Bài giảng Cảnh giác dược và dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

HỘI NGHỊ CẢNH GIÁC DƯỢC TOÀN QUỐC NĂM 2018 THỰC HÀNH CẢNH GIÁC DƯỢC TRÊN LÂM SÀNG

CẢNH GIÁC DƯỢC VÀ DINH DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH (Pharmacovigilance and Parenteral Nutrition)

PGS.TS.BS Trần Quang Bính

1 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch (Parenteral Nutrition)

• PN là truyền TM trực tiếp những dịch chứa các chất dinh dưỡng (macronutrients và micronutrients) thiết yếu với một số lượng thỏa nhu cầu hàng ngày của BN.

• Đường truyền có thể là:

– TM ngoại biên hoặc TM trung tâm qua TM ngoại biên (PICC)

– TM trung tâm với catheter một nòng (CVC/ 7 ngày) hoặc nhiều

nòng (multi-lumen). (TPN – Total Parenteral Nutrition)

– Catheter hầm Hickman (tunneled catheter)

– Hoặc qua buồng tiêm (Implantable port - Portacath).

A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p. 97

Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch

• Thành phần PN gồm: Carbohydrate (dextrose); Protein (amino acids); Acid béo (lipid nhũ tương); điện giải, vitamins và chất khoáng

• PN có thể truyền qua TM ngoại biên hoặc trung tâm. Nếu nồng độ

glucose > 12.5%, phải truyền qua TM trung tâm.

• Nếu dự kiến thời gian PN kéo dài, dùng catheter TM trung tâm

qua da. Vị trí đầu catheter phải ở trong mạch máu lớn, tốt nhất là TM chủ trên hoặc TM chủ dưới ngoài tim, phải được xác định bằng x-ray trước khi truyền.

• Thực hiện PN với kỹ thuật vô khuẩn khi chuẩn bị và truyền TM.

2 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Đường vào PN trung tâm

• Trong BV: dùng TM đùi, TM cảnh trong, TM dưới đòn. • Có thể sử dụng TM trung tâm đi vào từ đường ngoại biên (PICC) qua TM đầu và TM nền, luồn vào đến TM chủ trên

• PN có thể dùng đường ngoại biên trong thời gian ngắn

(10-14 ngày) với nhu cầu năng lượng và protein vừa phải • PN cần đường TM trung tâm vì dịch truyền có thể gây tổn thương cho TM nhỏ do độ pH, áp suất thẩm thấu, và thể tích dùng.

A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94

Catheter trung tâm hoặc ngoại biên dùng cho dinh dưỡng đường TM và điều trị

• Chọn đúng catheter cho BN có thể giảm thiểu nguy cơ nhiễm

trùng và biến chứng

• PN chứa nồng độ sau cùng không quá 10% dextrose và/hoặc 5% protein (nitrogen) phải được cho qua catheter TM trung tâm với vị trí đầu catheter ở trong TM chủ trên vì PN là một dung dịch ưu trương có thể có nguy cơ thuyên tắc và tổn thương mô mạch máu.

3 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Dinh dưỡng đường TM bằng TM ngoại biên

• Dung dịch áp lực thẩm thấu cao gây thuyên tắc TM ở các

TM ngoại biên

• Giới hạn từ 800 đến 900 mOsm/kg (MHS dùng 1150

mOsm/kg với lipid trong dung dịch) – Dextrose giới hạn từ 5-10% nồng độ sau cùng – Và amino acids 3% nồng độ sau cùng – Điện giải có thể cũng được giới hạn – Dùng lipid để bảo vệ TM và tăng calorie

Dinh dưỡng đường TM bằng TM ngoại biên

• PP mới dùng catheter dài giúp PN bằng đường TM ngoại

biên

• Ở người lớn cần một thể tích dịch lớn, hỗ trợ cung cấp

đầy đủ chất dinh dưỡng (2.5-3L)

• Có thể thích hợp cho những trường hợp suy dinh dưỡng

nhẹ đến vừa (nhu cầu <2000 kcal hoặc <14 ngày) • Sử dụng phổ biến ở trẻ con và trẻ em còn bàn cãi

4 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Chống chỉ định dinh dưỡng đường TM bằng TM ngoại biên

• Suy dinh dưỡng nặng • Rối loạn chuyển hóa nặng • Nhu cầu dinh dưỡng và điện giải cao (potassium là một

chất kích thích mạch máu mạnh)

• Hạn chế dịch • Nhu cầu PN kéo dài (>2 tuần) • Tổn thương gan, thận

From Mirtallo. In ASPEN, The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. 2001, 222.

