Bài giảng Cập nhật chiến lược sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp (update of strategy of clopidogrel’s use for the management of acute coronary syndromes)

CẬP NHẬT CHIẾN LƯỢC SỬ CẬP NHẬT CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP MẠCH VÀNH CẤP (update of strategy of clopidogrel’s use for the (update of strategy of clopidogrel’s use for the management of acute coronary syndromes) management of acute coronary syndromes)

ề

ễ

BS Nguy n Thanh Hi n

ệ

B nh vi n Nhân Dân 115

NỘI DUNG NỘI DUNG

ộ ử ụ

ứ ủ

ằ

ớ

I. Các b ng ch ng ng h s d ng s m

clopidogrel trong ACS.

ướ

ẫ ử ụ

ủ

II. Các h

ớ ng d n s d ng s m clopidogrel c a

ề

ị

ESC vàø ACC/AHA/SCAI trong đi u tr ACS.

ự ế ử ụ

III. Th c t

s d ng clopidogrel/ACS.

ộ ố ấ

ề

ườ

ặ

IV. M t s v n đ lâm sàng th

ử ng g p khi s

ụ d ng clopidogrel.

Ằ Ằ Ằ Ằ

Ứ Ứ Ứ Ứ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ

Ớ Ớ Ớ Ớ

Ủ Ủ I. CÁC B NG CH NG NG Ủ I. CÁC B NG CH NG NG Ủ I. CÁC B NG CH NG NG I. CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M H S D NG S M H S D NG S M H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG CLOPIDOGREL TRONG CLOPIDOGREL TRONG CLOPIDOGREL TRONG ACSACS ACSACS

ộ ử ụ ớ ằ Các b ng ch ng ng h s d ng s m clopidogrel trong ACS

ứ ủ Acute Coronary Syndromes Acute Coronary Syndromes

Presentation Presentation

Suspected ACS Suspected ACS

(cid:0) (cid:0)

Non-ST (cid:0) Non-ST

ST ST (cid:0)

Emergency Emergency Department Department

++ ++ ++ ++

In-hospital In-hospital

Unstable Unstable Angina Angina

Non-Q Non-Q Wave MI Wave MI

Q Q Wave MI Wave MI

+ = positive cardiac enzymes/markers + = positive cardiac enzymes/markers

Adapted from Braunwald et al Adapted from Braunwald et al J Am Coll Cardiol 2002 J Am Coll Cardiol 2002

ớ ằ ộ ử ụ Các b ng ch ng ng h s d ng s m clopidogrel trong ACS

Bong m ng xả Bong m ng xả

ứ ủ ệ ệ Sinh Lý B nh HCMVC Sinh Lý B nh HCMVC

ơ v aữ ơ v aữ

Thrombus

Cơ h cọ Co m chạ

ể ầ

Vai trò ch ng ố đông và kháng ti u c u là vô cùng quan tr ngọ

ầ

ả

ắ Thuyên t c ph n xa

Gi i phóng serotonin

ắ T c ngh n c ẽ ơ h cọ Co m chạ

Ằ Ằ

Ớ Ớ

Ứ Ứ

Ủ Ủ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG ACS CLOPIDOGREL TRONG ACS

 M c tiêu ụ ụM c tiêu : :

ớ ớ

ủ ủ

ưư c ớc ớ

ệ Đánh giá hi u qu và ệ Đánh giá hi u qu và

ộ đđ an toàn c a dùng s m clopidogrel tr an toàn c a dùng s m clopidogrel tr ộ

ươương trình) ng trình)

ử ử

ạ ạ

vong tim m ch, NMCT, hay ĐQ sau vong tim m ch, NMCT, hay ĐQ sau

ả ả

ả ả ệ ạ can thi p m ch vành qua da (PCI)/ BN ACS. ệ ạ can thi p m ch vành qua da (PCI)/ BN ACS.  Qu n th nghiên c u ứ :: ể ầ ầ ứ ể Qu n th nghiên c u ứ trong nghiên c u PCICURE, PCICLARITY và CREDO ứ 6,325 BN trong nghiên c u PCICURE, PCICLARITY và CREDO 6,325 BN ừ PCICURE (unstable angina/NSTEMI) ừ t PCICURE (unstable angina/NSTEMI) 2,658 t 2,658 ừ ừ t PCICLARITY (STEMI) PCICLARITY (STEMI) 1,815 t 1,815 ả ừ t CREDO (BN tr i qua PCI ch ả ừ CREDO (BN tr i qua PCI ch 1,863 t 1,863 (32.4%) dùng GP IIb/IIIa inhibitor vào lúc PCI 2,052 (32.4%) dùng GP IIb/IIIa inhibitor vào lúc PCI 2,052  Tiêu chí Tiêu chí : : Tiêu chí lâm sàng tiên phát = t Tiêu chí lâm sàng tiên phát = t PCIPCI Tiêu chí an toàn tiên phát = ch y máu theo thang Tiêu chí an toàn tiên phát = ch y máu theo thang

ể ểi m TIMI sau PCI đđi m TIMI sau PCI

Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.

Ằ Ằ

Ứ Ứ

Ớ Ớ

Ủ Ủ

ớ

ợ

i ích rõ ràng

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG ACS CLOPIDOGREL TRONG ACS trên tiêu chí chính khi dùng s m clopidogrel:

28% n u ế

ế

Có l không dùng GP IIb/IIIa inhibitor và 31% n u dùng GP IIb/IIIa inhibitor

Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.

