng trong mổ: co thắt phế quản,
tràn khí màng phổi, tăng CO2, loạn nhịp: ghi
nhận là có hay không và tỉ lệ % các trường hợp
2.3 X l số liệu: Xử lý số liệu bằng các
thuật toán thống kê trong Y học. Sử dụng phần
mềm SPSS16.0 bộ môn Toán tin Đại học Y Hà
Nội. Số liệu được biểu diễn dưới dạng
X
± SD,
% hoặc khoảng. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý
nghĩa thống kê. Sử dụng phép kiểm định Chi bình
phương để so sánh tỉ lệ của các biến định tính,
với các biến định tính có một ô <5 sử dụng Phi
and Scramer’s V. Sử dụng T-test, anova test để so
sánh giá trị trung bình của các biến liên tục.
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu:
- Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng
ý của bệnh nhân.
- Đối tượng nghiên cứu được điều trị (nếu có
tác dụng không mong muốn), được tư vấn về
vấn đề nghiên cứu và các thông tin do đối tượng
nghiên cứu cung cấp được giữ bí mật.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
nghiên cứu: Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu
được 30 bệnh nhân trong đó nam giới chiếm
56,7% với độ tuổi trung bình là 50,19. Các bệnh
nhân trong nghiên cứu có BMI là 22,54. Phẫu
thuật u phổi là phẫu thuật chiếm nhiều nhất
63,3%. Thời gian gây mê trung bình là 173 phút,
thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm nghiên
cứu là 140,5 phút và thời gian thông khí một
phổi là 120,4 phút.
3.2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn
3.2.1. Thay đổi tuần hoàn trước và trong s dụng Broncho – CPAP
3.2.1.1. Thay đổi nhịp tim
Chú thích:
T0, T5: Thông khí hai phổi; T1, T2: Thông khí một phổi với CPAP=0cmH2O
T3, T4: Thông khí một phổi với CPAP=5cmH2O
Biểu đồ 3.1: Thay đổi nhịp tim tại các thời điểm
Nhận xét:
Nhịp tim tại các thời điểm thông khí một phổi và thông khí hai phổi là như nhau (trừ
tại thời điểm T1 - 15 phút sau thông khí một phổi - nhịp tim có tăng so với thông khí hai phổi, p <
0,05; nhịp tim tại thời điểm trước và trong khi sử dụng CPAP là như nhau, sự khác biệt là không có ý
nghĩa thống kê, p > 0,05).
3.2.1.2. Thay đổi huyết áp trung bình
Chú thích:
T0, T5: Thông khí hai phổi; T1, T2: Thông khí một phổi với CPAP=0cmH2O
T3,T4: Thông khí một phổi với CPAP=5cmH2O
Biểu đồ 3.2: Thay đổi huyết áp trung bình tại các thời điểm
vietnam medical journal n02 - MAY - 2019
162
Nhận xét:
Huyết áp trung bình khi thông khí
một phổi không khác biệt so với thông khí hai
phổi. Trừ thời điểm T1 huyết áp trung bình nhỏ
hơn thời điểm thông khí hai phổi (p<0,05).
Huyết áp trung bình trước và trong thông khí
một phổi cũng không có sự khác biệt (p>0,05).
3.2.3. Một số biến chứng trong nghiên cứu
Bảng 3.1: Biến chứng gặp trong phẫu thuật
Biến chứng
Số lượng
bệnh nhân
Tỉ lệ
(%)
Co thắt phế quản
1
3,3
Rối loạn nhịp tim
2
6,7
Tràn khí màng phổi
0
0
Tăng CO2
0
0
Nhận xét:
1 bệnh nhân co thắt phế quản
(3,3%), 2 bệnh nhân rối loạn nhịp (6,7%),
không có bệnh nhân nào tràn khí màng phổi,
không có bệnh nhân nào bị ưu thán.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Thay đổi huyết động trước và trong
s dụng Broncho – CPAP: Nhịp tim tại các
thời điểm thông khí một phổi và thông khí hai
phổi là như nhau (trừ tại thời điểm T1- 15 phút
sau thông khí một phổi - nhịp tim có tăng so với
thông khí hai phổi, p < 0,05. Nhịp tim tại thời
điểm trước và trong khi sử dụng CPAP là như
nhau, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê,
p > 0,05).
Chúng tôi cũng thu được kết quả tương tự khi
so sánh huyết áp trung bình tại các thời điểm.