Chỉ định dinh dưỡng đường TM

• Chỉ định căn bản của PN là cung cấp chất dinh dưỡng khi hệ tiêu

hóa không hoạt động hoặc không dùng được.

• PN cần khi BN không thỏa đủ nhu cầu dinh dưỡng hoặc dịch qua miệng hoặc nuôi ăn qua ống (enteral feeding) để duy trì sự sống. Một số BN có thể ăn bằng miệng và chỉ cần bổ sung bằng PN

• Khi cần hỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt (Specialized Nutrition Support

- SNS), nuôi dưỡng bằng đường ruột vẫn thích hợp hơn PN.

• Thời gian dự kiến của PN nên > 7 ngày

ASPEN Board of Directors. JPEN 26;19SA, 2002.; ASPEN Nutrition Support Practice Manual, 2005, p. 108

5 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

EN vs PN ở BN Hồi Sức Tích Cực

• Nếu BN nặng ở ICU có huyết động ổn định và chức năng tiêu hóa

bình thường, khuyến cáo EN hơn PN.

• BN nuôi dưỡng bằng EN ít bị NKH và ít biến chứng NK hơn BN

nuôi dưỡng bằng PN.

• EN tiết kiệm được chi phí khi so sánh với PN. • Không đủ chứng cứ để kết luận tác động của EN hoặc PN trên

thời gian nằm viện và tử vong.

ADA Evidence Analysis Library, accessed 8/07

Những chỉ định phổ biến cho PN

• BN đặt tube thích hợp thất bại EN • Viêm tụy cấp nặng • HC ruột ngắn nặng • Thiếu máu mạc treo • Liệt ruột (Paralytic ileus) • Tắc ruột non • Rò đường tiêu hóa trừ khi tube được đặt xa lỗ rò hoặc lượng dịch

nuôi bằng EN đã được cảnh báo

6 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Chống chỉ định dinh dưỡng đường TM

• BN có thể ăn bằng miệng, không chỉ định PN khi đường tiêu hóa hoạt động bình thường và có thể dùng được, các phương pháp thay thế khác phải được xem xét (vd. enteral nutrition)

• Bệnh tiên lượng xấu giai đoạn cuối, không được đồng ý hỗ trợ

nuôi dưỡng xâm lấn (aggressive nutrition support)

• Nguy cơ nhiều hơn lợi ích • BN mong đợi thỏa nhu cầu trong vòng 14 ngày

Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Carbohydrate • Nguồn: Monohydrous dextrose • Tính chất: nguồn năng lượng không Nitrogen 3.4 Kcal/g • Áp suất thẩm thấu cao • Khuyến cáo dùng:2 – 5 mg/kg/phút, 50-65% tổng số calorie • Các tác dụng bất lợi tiềm năng:

– Tăng thông khí phút – Tăng sản xuất CO2 – Tăng RQ – Tăng tiêu thụ O2 – Tăng sinh mỡ và những vấn đề của gan – Tăng đường huyết

7 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Amino Acids

• Nguồn: amino acids tinh thể - chuẩn hoặc chuyên biệt • Tính chất: 4.0 Kcal/g

– EAA 40–50% – NEAA % Glutamine / Cysteine

• Khuyến cáo lượng dùng: g/kg/ngày15-20% tổng số calorie • Dung dịch Amino Acid đặc biệt chuỗi nhánh (Branched chain

amino acids - BCAA) – Gồm các Amino acids thiết yếu (EAA) – Không cho thấy cải thiện được kết cục BN – Đắt tiền hơn dung dịch chuẩn