Ằ Ằ

Ứ Ứ

Ớ Ớ

Ủ Ủ

ầ ủ

ợ

ị

Có l

ớ ừ ạ ạ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG ACS CLOPIDOGREL TRONG ACS ằ đ nh v i t ng thành ph n c a tiêu chí chính: i ích h ng ử ử t t

vong tim m ch, NMCT, hay ĐQ sau PCI vong tim m ch, NMCT, hay ĐQ sau PCI

Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.

Ằ Ằ

Ớ Ớ

Ứ Ứ

Ủ Ủ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG ACS CLOPIDOGREL TRONG ACS

ợ ị ớ ả Có l i ích h ng ớ ằ đ nh dùng s m clopidogrel tr ư c PCI làm gi m nguy c ơ NMCT trư cớ

ử ạ ả PCI, gi m nguy c ơ t vong tim m ch và NMCT 30 ngày sau PCI

Events, n/total (%)

Favours Favours pretreatment pretreatment

Favours no Favours no pretreatment pretreatment

Trial

Clopidogrel

Placebo

OR (95% CI)

MI before PCI

PCI - CURE

47/1313 (3.6%)

68/1345 (5.1%)

0.70 (0.48 – 1.02)

CREDO

N/A

PCI - CLARITY

37/933 (4.0%)

57/930 (6.1%)

0.63 (0.41 – 0.97)

p = 0.005

Overall

84/2246 (3.7%)

125/2275 (5.5%)

0.67 (0.50 – 0.89)

CV death or MI after PCI to 30 days

PCI - CURE

38/1313 (2.9%)

59/1345 (4.4%)

0.65 (0.43 – 0.98)

CREDO

54/900 (6.0%)

65/915 (7.1%)

0.83 (0.57 – 1.21)

PCI - CLARITY

31/933 (3.3%)

50/930 (5.4%)

0.60 (0.38 – 0.96)

p = 0.004

Overall

123/3146 (3.9%)

174/3190 (5.5%)

0.71 (0.56 – 0.89)

0.25

0.5

1.0

2.0 Odds ratio

Sabatine MS et al. JAMA 2005;294:1224–1232.

Ằ Ằ

Ớ Ớ

Ứ Ứ

Ủ Ủ

ớ

ấ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG ACS CLOPIDOGREL TRONG ACS Dùng s m clopidogrel cũng r t an toàn

ẹ

ả

ặ

( ch y máu n ng và nh theo TIMI )

Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.

ộ ử ụ

ứ ủ

ớ

ằ

Các b ng ch ng ng h s d ng s m clopidogrel trong ACS

Ậ Ừ Ậ Ừ

Ử Ử

Ế Ế

Ệ Ệ

K T LU N T CÁC TH NGHI M K T LU N T CÁC TH NGHI M

(cid:0) (cid:0)

ớ ưư c PCI là ớc PCI là ưư c PCI là ớ ớc PCI là

ị ớ ị ớ ị ớ ị ớ i và an toàn: i và an toàn: i và an toàn: i và an toàn: ọ ọ ọ ọ

ạ ạ ạ ạ

ề ề Đi u tr s m Clopidogrel tr Đi u tr s m Clopidogrel tr ề ề Đi u tr s m Clopidogrel tr Đi u tr s m Clopidogrel tr ợ ợcó l có l ợ ợcó l có l ể ủ ệ Trong m i th c a b nh m ch vành ể ủ ệ Trong m i th c a b nh m ch vành ể ủ ệ Trong m i th c a b nh m ch vành ể ủ ệ Trong m i th c a b nh m ch vành Dù có dùng hay không dùng GP IIb/IIIa Dù có dùng hay không dùng GP IIb/IIIa Dù có dùng hay không dùng GP IIb/IIIa Dù có dùng hay không dùng GP IIb/IIIa ệ ể ở ờ đđi m can thi p ệ ể ở ờ i m can thi p th i inhibitor th i inhibitor ở ờ đđi m can thi p ệ ể ệ ể ở ờ i m can thi p th i inhibitor th i inhibitor

Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.

ƯỚ ƯỚ ƯỚ ƯỚ

Ị Ị Ị Ị

Ẫ Ử Ụ Ẫ Ử Ụ NG D N S D NG II. CÁC H II. CÁC H Ẫ Ử Ụ NG D N S D NG Ẫ Ử Ụ II. CÁC H NG D N S D NG II. CÁC H NG D N S D NG Ủ Ớ Ủ Ớ S M CLOPIDOGREL C A ESC Ủ Ớ S M CLOPIDOGREL C A ESC Ớ Ủ S M CLOPIDOGREL C A ESC S M CLOPIDOGREL C A ESC VÀ ACC/AHA/SCAI VÀ ACC/AHA/SCAI VÀ ACC/AHA/SCAI VÀ ACC/AHA/SCAI Ề Ề TRONG ĐI U TR ACS Ề TRONG ĐI U TR ACS Ề TRONG ĐI U TR ACS TRONG ĐI U TR ACS

Ẫ Ẫ

Ề Ề

Ị Ị

Ớ CÁC HƯƯ NG D N Ớ NG D N CÁC H Đ NGH DÙNG CLOPIDOGREL TRONG ACS Đ NGH DÙNG CLOPIDOGREL TRONG ACS

(cid:0)

European Resuscitation Council European Resuscitation Council

2005 2005

(cid:0) AHA Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency AHA Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Cardiovascular Care (ECC)

NSTEMI NSTEMI NSTEMI NSTEMI

2004 2004

(cid:0) American College of Chest Physicians American College of Chest Physicians

