Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị ung thư phổi

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

PGS.TS.BS TRẦN VĂN NGỌC

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN UTP

LÂM SÀNG

XQUANG

NÔI SOI SINH THIẾT

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI

PET-CT

CT SCANNER

Ung thư phổi

Lưu ý về nốt / u đơn độc

 Khả năng ác tính tăng theo kích

thước. Nốt < 4mm kể cả người hút thuốc  ác tính < 1%. 8mm khoảng 10-20%

 Hút thuốc lá ( mức độ hút , thời gian hút ) làm tăng nguy cơ ung thư phổi

 Càng lớn tuổi càng có nguy cơ K

Alveolar cell carcinoma.

CT Scan và phát hiện ung thư phổi sớm

 > 60 triệu người chụp CT

 Chương trình tầm soát ung

hàng năm tại Mỹ

khoảng 20%

 70% ung thư phổi phát hiện ở

giai đoạn sớm (gđ IA-IIB)

Brenner, NEJM 2011

NEJM 2011

thư phổi quốc gia  Giảm tử suất ~ 7%  Giảm chết do ung thư phổi

KẾT QUẢ SÀNG LỌC UTP Ở VIỆT NAM

Kết quả sàng lọc 1050 người có nguy cơ UTP bằng xquang và xác định bằng Nội soi phế quản với 2 nguồn ánh sáng:  Trong nhóm không có triệu chứng lâm sàng có 5,6% có tổn

thương trên phim Xquang phổi.

 Trong nhóm không có tổn thương Xquang phổi : 2,58% ung

thư và loạn sản các mức đô.

 Trong nhóm có tổn thương Xquang phổi: 30,65% ung thư

và loạn sản các mức độ.

 Chẩn đoán ung thư phế quản giai đoạn sớm trong nhóm

nguy cơ là 8,2% .

Vai trò xquang sàng lọc các đối tượng nguy cơ UTP vẫn còn

có ý nghĩa.

ĐềtàicấpNhànước. K10.29/11-15. BệnhviệnPhổiTrungương2015

VAI TRÒ NỘI SOI PQ

 Sinh thiết xuyên PQ mù và dưới hướng

dẫn XQ

 EBUS  Sinh thiết xuyên ngực  GPS

SINH THIEÁT KHOÁI U XUYEÂN PHEÁ QUAÛN

ÑÒNH VÒ KHOÁI U THEO CHIEÀU TRÖÔÙC SAU

ÑÒNH VÒ KHOÁI U THEO CHIEÀU NGHIEÂNG

Sinh thiết xuyên PQ dưới C-arm

Cần sinh thiết ít nhất 8 mẫu cho chẩn đoán mô học , đột biến gen và XN miễn dịch

Guide sheath

Masao Hashimoto

Guide sheath

(+ C-arm)

Masao Hashimoto

Guide sheath

Masao Hashimoto

Guide sheath

Masao Hashimoto

Guide sheath

Masao Hashimoto

Guide sheath

Masao Hashimoto

Guide sheath

Masao Hashimoto

Vai trò của soi PQ ống mềm và sinh thiết trong chẩn đoán ung thư phế quản(*)

1288 BN nghi ung thư PQ-phổi  612 BN sinh thiết PQ , 46 BN sinh thiết XPQ ( 1995-1999)

KQ : + Sinh thiết PQ : 65,7% chẩn đoán xác định K ( TB gai : 41,3% ; TB tuyến : 48,2% , TB nhỏ : 13,4% , K không phân loại :16,3% , TB lớn : 1,8% ). Se 69,7% ; Sp 100%

+ Sinh thiết XPQ mù và hướng dẫn của XQ :

(*)Tr

n văn Ng

c , Y h

c TP H

Chí Minh ,1999

ầ

ọ

ồ

65,2% chẩn đoán xác định K . Se 66,7% , Sp 100%

28 BN tổn thương khu trú ngoại biên  sinh

thiết XPQ dưới hướng dẫn X quang

Sinh thiết xuyên PQ dưới hướng dẫn X quang trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp (*)