• Các tác dụng bất lợi tiềm năng: tăng tải lượng chất hòa tan đến

thận, azote máu

Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Lipid

• Nguồn: dầu đậu nành / hạt cây rum (Safflower). Là các triglycerides chuỗi

dài, dạng nhũ tương ổn định đẳng trương hoặc nhược trương

• Nhu cầu 4% đến 10% kcals, lipid được cho thỏa nhu cầu các acid béo

thiết yếu (EFA) hoặc 2% - 4% kcals cho dưới dạng linoleic acid

• Thông thường khoảng 25% - 35% tổng lượng kcals. Tối đa 60% kcal

hoặc 2 g chất béo/kg. Khuyến cáo dùng: 0.5 – 1.5 g/kg/ngày (không quá 2 g/kg) truyền trong 12 – 24 giờ

• Nói chung 500 mL nhũ tương béo 10% cho 2 lần/tuần hoặc 500 mL lipids

20% cho mỗi tuần một lần để phòng thiếu hụt acid béo thiết yếu.

• Các tác dụng bất lợi tiềm năng: dị ứng, tăng triglyceride máu, giảm MD qua trung gian tế bào (dùng <1 g/kg/ngày ở BN suy giảm MD nặng), rối loạn chức năng gan.

8 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Tính nhu cầu dinh dưỡng

• Cung cấp đủ calorie và không được dùng protein là nguồn

năng lượng chính. Tránh quá mức kcal (>35 kcal/kg)

• Xác định năng lượng và nhu cầu protein bằng phương pháp thông thường (kcals/kg, Ireton-Jones 1992, Harris-Benedict) – 1.2 đến 1.5 g protein/kg IBW cho trường hợp nhẹ hoặc vừa

– Đến 2.5 g protein/kg IBW cho BN bỏng hoặc chấn thương nặng

• Liều PN theo hướng dẫn đặc biệt với điện giải, vitamins và

chất khoáng

Dịch truyền căn bản dinh dưỡng đường TM Parenteral Base Solutions

• Nồng độ carbohydrate có sẵn từ 5% đến 70% D30, D50 và D70 thường

dùng để pha trộn với Amino acids có sẵn trong dung dịch 3, 3.5, 5, 7, 8.5, 10, 15, 20%.

• Dung dịch 8.5% và 10% thường dùng pha trộn với dung dịch lipid 10% = 1.1 kcal/ml; 20% emulsions = 2 kcal/ml; 30% emulsions = 3 kcal/ml (dùng trong pha trộn TNA, không truyền trực tiếp vào TM).

• Nhu cầu dịch truyền khác 30 đến 50 ml/kg (1.5 to 3 L/ngày) • Nước vô khuẩn được thêm vào để thỏa đủ nhu cầu dịch • Điện giải: dùng acetate hoặc chloride để điều trị toan hoặc kiềm chuyển hóa • Vitamins: multivitamin (Tăng B1, B6, C, folic acid, thêm Vit K) • Các yếu tố vi lượng: Chromium, Copper, Manganese, Zinc …

The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p. 97; Barber et al. In ASPEN, The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum

9 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Nhu cầu điện giải hàng ngày trong PN người lớn

• Dịch PN chuẩn chứa: – Calcium 10-15 mEq – Magnesium 8-20 mEq – Phosphate 20-40 mmol – Sodium N/A 1-2 mEq/kg + thay thế Potassium1-2 mEq/kg – Acetate theo nhu cầu kiềm toan Chloride

Điều chỉnh dinh dưỡng theo bệnh

1. Đái tháo đường: ít đường, nhiều xơ, nhiều lipid để giảm tăng đường huyết. 2. Bệnh thận: nhiều calorie, it đạm, ít điện giải (phosphorus, potassium) để phòng ngừa quá tải dịch, tăng ammoniac máu và mất cân bằng điện giải. Tuy nhiên, ở những BN lọc máu, nhu cầu protein thực sự có thể tăng.

3. Suy gan: ít protein, amino acids chuỗi nhánh cao để phòng ngừa bệnh não

gan.

4. Suy hô hấp: nhiều calorie, nhiều lipid (ít carbohydrate) để phòng ngừa tích lũy

CO2.

5. Viêm tụy. Nuôi dưỡng bằng đường ruột sau môn vị (nasojejunal feeding) ưu

thế hơn TPN.

6. Các bệnh tiêu hóa khác: nếu đường tiêu hóa không hoạt động, cần nuôi dưỡng

bằng đường TM.