(cid:0) American College of Cardiology/American Heart Association American College of Cardiology/American Heart Association

2007 2007

(cid:0)

European Society of Cardiology European Society of Cardiology

2007 2007

2006 2006

NSTEMI/STEMI NSTEMI/STEMI NSTEMI/STEMI NSTEMI/STEMI

(cid:0) AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease

(cid:0)

ESC – PCI Task Force ESC – PCI Task Force

2005 2005

PCIPCIPCIPCI

(cid:0) ACC/AHA/SCAI (update) ACC/AHA/SCAI (update)

2007 2007

(cid:0) American College of Chest Physicians American College of Chest Physicians

2008 2008

STEMI STEMI STEMI STEMI

(cid:0) American College of Cardiology/American Heart Association (update) American College of Cardiology/American Heart Association (update)

2007 2007

(cid:0)

European Society of Cardiology European Society of Cardiology

2008 2008

ớ ớ

ề ớ Các hưư ng d n ị ẫ đđ ngh dùng s m ề ớ ị ẫ ng d n ngh dùng s m Các h Clopidogrel trong ACS : ESC NSTEACS Clopidogrel trong ACS : ESC NSTEACS

ạ ạ

ề ề

ậ ứ ậ ứ

ọ ọ

ế ế

ớ ớ

 Li u n p ngay l p t c 300 mg clopidogrel cho m i BN, ti p Li u n p ngay l p t c 300 mg clopidogrel cho m i BN, ti p theo 75 mg clopidogrel/ ngày (IA). Duy trì Clopidogrel t theo 75 mg clopidogrel/ ngày (IA). Duy trì Clopidogrel t

i 12 i 12

ặ ặ

ả ả

ề ề

ạ BN có ch ỉ đđ nh PCI, li u n p nên là 600 mg clopidogrel ị ị ạ nh PCI, li u n p nên là 600 mg clopidogrel

ệ ệ

ế ế

ạ ạ

ừ ơơ ch y máu n ng (IA). ừ tháng tr khi có nguy c ch y máu n ng (IA). tháng tr khi có nguy c  BN ch ng ch ế ỉ đđ nh v i aspirin, dùng clopidogrel thay th ớ ị ố ớ ị ế ỉ ố nh v i aspirin, dùng clopidogrel thay th BN ch ng ch (IB). (IB).  BN có ch ỉ ả ứ có th ể đđ t hi u qu c ch nhanh ch c n ả ứ có th ể t hi u qu c ch nhanh ch c n

đđ ể ể ể ầ ứ ăăng ti u c u (IIa ể ầ ứ ng ti u c u (IIa

B).B). Bassand JP et al. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.

ẫ ử ụ ẫ ử ụ

ớ ớ

Các h Các h ACSACS

ị ề ủ ướ ề ị ướ ủ đđi u tr i u tr ng d n s d ng s m clopidogrel c a ESC và ACC/AHA/SCAI trong ng d n s d ng s m clopidogrel c a ESC và ACC/AHA/SCAI trong ể ESC NSTEACS: th i ờ đđi m dùng Clopidogrel ểi m dùng Clopidogrel ESC NSTEACS: th i ờ

(cid:0) (cid:0)

ế ế ế ế

(cid:0) (cid:0)

ẫ ẫ ẫ ẫ

tình tr ng này là hi m, tình tr ng này là hi m, tình tr ng này là hi m, tình tr ng này là hi m,

(cid:0) (cid:0)

ạ ạ ạ ạ i vài ngày”. i vài ngày”. i vài ngày”. i vài ngày”. ấ ả ấ ả bi n c cao nh t x y ra vào giai bi n c cao nh t x y ra vào giai ấ ả ấ ả bi n c cao nh t x y ra vào giai bi n c cao nh t x y ra vào giai ị ờ ề ị ờ ề ngh d i dùng clopidogrel cho không đđ ngh d i dùng clopidogrel cho ị ờ ề ề ị ờ không đđ ngh d i dùng clopidogrel cho ngh d i dùng clopidogrel cho

ủ ạ ớ ủ ạ ớ o n s m c a NSTE đđo n s m c a NSTE ủ ạ ớ ạ ớ ủ đđo n s m c a NSTE o n s m c a NSTE ụ ế ụ ế n sau ch p đđ n sau ch p ụ ế ụ ế đđ n sau ch p n sau ch p