( 1995-1997) KQ : + Chẩn đoán 21/28 ca – 75% + Chẩn đoán ung thư : Se 55,6% , Sp 100%

, TĐ (+) 100% , TĐ (-) 80%

(*)Tr

n văn Ng

c , Y h

c TP H

Chí Minh ,ph

n s

1 , t

p 4 - 2000

ầ

ọ

ồ

ụ

ả

ố

ậ

Chẩn đoán NPĐĐ và KUNB : ung thư

100%

(6)

90%

80%

(9)

70%

60%

ST (+)

50%

79% (22)

40%

30%

p < 0.05

44% (7)

20%

10%

0%

NPÑÑ

KUNB

NPĐĐ (%) ĐN; ĐH; TĐ (+); TĐ (-)

KUNB (%) ĐN; ĐH; TĐ (+); TĐ (-)

Ngô Thế Hoàng

44*; 100; 100; 59

79*; 100; 100; 46

FJF. Herth

57

89 N. Milman

47

60

Có khác biệt về hiệu quả chẩn đoán giữa NPĐĐ và KUNB.

Siêu âm qua nội soi phế quản: ứng dụng lâm sàng

 Hướng dẫn sinh thiết hạch trung thất

EBUS cho u trong phổi

 Yasufuku :

 108 K phế quản cho thấy hiệu quả của EBUS

trong chẩn đóan với Se 95% và Sp 100%.  Tránh được 70% phẫu thuật không cần thiết vì

 Tránh 12% phẫu thuật do K giai đoạn N2/N3

xếp giai đoạn cao hơn,

J.Thoracic Cardiovasc.Surg , 2011

mặc dù trung thất bình thường theo tiêu chuẩn CT trung thất.

Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT scan

Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa pp sinh thieát baèng kim Tru-Cut trong CÑ beänh lyù aùc tính. Ñaëng Thò Kieàu Trinh 2009

Taùc giaû Soá bn Ñoä nhaïy

Ñoä ñaëc hieäu (%) (%)

.T.K.Trinh 45 85,7 100

16 88,9 100 L. T. Vuõ [4] Đ

110 95,1 100

T. Yamagami [12]

J. A. Pang [10] 54 87 100

S/s hieäu quaû CÑ cuûa pp FNA vaø pp sinh thieát baèng kim Tru-Cut XTN

Phöông phaùp CÑ

Ñoä nhaïy (%)

Ñoä ñaëc hieäu (%)

FNA

38,1%

100

85,7%

100

Sinh thieát baèng kim Tru- Cut

Navigation bronchoscopy

Chụp PET cho các nốt

 PET có thể âm:

 Tế bào phế quản phế

 Những tổn thương ác tính > 1 cm

nang

 Carcinoid

 Độ nhạy 97 %  Độ chuyên biệt 78 %

 PET thường dương tính:

Gould, JAMA 2001  Độ nhạy phát hiện tính ác

cho các đường kính 1 đến 2 cm không chắc chắn (50- 90%)

 viêm  lao  Nhiễm histoplasma  Nhiễm aspergillus  Nhêễm cryptococcus

HAN CHẾ PET CT

 FDG-PET scans :

  dương tính giả do nhiễm trùng hay viêm  u có tốc độ chuyển hóa thấp  âm giả : carcinoid , bronchoalveolar carcinoma,

 Se thấp đ/v nốt < 20 mm và bỏ sót nốt < 10 mm.