7. Chấn thương: xem xét chế độ dinh dưỡng tăng cường miễn dịch

10 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

CÁCH TÍNH DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TM

PN thông thường:

Bước 1 – Xác định nhu cầu protein và calorie

Bước 2 – Lấy tổng lượng calories trừ đi lượng calorie từ protein (grams protein x 4)

Bước 3 – Lấy lượng calorie còn lại trừ đi lượng calorie từ lipid

Bước 4 – phần calorie còn lại là calorie từ dextrose

So sánh thành phần dinh dưỡng của một số sản phẩm trên thị trường hiện nay:

Guideline

50 Kg

70 kg

NuTRIflex lipid

Kabiven peri

OliClinomel N4-550E

Combilipid peri

ESPEN

Peri

Special

Vol.ml

1000 -2000

1400- 2800

1250ml

625ml

1440ml

1920ml

1000ml

1500ml

1440ml

1920ml

20 – 40/kg BW

Amino acids

65 - 75

91 - 105

1.3- 1.5/kg BW

Lipids

35 - 75

49 - 105

0.7 - 1,5/kg BW

Glucose

100

130

120

min 2 up to 3/kg BW

min 100 up to 150

min 140 up to 210

910

Energy:kcal

25/kg BW

1250

1750

955

740

1000

1400

610

1036

1400

MCT/LCT

LCT

LCT/Olive oil

Lipids composition

MCT/LCT/W3

11 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Hỗn hợp dinh dưỡng toàn phần (Total Nutrition Admixture) – dung dịch 3 trong 1

• Dextrose, amino acids, lipid, và những chất thêm vào được

trộn lẫn cùng nhau trong một túi chứa

• Lipid được cung cấp như một phần hỗn hợp PN trên cơ sở nhu cầu hàng ngày và là một thành phần cung cấp năng lượng quan trọng cùng với dung dịch dextrose, amino acids, những chất thêm vào.

• Túi hỗn hợp điển hình chứa 1 lít • Lipid được cung cấp thêm vào trong ngày hoặc ngắt quãng

như một nguồn acid béo thiết yếu

Lợi ích của TNA

• Giảm thời gian của điều dưỡng • Giảm nguy cơ lây nhiễm do tiếp xúc • Giảm thời gian chuẩn bị của dược • Tiết kiệm chi phí • PN tại nhà dễ hơn • Sử dụng chất béo tốt hơn do truyền chậm, liên tục • Cân bằng sinh lý các chất dinh dưỡng phân tử lớn

12 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Bất lợi của TNA

• Giảm sự ổn định và tương thích • Truyền TM dung dịch nhũ tương lipid hạn chế các chất

dinh dưỡng có thể kết hợp

• Hạn chế sự quan sát bằng mắt hỗn hợp nuôi dưỡng toàn

phần (TNA); giảm khả năng phát hiện cặn lắng

ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005;

Baûng 11A. THUOÁC COÙ THEÅ TRUYEÀN CHUNG ÑÖÔØNG NUOÂI TĨNH MAÏCH

I/C: Chưa rõ, nhưng nghiêng về không truyền

IVFE: Nhũ tương béo (IV) C: Có thể truyền chung

C/I: Chưa rõ, nhưng nghiêng về được truyền

I: Không được truyền chung

13 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Baûng 11B. THUOÁC COÙ THEÅ TRUYEÀN CHUNG ÑÖÔØNG NUOÂI TĨNH MAÏCH

B. Braun Melsungen AG

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Jay M. Pharmacist practice new, special edition 2010:69-80

NHỮNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TM

• Biến chứng chuyển hóa; tăng đường huyết,

tăng ammoniac, toan chuyển hóa….

• Biến chứng liên quan đến catheter: sai vị trí,

nhiễm khuẩn, NKH, huyết khối, thuyên tắc TM, hoại tử mô

• Biến chứng tiêu hóa, RLCN gan: thoái hóa mỡ

Gan thoái hóa mỡ quanh khoảng cửa

gan, ứ mật

• HC nuôi ăn trở lại • Độc tính do Aluminium, Manganese khi điều trị

kéo dài với PN

• Bệnh xương do chuyển hóa • Các biến chứng khác.