ả ố ơơn.”n.” ề ị ớ ả ố ề ị ớ t h Đi u tr s m clopidogrel có k t qu t “ “Đi u tr s m clopidogrel có k t qu t t h ả ố ơơn.”n.” ề ị ớ ả ố ề ị ớ “ “Đi u tr s m clopidogrel có k t qu t t h Đi u tr s m clopidogrel có k t qu t t h ỉ ẫ ờ ử ụ ứ ằ ưưa có b ng ch ng ch d n d i s d ng clopidogrel cho “ “Hi n chệHi n chệ ỉ ẫ ờ ử ụ ứ ằ a có b ng ch ng ch d n d i s d ng clopidogrel cho ưưa có b ng ch ng ch d n d i s d ng clopidogrel cho ứ “ “Hi n chệHi n chệ ỉ ẫ ờ ử ụ ằ ỉ ẫ ờ ử ụ ằ ứ a có b ng ch ng ch d n d i s d ng clopidogrel cho ợ ệ ớ ị ỉ đđ nh can thi p s m . L i ở ả ế ế ợ ệ ớ ị ỉ ở ả ế ế nh can thi p s m . L i BN có ch n khi có k t qu CMV đđ n khi có k t qu CMV BN có ch ỉ đđ nh can thi p s m . L i ợ ệ ớ ị ở ả ế ế ợ ệ ớ ị ở ỉ ả ế ế nh can thi p s m . L i đđ n khi có k t qu CMV n khi có k t qu CMV BN có ch BN có ch ỏ ở ả ơơ ch y máu ỉ ẫ ủ ể ỏ ở ả ỉ ẫ ủ ể òi h i ph u đđòi h i ph u BN ch y máu i m c a ch d n này là tránh nguy c đđi m c a ch d n này là tránh nguy c BN ơơ ch y máu ủ ỏ ở ả ỉ ẫ ể ỏ ả ủ ể ở ỉ ẫ đđòi h i ph u òi h i ph u BN ch y máu i m c a ch d n này là tránh nguy c đđi m c a ch d n này là tránh nguy c BN ẫ ờ và thưư ng ph u ế và th ẩ ậ ẫ ờ ế ẩ ậ ng ph u thu t kh n. Tuy nhiên thu t kh n. Tuy nhiên và thưư ng ph u ẫ ờ ế và th ẩ ậ ẫ ờ ẩ ậ ế ng ph u thu t kh n. Tuy nhiên thu t kh n. Tuy nhiên ể ờ ạ ậ ể ờ ạ ậ thu t có th d i l thu t có th d i l ể ờ ạ ậ ậ ể ờ ạ thu t có th d i l thu t có th d i l ỉ ệ ế ố ỉ ệ ế ố Vì t l “ “Vì t l ỉ ệ ế ố ỉ ệ ế ố “ “Vì t l Vì t l ACSACS, , nênnên không ACSACS, , nênnên không MVMV”.”. MVMV”.”. ớ

ẫ

ương tự

ủ Hư ng d n 2007 c a ACC/AHA cũng t Bassand JP et al. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.

2007 ACC/AHA guidelines for the management of patients with UA/NSTEMI. 2007 ACC/AHA guidelines for the management of patients with UA/NSTEMI.

ủ ủ ng d n s d ng s m clopidogrel c a ESC và ACC/AHA/SCAI trong ng d n s d ng s m clopidogrel c a ESC và ACC/AHA/SCAI trong

Các h Các h ACSACS

ề ề

ị ị

ớ ẫ ử ụ ướ ớ ẫ ử ụ ướ ớ Các hưư ng d n ớ ng d n Các h

ị ề ề ị đđi u tr i u tr ẫ đđ ngh dùng Clopidogrel ẫ ngh dùng Clopidogrel

trong ACS: STEMI trong ACS: STEMI

ấ ấ ấ ấ

(cid:0) BN không tái t (cid:0) BN không tái t

(cid:0) BN v i PCI: ớ ớ BN v i PCI: (cid:0) BN v i PCI: ớ ớ BN v i PCI: ố ơơn là 600mg. ạ ề ề ố ạ n là 600mg. t h Li u n p ít nh t 300mg, t t h Li u n p ít nh t 300mg, t ố ơơn là 600mg. ạ ề ố ạ ề n là 600mg. t h Li u n p ít nh t 300mg, t t h Li u n p ít nh t 300mg, t (cid:0) BN dùng thu c TSH: ố ố BN dùng thu c TSH: (cid:0) BN dùng thu c TSH: ố ố BN dùng thu c TSH: ổ ổ < 75 tu i : 300mg. < 75 tu i : 300mg. ổ ổ < 75 tu i : 300mg. < 75 tu i : 300mg. ổ ổ > 75 tu i : 75 mg. > 75 tu i : 75 mg. ổ ổ > 75 tu i : 75 mg. > 75 tu i : 75 mg. ớ BN không tái tưư i máu: ới máu: BN không tái tưư i máu: ớ ới máu: 75mg. 75mg. 75mg. 75mg.

2008 ESC guideline of management patients with STEMI.

2007 Upate of AHA/ACC 2004 guideline for the management of patients with STEMI

ướ ướ

ớ ớ

ẫ ử ụ ẫ ử ụ

ị ề ề ị đđi u tr i u tr

Các h Các h ACSACS

ủ ủ ng d n s d ng s m clopidogrel c a ESC và ACC/AHA/SCAI trong ng d n s d ng s m clopidogrel c a ESC và ACC/AHA/SCAI trong STEMI STEMI

ọ ọ

ặ đưđư c ợc ợ đđ t stent ĐMV ( ặt stent ĐMV ( ặ đưđư c ợc ợ đđ t stent ĐMV ( ặt stent ĐMV ( ằ ằ ằ ằ

ặ ặ ặ ặ

ầ ầ ầ ầ

ị ằ ị ằ ị ằ ị ằ

(cid:0) M i BN STEMI không ị ộ ề ị ộ ề ọM i BN STEMI không i u tr n i đđi u tr n i (cid:0) M i BN STEMI không ị ộ ề ề ị ộ ọM i BN STEMI không đđi u tr n i i u tr n i ầ đưđư c ợc ợ khoa đơđơn thu n ho c nong ĐMV b ng bóng), c n ầ n thu n ho c nong ĐMV b ng bóng), c n khoa khoa đơđơn thu n ho c nong ĐMV b ng bóng), c n ầ đưđư c ợc ợ ầ n thu n ho c nong ĐMV b ng bóng), c n khoa ấ ề ấ ề i u tr b ng clopidogrel đđi u tr b ng clopidogrel ấ ề ấ ề đđi u tr b ng clopidogrel i u tr b ng clopidogrel