Huyết áp trung bình khi thông khí một phổi
không khác biệt so với thông khí hai phổi. Trừ
thời điểm T1 huyết áp trung bình nhỏ hơn thời
điểm thông khí hai phổi (p<0,05). Huyết áp
trung bình trước và trong khi sử dụng CPAP cũng
không có sự khác biệt (p>0,05).
Mất máu trong mổ lồng ngực cũng là một
biến chứng hay gặp và nguy hiểm trên lâm sàng
gây ảnh hưởng tới huyết động [2]. Trong nghiên
cứu này nhịp tim và huyết áp của các bệnh nhân
là tương đối ổn định, giải thích điều này có thể
do trong thiết kế ngiên cứu chúng tôi đã loại
những bênh nhân có mất máu nhiều trong mổ
nên huyết động ít thay đổi ở các thời điểm.
Mohanmed Tahan và cộng sự [3] cũng cho
kết quả tương tự như chúng tôi là không có sự
khác biệt về mạch, huyết áp trước và trong khi
sử dụng CPAP. Như vậy sử dụng CPAP trong
thông khí một phổi không gây ảnh hưởng tới
mạch huyết áp so với không sử dụng CPAP.
4.2. Một số biến chứng trong mổ: Trong
nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 bệnh nhân co
thắt phế quản (3,3%), 2 bệnh nhân rối loạn nhịp
(6,7%), không có bệnh nhân nào tràn khí màng
phổi, không có bệnh nhân nào bị ưu thán.
Những bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực
thường có tiền sử hút thuốc lá, bệnh phổi mạn
tính, dễ bị kích thích khi đặt nội khí quản, khi
chịu các thao tác trong mổ dẫn tới nguy cơ co
thắt phế quản, tăng áp lực đường thở, ảnh
hưởng tới chức năng phổi. Để giải quyết tình
trạng co thắt phế quản cần cho bệnh nhân mê
đủ sâu, giãn cơ nếu bệnh nhân tỉnh, dùng các
thuốc giãn phế quản, hút sạch chất tiết đường
hô hấp [4],[5]. Trong trường hơp này chúng tôi
cũng xử trí như trên và bệnh nhân hết co thắt.
Với hai trường hợp rối loạn nhịp tim, cụ thể là
ngoại tâm thu, xảy ra khi phẫu thuật viên co
kéo, chèn ép ảnh hưởng tới tim gây loạn nhịp.
Ngừng các kích thích mạnh và tiêm lidocain tĩnh
mạch đã xử lý được biến chứng này.
Trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào
tràn khí màng phổi bên phổi thông khí, có lẽ do
chúng tôi cài đặt thể tích khí lưu thông trung bình
nên không gây căng phồng phổi quá mức, không
gây chấn thương phổi do thể tích gây tràn khí
màng phổi. Cũng không có bệnh nhân nào bị ưu
thán vì chúng tôi đã chủ động điều chỉnh thông khí
để duy trì PetCO2 trong giới hạn bình thường qua
đó duy trì mức PaCO2 ở mức bình thường.
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân được dùng
Broncho – CPAP 5 cmH2O cho phổi bên mổ trong
thông khí một phổi, chúng tôi có một số kết luận
sau: Khi sử dụng Broncho - CPAP 5 cmH2O,
huyết áp trung bình và tần số tim không thay đổi
đáng kể (p<0,05). Chưa gặp biến chứng gì liên
quan thông khí một phổi và Broncho - CPAP ở 30
bệnh nhân nghiên cứu này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Benumof J.L (1995), Anesthesia for thoracic
surgery, Vol. 2, Philadephia: WB Sauders.
2. N.H. Badner, C. Goure1, K.E Bennett, G.
Nicolaou (2011), Role of continuous positive
airway pressure to the non-ventilated lung during
one-lung ventilation with low tidal volumes, HSR
Proceedings in Intensive Care and Cardiovascular
Anesthesia, 189-194
3. Mohamed R. El-Tahana et al (2011),
Comparative study of the non-dependent continuous
positive pressure ventilation and high-frequency
positive-pressure ventilation during one-lung
ventilation for video-assisted thoracoscopic surgery,
Interactive CardioVasc Thoracic Surgery, 899-902
4. Kerr JH (1972), Physiological aspects of one lung
(endobronchial) anesthesia, Int Anesthesiol Clin,
61-78
5. Slinger P, Suissa S,Triolet W (1992),
Predicting arterial oxygenation during one lung
anaesthesia, Can J Anaesth, 1030-1035.