14 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Biến chứng của PN liên quan đến catheter

• Catheter sai vị trí: 5 -10% số BN có B/C liên quan đến đường TM trung tâm. Biến chứng: tràn khí màng phổi, tai biến thủng mạch máu, tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim cấp. – Đo và ước lượng khoảng cách của đường TM trung tâm là cần thiết và kiểm tra bằng X

ray trước khi bắt đầu PN.

• Nhiễm khuẩn: biến chứng thường gặp, nguyên nhân gây TV, TLTV # 15% do NKH.

Tai biến ở thời điểm đặt catheter < 5%. – NK liên quan đến catheter có thể giảm thiểu bằng chọn catheter thích hợp và kỹ thuật

chuẩn vô khuẩn kỹ lưỡng đường truyền trong và sau khi đặt catheter.

• Huyết khối thường gặp, TV có thể xẩy ra do thuyên tắc phổi ở BN nuôi dưỡng bằng

PN. – Có thể cần thuốc ly giải huyết khối để phòng ngừa biến chứng này.

• Thuyên tắc TM, với đường ngoại biên, cần phải quan sát thường xuyên vị trí truyền. • Truyền ra ngoài mạch vào mô mềm, gây hoại tử mô.

Biến chứng chuyển hóa: rối loạn đường huyết • Tăng đường huyết: thường gặp, xẩy ra do có stress kháng insulin cảm ứng hoặc do

dùng quá nhiều carbohydrate. – Dung dịch PN cho ít nhất 0.35 kcal/ml ở dạng dextrose 7.5% so sánh với 0.2 kcal /ml trong dextrose 5%, vì vậy cần điều chỉnh với insulin. Liều Insulin cho PN có thể cao hơn liều chuẩn khoảng 10-20% khi chuẩn độ với dextrose 5%.

• Tăng đường huyết có thể dẫn đến lợi niệu thẩm thấu. Cần điều chỉnh theo hướng dẫn

với liều insulin phù hợp.

• Sự oxy hóa glucose tối đa ở trẻ sinh non là 8.3mg/kg/min hoặc 12g/kg/ngày

(ESPGHAN 2005). – Khả năng oxy hóa để sản xuất năng lượng và dự trữ glycogen và bị ảnh hưởng bởi tuổi còn

bú sữa và tình trạng lâm sàng. Glucose đưa vào có thể trong khoảng 7-12 mg/kg/min.

– Tăng đường huyết phổ biến sau khi sinh non có thể liên quan đến tăng catecholamines, giảm sản xuất insulin và đề kháng insulin, liên quan với TV, xuất huyết não thất và NKH. – Lượng glucose đưa vào quá mức làm tăng sản xuất CO2 và gây đợt cấp bệnh phổi mạn

tính. Insulin không được khuyến cáo dùng vì không đem lại lợi ích lâm sàng và có nguy cơ gây hạ đường huyết và liên quan đến xuất độ bệnh (Beardsall 2008).

15 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Biến chứng chuyển hóa: rối loạn đường huyết

• Khi điều trị với PN: không cần truyền thêm glucose

• Tăng đường huyết tránh được bằng theo dõi thường xuyên đường

huyết, điều chỉnh với insulin trong dung dịch PN hoặc TDD nếu cần.

– Đường huyết được theo dõi mỗi 6 giờ đến khi mục tiêu nhu cầu dinh dưỡng đạt được và sau đó theo dõi mỗi ngày nếu duy trì ĐH khoảng 4mmol – 10mmol

• Hạ đường huyết có thể dự kiến trước khi ngừng thình lình PN với nồng

độ PN hằng định. Rx phụ thuộc vào mức độ hạ đường huyết.

– Hạ ĐH trong thời gian ngắn Rx bằng TM dextrose 50% ;

– Hạ ĐH kéo dài cần truyền đường dextrose 5 % hoặc 10% trong 24 giờ

trước khi PN qua catheter TM trung tâm.

Rối loạn chức năng gan • RL chức năng gan, gan to đau, và tăng ammoniac máu có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, thường gặp ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ sinh non (do gan chưa trưởng thành).

• RL chức năng gan:

– Tăng transaminases, bilirubin, và alkaline phosphatase; thường xẩy ra khi bắt đầu PN. Tăng chậm hoặc kéo dài có thể do quá nhiều amino acids.