ít nh t 14 ngày ít nh t 14 ngày ít nh t 14 ngày ít nh t 14 ngày

(IB) (IB) (IB) (IB)

ằ ằ

ề ề ề ề

ợ ợ ợ ợ

ị ằ ị ằ ị ằ ị ằ

(cid:0) Đi u tr kéo dài ị ằ b ng clopidogrel 75mg/ngày ị ( 1 n( 1 năăm )m ) b ng clopidogrel 75mg/ngày Đi u tr kéo dài (cid:0) Đi u tr kéo dài ị ằ b ng clopidogrel 75mg/ngày ị ( 1 n( 1 năăm )m ) b ng clopidogrel 75mg/ngày Đi u tr kéo dài ố ị ề đưđư c ợc ợ đđi u tr thu c ố ố ị ề ố i u tr thu c u ng là h p lý sau STEMI dù BN u ng là h p lý sau STEMI dù BN đưđư c ợc ợ đđi u tr thu c ố ị ề ố ố ị ề ố i u tr thu c u ng là h p lý sau STEMI dù BN u ng là h p lý sau STEMI dù BN ệ ộ ề TSH hay không đưđư c ợc ợ đđi u tr b ng m t bi n pháp tái ệ ộ ề i u tr b ng m t bi n pháp tái TSH hay không TSH hay không đưđư c ợc ợ đđi u tr b ng m t bi n pháp tái ệ ộ ề ệ ộ ề i u tr b ng m t bi n pháp tái TSH hay không thông ĐMV nào( IIA ) thông ĐMV nào( IIA ) thông ĐMV nào( IIA ) thông ĐMV nào( IIA )

2007 focus update of AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for PCI. Circulation 2008; 117: 261-295

2007 Upate of AHA/ACC 2004 guideline for the management of patients with STEMI

Ự Ế Ử Ụ Ự Ế Ử Ụ III. TH C T S D NG Ự Ế Ử Ụ III. TH C T S D NG Ự Ế Ử Ụ III. TH C T S D NG III. TH C T S D NG CLOPIDOGREL/ACS CLOPIDOGREL/ACS CLOPIDOGREL/ACS CLOPIDOGREL/ACS

ự ế ử ụ ự ế ử ụ

Th c t Th c t

s d ng clopidogrel/ACS s d ng clopidogrel/ACS

ố

Ch ng KTTC

Heparin TLPTT (%)

(%)

UC bêta (%)

Statine (%)

UCMC (%)

Nitrate (%)

BV Ðà N ngẵ

Không ghi nh nậ

NC Optimaal

NC Ephesus

T/G Sean

76 80

Không ghi nh nậ

90,59

TMB

76,67

92,94

95,3

ầ

ệ ễ

ứ

ề

ễ

ạ

Tr n L Di m Thuý, Nguy n Thanh Hi n và cs: Nghiên c u HC MVC t i khoa TM B BV ND 115 . 2007

ự ế ử ụ ự ế ử ụ

Th c T S D ng Clopidogrel/Acs Th c T S D ng Clopidogrel/Acs

Ứ Ổ Ộ Ứ Ổ Ộ NGHIÊN C U S B CRUSADE NGHIÊN C U S B CRUSADE

ụ * M c tiêu:

ớ ớ

ế ợ ử ụ ế ợ ử ụ

ệ ệ

ậ ậ

ứ ử ụ ị ị ứ ử ụ Xác Xác đđ nh các hình th c s d ng clopidogrel s m nh các hình th c s d ng clopidogrel s m ờ ể ừ ờ ể ừ k t k t

lúc nh p vi n ) và k t h p s d ng lúc nh p vi n ) và k t h p s d ng

(< 24 gi (< 24 gi

ớ ớ

ở ở

clopidogrel v i các tiêu chí lâm sàng clopidogrel v i các tiêu chí lâm sàng

BN NSTEMI BN NSTEMI

ớ ớ

ả ả

không tr i qua PCI s m. không tr i qua PCI s m.

ứ

ầ

ể * Qu n th nghiên c u:

ệ ệ

ậ ậ

93,045 BN NSTEMI nh p 545 b nh vi n 93,045 BN NSTEMI nh p 545 b nh vi n

ệ ở ỹ ệ ở ỹ M M

ữ

ữgi a tháng 1/ 2001 và 12/ 2005 gi a tháng 1/ 2001 và 12/ 2005

Alexander D et al. Am Heart J 2008; 156: 606-612.

ự ế ử ụ ự ế ử ụ

: :

Th c T S D ng Clopidogrel/ACS Th c T S D ng Clopidogrel/ACS Ứ Ổ Ộ Ứ Ổ Ộ NGHIÊN C U S B CRUSADE NGHIÊN C U S B CRUSADE Ớ Ử Ử Ớ T VONG S M T VONG S M

% of Patients % of Patients

7-day 7-day In-hospital In-hospital

4.94.9

1.91.9 1.81.8 1.81.8

n=9,461 n=9,461 n=1,915 n=1,915 n=27,786 n=27,786 n=7,800 n=7,800 00

PURSUIT PRISM-PLUS PURSUIT CRUSADE GUSTO IV-ACS CRUSADE PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS

Alexander D et al. Am Heart J 2008; 156: 606-612.