Điều trị ung thư phổi không TB nhỏ

 SCLC GĐ I, II  Phẫu thuật  Hóa trị sau phẫu thuật ( Adjuvant therapy )  Hóa trị trước phẫu thuật ( neoadjuvant

 SCLC GĐ tiến xa  Xạ trị  Điều trị ung thư qua nội soi phế quản

therapy )

Tần suất các đột biến ung thư

> 1%

Carbo Peme Pembrolizumab

Có rất nhiều phương pháp điều trị miễn dịch

Tumor-Specific Active Immunotherapy

Passive Immunotherapy

Adoptive Cell Transfer With Cloned Blood

Inactivated Cancer Vaccines Gene-Modified Cancer Vaccines Immunization With Tumor Antigens in the Form of

Lymphocytes

plasmid DNA or Recombinant Viral Vectors

Adoptive Cell Transfer With Tumor-Infiltrating

Lymphocytes

Adoptive Cell Transfer With T-Cell Receptor

Engineered Lymphocytes

Ganglioside Vaccines Heat-Shock Proteins Peptide Vaccines Dendritic Cell Vaccines

Adoptive Cell Transfer With Lymphocytes

Nonantigen-Specific Active Immunotherapy

Genetically Modified to Express Chimeric Antigen Receptors

Immuno checkpoint inhibitor là một trong những cách thức điều trị miễn dịch

Immune-Stimulating Cytokines Immunocytokines Toll-Like Receptor Ligands Activating Costimulation With Antibodies Inhibiting Immune-Suppressive Signals

Vì sao tế bào T có thể nhận diện và tấn công tế bào ung thư ?

Tua bào

TB ung thư

Tua bào (dendrite cell) hay còn gọi là TB trình diện kháng nguyên (APC) phát hiện kháng nguyên lạ của TBUT

MHC

TCR

B7

CD28

Tế bào T

Tua bào (dendrite cell) thông báo kháng nguyên lạ cho tế bào T và kích hoạt tế bào T

TCR

MHC

TB T tiêu diệt TB ung thư

Tua bào cũng có thể làm giảm đáp ứng miễn dịch của tế bào T qua CTLA 4

Tăng đáp ứng miễn dịch

MHC

TCR

CD28

B7

CTLA4

B7

Giảm đáp ứng miễn dịch

Ức chế CTLA4 làm tăng hoạt tính chống bướu của tế bào T : -Ipilimumab (Yervoy) (Bristol-Myers Squibb) -Tremelimumab (Astra Zeneca)

Ung thư thoát khỏi sự kiểm soát của hệ miễn dịch như thế nào ?

TCR

MHC

Tế bào T

PD-1

PD-L1

Tế bào ung thư

Ngăn cản mối liên kết này sẽ làm tế bào ung thư bị tiêu diệt bởi tế bào T ?

- -

PD-L1 của tế bào ung thư tác động lên PD-1 của tế bào T làm giảm đáp ứng miễn dịch PD-L1 program cell death ligand – yếu tố gắn kết gây chết tế bào theo chương trình đã định là một protein xuyên màng PD-1 program death là một thụ thể của tế bào T là một trong rất nhiều thụ thể thuộc nhóm immuno checkpoints

Các thuốc ức chế PD-1 và PD-L1

Tế bào T

MHC

TCR

PD-1

PD-L1

Tế bào ung thư

Keytruda (pembrolizumab)(MSD) Odivo (nivolumab) (BMS) Pidilizumab(Cure Tech)

Tecentriq (atezolizumab) (Roche) Imfinzi (durvalumab) (Astra Zeneca) Bavencio (avelumab) (EMD Serono)

Trước và sau laser Nd:Yag

Trước và sau khi đốt điện

Trước điều trị laser

Sau điều trị laser

KẾT LUẬN

 Cần hướng tới ác tính , đặc biệt nhóm

nguy cơ cao

 Không nên đặt vấn đề theo dõi hay điều trị thử do không đủ phương tiện chẩn đoán  Cần cải thiện thật sự chẩn đoán sớm ung thư phổi : kết hợp LS , hình ảnh học , sinh thiết PQ , XPQ , xuyên thành ngực …  Tiến bộ vượt bậc trong điều trị ung thư phổi trong thời đại sinh học phân tử