Bài giảng Bệnh án da liễu - BSNT. Nguyễn Lê Trà Mi

Chia sẻ: Bay Bay | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

350
lượt xem 63
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Bệnh án da liễu được biên soạn nhằm giúp cho các bạn biết được cách để viết, những nội dung chính cần có trong một bản bệnh án nói chung và bệnh án da liễu nói riêng. Mời các bạn tham khảo bài giảng để hiểu rõ hơn về những nội dung này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh án da liễu - BSNT. Nguyễn Lê Trà Mi

Bệnh án da liễu BSNT Nguyễn Lê Trà Mi 2011 1
I. Hành chánh  Họ và tên: BÙI THỊ NGỌC  Tuổi : 24  Giới : Nữ  Địa chỉ : Bình Phước  Nghề nghiệp : làm ruộng  Nhập viện lúc 8g30 ngày 02/04/2011 II. Lý do nhập viện Da nổi đỏ 2
III. Bệnh sử Cách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân nổi mảng đỏ ở trán không đau, không ngứa. Cách nhập viện 11 tháng, bệnh nhân xuất hiện thêm mảng đỏ ở khắp da đầu kèm rụng tóc, các mảng đỏ ở vùng tai 2 bên, tam giác cổ áo, vùng lưng trên giữa 2 xương bả vai, cẳng tay, mặt lưng và lòng bàn tay. Các mảng có đường kính từ 1 2cm, lúc đầu đỏ sau đó nhô cao lên tróc
 Cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân xuất hiện mảng đỏ ở 2 má khi ra nắng các mảng đỏ này sậm màu hơn và bệnh nhân thấy mệt hơn. điều trị ở bệnh viện huyện với CĐ: LE và uống thuốc không đều (không rõ loại), bệnh có giảm ít rồi tái lại.  Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên, ngưng uống thuốc do hết thuốc  Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều mảng đỏ trên người kèm ở đầu ngón chân và quanh móng, không đau, không ngứa nên nhập viện.
 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt Ăn uống được Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 128 lần/phút Nhiệt độ: 37,5o C Huyết áp: 133/85 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Cân nặng: 46kg
Khám lúc nhập viện 2/4/2011 Hồng ban tróc vảy rải rác toàn thân Hồng ban cánh bướm Rụng tóc lan tỏa Chẩn đoán: Lupus đỏ hệ thống
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:2/412/4/2011 Bệnh nhân tỉnh, không sốt Sang thương giảm đỏ, giảm tăng sừng, còn vảy, một số để lại giãn mạch và sẹo teo Giảm đau khớp Tóc mọc trở lại một số vùng
IV. Tiền căn Bản thân: chưa phát hiện bất thường Gia đình: chưa phát hiện bất thường
V. Lược qua các cơ quan Bệnh nhân không thấy nóng sốt trong người Ăn uống tiêu tiểu bình thường Đau nhẹ các mảng đỏ ở da khi bóp nặn Mệt trong người khi ra nắng Đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên Không yếu cơ, không khó thở, không đau bụng Không tê đầu ngón khi tiếp xúc nước lạnh
VI. Khám: lúc 8g ngày 12/04/2011(sau nhập viện 10j) 1. Toàn thân  Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 92 lần/phút Nhiệt độ: 37o C Huyết áp: 120/77 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút  Cân nặng: 46kg  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Không phù 2 chân  Không hạch ngoại vi  Kết mạc mắt không vàng
2. Các cơ quan Mô tả cơ quan bệnh lý: • Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung đường kính 14cm bề mặt có vảy trắng dày dễ tróc, khi cạo lên để lại teo lõm ở vùng trung tâm, phân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh sáng: trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu). • Sẩn mảng hồng ban dạng đĩa: gồm 3 vòng từ ngoài vào trong hồng ban, tăng sừng điểm, teo da, giãn mạch giảm sắc tố ở trong cùng với đường kính từ 12cm, bóp đau nằm rải rác ở trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay (mặt gấp và duỗi), khi lành để lại sẹo teo giảm sắc tố
Hồng ban tróc vảy quanh móng chân. Hiện tượng Raynaud () Niêm: không phát hiện các vết trợt ở niêm mạc má và khẩu cái. Phần phụ: Rụng tóc lan tỏa không sẹo không vảy không hồng ban + rụng tóc khu trú có sẹo giảm sắc tố ở các tổn thương dạng đĩa ở đỉnh và thái dương 2 bên Móng: chưa ghi nhận bất thường
Các cơ quan khác: Tim mạch: tim đều T1T2 rõ, mạch 90l/ph, không âm bất thường Hô hấp: APB đều, rõ, không rale bệnh lý Tiêu hóa: chưa phát hiện bất thường Tiết niệu:chưa phát hiện bất thường Thần kinh:chưa phát hiện bất thường Khớp: không sưng phù, nóng, đỏ, đau
VII. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, nhập viện vì da nổi đỏ TC: lupus đỏ 1 năm điều trị không đều Các vấn đề: Sang thương đĩa dạng vảy nến ở vùng phơi bày ánh sáng (trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu)). Sang thương dạng đĩa nằm rải rác ở trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay (mặt gấp và duỗi), bóp đau, khi lành để lại sẹo Nhạy cảm ánh sáng (+) Sưng đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên. Rụng tóc lan tỏa không sẹo và rụng tóc khu trú có sẹo ở các tổn thương dạng đĩa Raynaud () Hồng ban tróc vảy quanh móng chân Các cơ quan khác: tim, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, thận chưa phát hiện bất thường
VIII. Chẩn đoán ? IX. Chẩn đoán phân biệt ?
VIII. Chẩn đoán sơ bộ Lupus đỏ da bán cấp IX. Chẩn đoán phân biệt Vẩy nến Giang mai thời kỳ 2
XI. Cận lâm sàng đề nghị CTM, VS, đường máu, chức năng gan (SGOT, SGPT), thận (ure, creatinin), tổng phân tích nước tiểu ANA, antism, antiro, ds DNA. VDRL Giải phẩu bệnh Khám đáy mắt, G6PD
XII. Cận lâm sàng đã có 1. Công thức máu 21/3 Bạch cầu 6.700 k/µl Neu 47% Lym 41% Hồng cầu 5.14 M/µl Hb 10.7 g/dl Hct 31,2% Tiểu cầu 364 k/µl
2. Sinh hóa máu (21/3)  Glu: 5.8 mmol/l  Ure: 6.2 mmol/l  Cre: 55,1 µmol/l  SGOT: 65,2 UI  SGPT: 58.7 UI VS: 107mm, 146mm TPTNT: BC () HC() Đường () Protein () ANA ()
Biện luận Nghĩ lupus đỏ da bán cấp do: Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung đường kính 14cm bề mặt có vảy trắng dày dễ tróc Phân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh sáng: trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu). Nhạy cảm ánh sáng (+)