ự ế ử ụ ự ế ử ụ

Th c T S D ng Clopidogrel/ACS Th c T S D ng Clopidogrel/ACS

Ạ Ạ

Ậ Ậ

Ế Ế

Ứ Ổ Ộ Ứ Ổ Ộ NGHIÊN C U S B CRUSADE: NGHIÊN C U S B CRUSADE: BV TIÊN TI N VÀ BV L C H U (Lagging): BV TIÊN TI N VÀ BV L C H U (Lagging): Ấ Ấ

CHĂM SÓC C P ( < 24 gi CHĂM SÓC C P ( < 24 gi

ờ ờ ) )

% of Patients % of Patients

100100

9595 9292

8686 8585 8080 Leading Centers Leading Centers Lagging Centers Lagging Centers

7171

6060 6464

4747 4646 4040

2020 2424 2020

(cid:0) 00 ASA <24 hrs (cid:0) ASA <24 hrs Heparin Clopidogrel Heparin GP IIb/IIIa Clopidogrel GP IIb/IIIa

Blocker <24 Blocker <24 hrshrs

Roe et al . Circulation. 2007;116: 1153-1161. Roe et al . Circulation. 2007;116: 1153-1161.

ự ế ử ụ ự ế ử ụ

Th c T S D ng Clopidogrel/ACS Th c T S D ng Clopidogrel/ACS

ế ụ ế ụ

Ứ Ổ Ộ Ứ Ổ Ộ NGHIÊN C U S B CRUSADE: NGHIÊN C U S B CRUSADE: Các k t c c lâm sàng Các k t c c lâm sàng

Alexander D et al. Am Heart J 2008; 156: 606-612.

ự ế ử ụ ự ế ử ụ Ứ Ổ Ộ Ứ Ổ Ộ NGHIÊN C U S B CRUSADE : NGHIÊN C U S B CRUSADE : ớ ứ ớ ứ

ử ụ ử ụ

Th c T S D ng Clopidogrel/ACS Th c T S D ng Clopidogrel/ACS ấ ầ ưư i m c yêu c u khi xu t ấ ầ i m c yêu c u khi xu t

S d ng clopidogrel còn d S d ng clopidogrel còn d

vi nệvi nệ

(N=6,923)

96%

94%

100 92%

) )

75%

80 % %

65%

60

40 ( ( s s t t n n e e i i t t a a P P n n

I I

e e s s U U

20

0 ASA

β-Blockers

ACE Inhibitors*

Clopidogrel

†

Any Lipid- lowering Agent

ASA=aspirin; ACE inhibitor=angiotensin-converting enzyme inhibitor. CRUSADE is a national quality improvement initiative of the Duke Clinical Research Institute. Partial funding for CRUSADE is provided by the Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership.

* LVEF <40%, CHF, DM, HTN. † Known hyperlipidemia, ↑ TC, ↑ LDL. Q3 CRUSADE Data (N=6,923). Duke Clinical Research Institute. Available at: http://www.crusadeqi.com. Accessed February 13, 2007.

ự ế ử ụ ự ế ử ụ

Th c T S D ng Clopidogrel/ACS Th c T S D ng Clopidogrel/ACS

ử ụ ử ụ

ệ ệ

ầ ưư i m c yêu c u khi xu t vi n: ầ i m c yêu c u khi xu t vi n:

Ứ Ổ Ộ Ứ Ổ Ộ NGHIÊN C U S B CRUSADE : NGHIÊN C U S B CRUSADE : ấ ớ ứ ấ ớ ứ ề ề i u tr n i, thông tim, PCI, CABG đđi u tr n i, thông tim, PCI, CABG

S d ng clopidogrel còn d S d ng clopidogrel còn d ị ộ ả ị ộ ảc BN c BN

January–June 2002

100

July–December 2002

N=61,052

January–June 2003 July–December 2003

80 )

%

(

60 s t n e

40 i t a P

20

0 No Cath

No CAD

CAD

PCI

CABG

Cardiac Catheterization

CAD=coronary artery disease; PCI=percutaneous coronary intervention; CABG=coronary artery bypass graft. CRUSADE is a national quality improvement initiative of the Duke Clinical Research Institute. Partial funding for CRUSADE is provided by the Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. Tricoci P et al. Arch Intern Med. 2006;166:806-811.

ề ề

ể ầ ạ ể ầ ạ

ị ị Đi u tr kháng Đi u tr kháng

i Canada: i Canada:

ự ế ử ụ ự ế ử ụ Th c T S D ng Th c T S D ng Clopidogrel/ACS Clopidogrel/ACS đđông/ kháng ti u c u t ông/ kháng ti u c u t ờ đđ uầuầ ờ

24 gi 24 gi

Non-ST(cid:0) Non-ST

(cid:0) (n=3,488) (n=3,488)

(cid:0) (n=2,356) (n=2,356)

% of Patients % of Patients

Non-ST(cid:0) Non-ST % of Patients % of Patients

100100 100100

92.792.7 9090 8080 8080

6060 6060 90.1% of 90.1% of LMWH = LMWH = Enoxaparin Enoxaparin 61.961.9

51.751.7 52.752.7 4040 4040

35.935.9

25.825.8 2020 2020

4.84.8 9.99.9 8.38.3 00 00

ASAASA UFHUFH LMWH IIb/IIIa LMWH IIb/IIIa ASAASA UFHUFH LMWH IIb/IIIa LMWH IIb/IIIa

Oct 2002 – May 2004

Sept 1999 – June 2001

Clopid./ Clopid./ Ticlop. Ticlop. Clopid./ Clopid./ Ticlop. Ticlop.