– Xơ gan tiến triển đôi khi xẩy ra. Giảm lượng protein có thể cải thiện. – RL chức năng gan liên quan đến NK trong 70% các trường hợp.

Tuy nhiên có thể do nồng độ glucose cao trong PN hoặc do ứ mật. – Các biến chứng đáng kể: thoái hóa mỡ, gan nhiễm mỡ, ứ mật, sỏi

mật và bệnh gan mất bù.

16 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Rối loạn chức năng gan

• Biến chứng túi mật gồm sỏi mật, bùn túi mật và viêm túi mật. Những B/C này có thể do ứ mật kéo dài.

– Liên quan đến cho PN >2 tuần. 6% BN PN > 3 tuần và 100% PN > 13 tuần có tiến triển bùn mật.

– Tạo lập bùn mật là do ứ đọng mật và thiếu sự kích thích của ruột, không do sự thay đổi các thành phần

của mật. Bùn túi mật biến mất sau 4 tuần cho ăn bình thường qua miệng.

– Dùng cholecystokinin (CCK) ngoại sinh hoặc kích thích CCK nội sinh bằng định kỳ dùng liều pulse

lượng lớn amino acid cho thấy có thể ngăn ngừa bùn túi mật.

– Nguyên nhân TV chính của PN kéo dài như trong HC ruột ngắn. Ở trẻ sơ sinh có HC ruột ngắn với

ngắn hơn < 10% chiều dài ruột bình thường, vì vậy sự sống phụ thuộc vào PN, tỉ lệ sống 5 năm # 20%.

– Kích thích co bóp túi mật bằng cho lipid (# 20 - 30% năng lượng) và ngưng glucose nhiều giờ trong

ngày có thể giúp cải thiện.

– Rx với metronidazole, ursodeoxycholic acid, phenobarbital, hoặc cholecystokinin có ích ở BN ứ mật.

– Dầu cá có thể làm giảm tính trạng ứ mật liên quan đến PN ở trẻ em (Gura KM et al Pediatrics 2008)

• Điều trị những RLCN gan cảm ứng với PN phụ thuộc nhiều yếu tố:

– Cho ăn qua miệng hoặc qua ruột có thể cải thiện. Nuôi ăn bằng đường ruột nếu được

– Phòng ngừa nhiễm trùng, Rx sự phát triển VK trong ruột non

– Tránh nuôi dưỡng quá mức, tối ưu dạng lipid và amino acid nhũ tương.

• Gan to đau do tích lũy mỡ, nên giảm lượng đường tiêu thụ.

Rối loạn chức năng gan • Gan nhiễm mỡ: B/C lâu dài của PN, cơ chế do dùng linoleic acid (acid béo omega-6 trong dầu đậu nành) là nguồn cung cấp năng lượng chính.

– Bệnh gan liên quan đến PN chiếm đến 50% khi Bn nuôi dưỡng

bằng PN trong 5–7 năm, tương đương với tỉ lệ TV 2–50%.

– Bệnh gan này là một B/C lớn dẫn đến cần ghép ruột ở BN nuôi

dưỡng PN.

• Tăng ammoniac có thể xẩy ra ở trẻ em, gây li bì, co cơ, động

kinh toàn thể. Rx bổ sung Arginine liều 0.5 - 1.0 mmol/kg/ngày. Nếu trẻ có tiến triển những B/C gan, cần giới hạn amino acids đến 1.0 g/kg/ngày

17 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Biến chứng chuyển hóa do dùng nhiều protein

• Tác dụng bất lợi của dùng quá mức protein gồm tăng urea, ammoniac, và toan chuyển hóa. Thêm vào kiểm đệm và acetate làm giảm toan chuyển hóa.

• NC RCT thay thế một phần chloride bằng acetate trong dung dịch amino acid làm cải thiện độ pH, giảm dùng dung dịch keo và bicarbonate không có tác dụng bất lợi trên nhu cầu thông khí so với nhóm điều trị chuẩn PN (Peters et al 1997). – Có 3 mmol acetate và 3.82 mmol chloride trong PN chuẩn. Nếu lượng sodium được cho như acetate, thì thăng bằng acetate chloride có thể bị thay đổi. Dùng nhiều acetate nếu dùng nhiều sodium.