Th c T S D ng Clopidogrel/ACS Th c T S D ng Clopidogrel/ACS

Ế Ế

Ậ Ừ Ậ Ừ

ự ế ử ụ ự ế ử ụ Ự Ế Ử Ụ Ự Ế Ử Ụ

K T LU N T TH C T S D NG K T LU N T TH C T S D NG CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL

ờ ộ ưư ng môn tim ờng môn tim ộ ộ ưư ng môn tim ờ ờng môn tim ộ

ẫ ủ ớ ưư ng d n c a các h i/tr ng d n c a các h i/tr ẫ ủ ớ ưư ng d n c a các h i/tr ớ ẫ ủ ng d n c a các h i/tr ẫ ủ ớ ộ ử ộ ử ộ ử ộ ử

ị ủ ề ấ đđ ngh c a các h ấ ngh c a các h B t ch p B t ch p ị ủ ề ấ ấ ấ đđ ngh c a các h ị ủ ề ấ B t ch p ngh c a các h B t ch p ề ị ủ ấ ấ ả ỹ mach M và châu Âu, kho ng m t n a BN NSTEMI không dùng ả ỹ mach M và châu Âu, kho ng m t n a BN NSTEMI không dùng ả ỹ mach M và châu Âu, kho ng m t n a BN NSTEMI không dùng ả ỹ mach M và châu Âu, kho ng m t n a BN NSTEMI không dùng clopidogrel s m.ớ clopidogrel s m.ớ clopidogrel s m.ớ clopidogrel s m.ớ

(cid:0) (cid:0)

ế ợ ế ợ ế ợ ế ợ

ạ ạ ạ ạ

ả ả ả ả

ả ị ớ ề Đi u tr s m clopidogrel cho BN NSTEMI không tr i qua PCI trong Đi u tr s m clopidogrel cho BN NSTEMI không tr i qua PCI trong ả ị ớ ề ị ớ ề ả Đi u tr s m clopidogrel cho BN NSTEMI không tr i qua PCI trong Đi u tr s m clopidogrel cho BN NSTEMI không tr i qua PCI trong ả ị ớ ề ế ố ử ơơ t ớ ầ ờ đđ u k t h p v i gi m nguy c vong và bi n c tim m ch t u k t h p v i gi m nguy c 24 gi ế ố ử ớ ầ ờ vong và bi n c tim m ch 24 gi ơơ t ờ đđ u k t h p v i gi m nguy c ế ố ử ớ ầ vong và bi n c tim m ch t u k t h p v i gi m nguy c 24 gi ầ ờ ử ế ố ớ 24 gi vong và bi n c tim m ch khác trong Bv. khác trong Bv. khác trong Bv. khác trong Bv.

(cid:0) (cid:0)

ả ng nguy cơơ ch y máu quan ả ch y máu quan ăăng nguy c ng nguy cơơ ch y máu quan ả ăăng nguy c ả ch y máu quan

ị ớ ề Đi u tr s m clopidogrel không làm t Đi u tr s m clopidogrel không làm t ị ớ ề ị ớ ề Đi u tr s m clopidogrel không làm t Đi u tr s m clopidogrel không làm t ị ớ ề ả ở ọ BN không tr i qua CABG. tr ng ả ở ọ BN không tr i qua CABG. tr ng ả ở ọ BN không tr i qua CABG. tr ng ở ả ọ BN không tr i qua CABG. tr ng

(cid:0) (cid:0)

Alexander D et al. Am Heart J 2008; 156: 606-612.

Ề Ề

Ộ Ố Ấ Ộ Ố Ấ Ặ ƯỜ Ặ ƯỜ

Ử Ụ Ử Ụ

M T S V N Đ LÂM SÀNG M T S V N Đ LÂM SÀNG NG G P KHI S D NG TH NG G P KHI S D NG TH CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL

ử ụ ử ụ

ớ ớ

ố ố

1. S d ng cùng v i thu c kháng 1. S d ng cùng v i thu c kháng

đông. đông.

ử ụ ử ụ

ề ử ụ ề ử ụ

ứ ứ

ế ế

2. Bi n ch ng XH khi s d ng và v n 2. Bi n ch ng XH khi s d ng và v n

ấ đ s d ng clopidogrel ấ đ s d ng clopidogrel

ớ ớ

ở BN ACS v i XH trong BV. ở BN ACS v i XH trong BV.

ố ố

ẫ ẫ

ạ ạ

ậ ậ

ờ ờ

ộ ộ

3. Ngưng t m th i thu c quanh ph u thu t và n i soi . 3. Ngưng t m th i thu c quanh ph u thu t và n i soi .

ừ ừ

ế ế

ứ 4. Ngăn ng a bi n ch ng tiêu hoá và v n ứ 4. Ngăn ng a bi n ch ng tiêu hoá và v n

ề ử ụ ấ đ s d ng PPI. ề ử ụ ấ đ s d ng PPI.

ủ ủ

ờ ờ

ố ố

5. Th i gian dùng clopidogrel/ stent ph thu c (DES). 5. Th i gian dùng clopidogrel/ stent ph thu c (DES).

Ử Ụ Ử Ụ

Ớ Ớ

1. S D NG CÙNG V I 1. S D NG CÙNG V I

Ố Ố

THU C KHÁNG ĐÔNG. THU C KHÁNG ĐÔNG.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ử ụ ử ụ

ố ố

đđôngông ị

ố ợ

ớ ớ S d ng cùng v i thu c kháng S d ng cùng v i thu c kháng  Ph i h p ASA, clopidogrel và kháng vitamin K khi có ch

ỉ đ nh và

ữ ợ

ắ cân nh c gi a l

i ích –nguy c

ơ.