• Ở trẻ con với PN, độc tính do tích lũy một vài amino acids gây nhiễm toan

và không tốt cho trẻ. Nên đo Amino acids huyết thanh và nước tiểu.

HC cho ăn trở lại (Refeeding syndrome)

• HC cho ăn trở lại là những B/C về chuyển hóa xẩy ra do di

chuyển nhiều dịch và điện giải ở những người suy dinh dưỡng khi bắt đầu nuôi dưỡng trở lại. Những hậu quả tiềm năng gồm hạ phosphate máu, hạ kali máu, hạ magnesium máu, thay đổi chuyển hóa glucose, bất thường về cân bằng dịch và thiếu hụt các vitamins.

• T/C có thể xẩy ra trong khoảng 12-72 giờ sau khi bắt đầu nuôi dưỡng. T/C gồm mạch bất thường, ngủ gà, yếu cơ và khó thở, ngưng tim và tử vong.

• Điện giải đồ cần được theo dõi sát và ở giới hạn bình thường

trước khi bắt đầu PN.

18 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Các biến chứng khác của PN

• Teo ruột: Trẻ con dinh dưỡng bằng PN kéo dài có nguy cơ dẫn đến

teo niêm mạc ruột.

• Cảm giác đói: vì não không nhận được tín hiệu từ miệng (vị giác và mùi), dạ dày/ruột (cảm giác no) và máu (nồng độ chất dinh dưỡng) để xác định ý thức về cảm giác đói. Những trường hợp PN không thỏa nhu cầu vị giác, mùi và cảm giác no sinh lý, vì vậy BN luôn cảm thấy đói, mặc dù toàn thân được nuôi dưỡng đầy đủ.

• Bất thường về điện giải và chất khoáng: thiếu vitamin và chất

khoáng thường hiếm thấy khi dung dịch được cho đúng.

Các biến chứng khác của PN

• Bệnh xương chuyển hóa, hoặc mất khoáng xương (loãng xương hoặc nhuyễn xương), xẩy ra ở một số BN nuôi PN > 3 tháng. Bệnh tiến triển có thể gây đau quanh khớp, đau chi dưới và đau lưng.

• Phản ứng bất lợi do Lipid nhũ tương (vd, khó thở, phản ứng dị ứng da, buồn nôn, nhức đầu, đau lưng, vã mồ hôi, chóng mặt) ít gặp, xẩy ra khi cho lipid > 1.0 kcal/kg/giờ. – Tăng lipid máu tạm thời có thể xẩy ra ở BN suy chức năng gan, thận; không cần Rx.

– Phản ứng bất lợi chậm do lipid nhũ tương gồm gan to, tăng nhẹ men gan, lách to, giảm tiểu cầu , giảm BC, đặc biệt ở trẻ sanh non với HC suy hô hấp, bất thường chức năng phổi. Truyền chậm tạm thời hoặc ngừng hẳn nhũ tương lipid có thể phòng ngừa và giảm thiểu tác dụng bất lợi này.

– Do lượng acid béo là tiền chất của tổng hợp prostaglandin, phản ứng bất lợi tiềm năng trên

hằng định nội môi các chất tiền đông / kháng đông và trương lực mạch máu phổi về lý thuyết có thể xẩy ra.

19 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Biến chứng của PN trên phụ nữ có thai

• Phụ nữ có thai: có thể có nhiều B/C nặng khi cố nuôi dưỡng

bằng PN. Vì thai nhi được nuôi dưỡng từ máu mẹ. Cần tính toán nhu cầu dinh dưỡng để có thể phù hợp cả hai và có những dạng sử dụng được. – Liều không đúng dẫn đến nhiều bất lợi khó có thể đoán trước: như TV,

nhiều vấn đề về phát triển và biến dạng ở các mức độ khác nhau.

– Khuyến cáo: cho PN ở phụ nữ có thai, phải tính riêng nhu cầu dinh dưỡng của thai nhi. Tốt nhất nuôi dưỡng PN chỉ được cho bởi một nhóm BS có kỹ năng đánh giá chính xác nhu cầu thai nhi.

Lây nhiễm dinh dưỡng đường TM (PN contamination) • Những thành phần trong công thức PN có thể bị nhiễm bẩn do các yếu tố vi

lượng. Phần lớn các lây nhiễm phổ biến là aluminum và manganese.

– Độc tính Aluminum là một vấn đề ở BN bệnh thận và ở trẻ con hay trẻ sơ sinh nuôi

dưỡng lâu dài bằng PN. Có thể gây mất xương ở BN người lớn nuôi dưỡng lâu dài bằng PN .

– FDA : phải công bố nồng độ aluminum trong công thức của PN. Lượng aluminum dùng

an toàn của PN khoảng 5 mcg/kg/ngày

– Độc tính của Manganese đã ghi nhận ở những BN nuôi dưỡng lâu dài tại nhà bằng PN.

Có thể có T/C thần kinh. Nồng độ manganese từ 8 - 22 mcg/ngày trong dạng bào chế PN không thêm manganese. Có thể chuyển sang các yếu tố vi lượng đơn lẻ không gồm manganese

20 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Theo dõi lâm sàng trước khi bắt đầu PN

• Các xét nghiệm :

– TPTTB máu & CRP – Đường huyết – BUN & Điện giải gồm cả magnesium – Chức năng gan (LFT’s) – Triglyceride huyết thanh – Các yếu tố co cục máu (INR và APTT) – Tăng trưởng xương trước khi bắt đầu PN.

• Điều chỉnh các kết quả điện giải bất thường trước khi bắt đầu PN.

Khi bắt đầu PN

• Làm lại XN sinh hóa: BUN, điện giải đồ, chức năng gan, calcium, magnesium và phosphate mỗi ngày trong 5 ngày đầu và tiếp tục mỗi ngày cho đến khi điện giải và chức năng gan ổn định. • Làm lại TPTTBM và yếu tố co cục máu 3 lần mỗi tuần. Làm lại

triglyceride huyết thanh mỗi tuần.

• Những BN bị suy dinh dưỡng hoặc tiêu chảy kéo dài cần cho

thêm đồng (copper), kẽm (zinc) và selenium, Vitamin A, D, E & B12 nếu dự đoán Rx PN trên 2 tuần.

21 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018

Theo dõi lâm sàng khi PN

Theo dõi PN ở trẻ sinh non gồm : • Na, K, Cl, HCO3 và glucose mỗi ngày trong tuần đầu, sau đó cách

ngày.

• Urea mỗi ngày sau đó 2 lần/tuần và xét nghiệm phosphate mỗi tuần. • Tối ưu Triglyceride huyết thanh 150-250mg/dl (2.8mmol/l) và lipid

máu được ghi nhận.

• Xét nghiệm chức năng gan mỗi 2 tuần. • XN máu về xương mỗi tháng (Alk Phos, Ca, Phosphate, Vitamin D). • Cân mỗi ngày hoặc cách ngày và đo vòng đầu mỗi tuần. Đo chiều

dài khi nhập viện và xuất viện.

• Xét nghiệm CRP tuần 2 lần để theo dõi NK liên quan catheter.

Theo dõi lâm sàng khi PN

• Cân bằng dịch

– Cân bằng dịch chính xác rất quan trọng vì một lượng lớn đưa vào qua đường TM. – PN cung cấp cho đa số hoặc tất cả BN về nhu cầu dịch, không cần truyền TM thêm dịch nếu BN dung nạp được lượng PN. Quá tải dịch hoặc sodium gây bất lợi trong chăm sóc BN nói chung hoặc thúc đẩy liệt ruột.

– Cân bằng dịch chính xác là theo dõi bắt buộc vì nhu cầu dịch có thể thay đổi nhanh

chóng. Nhu cầu dịch phải được tính toán chính xác mỗi ngày bằng biểu đồ gồm dịch uống, truyền TM (gồm cả thuốc), đánh giá bằng đo lường và cà lượng dịch mất không cảm nhận được, và đặt tất cả vào trong bối cảnh chung của BN (vd Bn có thừa dịch hoặc thiếu dịch.

– Hỗ trợ bù dịch tối ưu trong thời gian nằm viện theo hướng dẫn (guidelines) – Tăng kali máu. Thận trọng khi chỉ định potassium ở BN suy thận hoặc hạ huyết

áp kéo dài với thiểu niệu.

22 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn

Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018