ề

 Li u ASA 81mg, clopidogrel 75mg và kháng vitamin K sao cho INR

ằ

ầ

duy trì 2,02,5 ( có th c n g i

ể ầ ố đ u b ng heparin).

ể ầ

ố

ầ

 Ngưng d n các thu c kháng kháng ti u c u.

ố ợ ớ

ể

 Nên dùng ph i h p v i PPI

đ tránh XHTH.

ụ

ổ

ặ

 Không áp d ng cho BN > 75 tu i, ti n c

ề ăn XHN, THA n ng ch

ưa

ể

ki m soát.

2007 focus update of AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for PCI. Circulation 2008; 117: 261295. Chew.D.P: Anticoagulation in percutaneous coronary. In Topol.E.J: Textbook of interventional cardiology. 5th 2008;p:164 182. Rubboli.A, Verheugt.F.W.A: Antithrombotic treatment for patients on oral anticoagulation undergoing coronary stenting. Int J of cardio 2007: 15.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ử ụ ử ụ

ố ố

đđôngông

ớ ớ S d ng cùng v i thu c kháng S d ng cùng v i thu c kháng ố

ế

ấ

ắ

ố

 Nguy cơ huy t kh i/huy t kh i thuyên t c th p: ố

ử ụ

S d ng hai thu c ch ng TC.

ắ

ố

ớ

ố

ố  Nguy cơ huy t kh i/huy t kh i thuyên t c trung bình t ế

i cao:

ớ

ố

đông v i hai thu c ch ng TC.

ế ế ợ K t h p kháng Nên CABG.

ắ

ố

ớ

ộ i cao c ng

ớ

 Nguy cơ huy t kh i/huy t kh i thuyên t c trung bình t ế v i nguy c

ớ đông v i ASA. ọ

ố ế ơ XH cao: ố ợ Ph i h p kháng ủ Dùng stent tương thích sinh h c “biocompatible” ( ph

carbon, heparin…) Nên CABG.

Rubboli.A , Verheugt.FWA: Antithrombotic treatment for Pts on oral anticoagulation undergoing coronay stenting. International J of Cardio 2007.

Ử Ụ Ử Ụ

Ứ Ứ

Ế Ế

2. BI N CH NG XH KHI S D NG VÀ 2. BI N CH NG XH KHI S D NG VÀ

Ề Ử Ụ Ề Ử Ụ

Ấ Ấ

V N Đ S D NG CLOPIDOGREL V N Đ S D NG CLOPIDOGREL

Ở Ở

Ớ Ớ

BN ACS V I XH TRONG BV. BN ACS V I XH TRONG BV.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ử ụ ử ụ

ế ế

Bi n ch ng XH khi s d ng và v n Bi n ch ng XH khi s d ng và v n

ề ử ụ ấ đđ s d ng ề ử ụ ấ s d ng

ở ở

ớ ớ

BN ACS v i XH trong BV. BN ACS v i XH trong BV.

ứ ứ Clopidogrel Clopidogrel

xảy ra ở bệnh nhân sau mổ mà không chảy máu nặng xảy ra ở bệnh nhân sau mổ mà không

 Nếu Nếu chảy máu nặng ngưng thuốc chống tiểu cầu: ngưng thuốc chống tiểu cầu:

 Phải ngưng ngay các thuốc này. Phải ngưng ngay các thuốc này.  Nguyên tắc điều trị chảy máu nặng giống như thông Nguyên tắc điều trị chảy máu nặng giống như thông thường: thường:

- Truyền dịch. - Truyền dịch. - Truyền hồng cầu lắng. - Truyền hồng cầu lắng. các biện pháp cầm máu - Điều trị ngọai khoa hay các biện pháp cầm máu - Điều trị ngọai khoa hay khác bất cứ khi nào cần thiết. khác bất cứ khi nào cần thiết.

Bertrand .M.E: When and how to discontinue antiplatelet therapy. Eur Heart J. 2008 ( suppl A) : A 35 A 41.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ế ế

ử ụ ử ụ

ứ ứ

Bi n ch ng XH khi s d ng và v n Bi n ch ng XH khi s d ng và v n ụ ụ

ở ở

ớ ớ

ề ử ấ đđ s ề ử s ấ BN ACS v i XH trong BV. BN ACS v i XH trong BV.

d ng clopidogrel d ng clopidogrel

ị ộ

ệ

ề

ặ

ọ

ự

ợ

 Đi u tr n i soi ( ho c các bi n pháp c

ơ h c khác ) nên

đư c th c

ệ ở

ể ầ

ẫ

ạ

ố

hi n

BN nguy c

ơ tim m ch cao và v n dùng 2 thu c ch ng ti u c u.

ố ợ

ầ

ộ

ể

 C n ph i h p BS TM và BS n i soi

ằ đ cân b ng gi a

ữ nguy cơ ch y ả

ừ

ế

máu và nguy cơ huy t kh i

ế ố liên quan đ n ng ng kháng

đông và ch ng ố

ờ

ti u c u.

ể ầ Thư ng ng

ưng clopidogrel không quá 510 ngày.

Anmant EM et al: ACCF/ACG/AHA Expert consensus document on reducing the GR of antiplatelet therapy and NSAID use. JACC vol 52, No 18, 28/10/2008.

Barclay.L: Anticoagulant and antiplatelet therapy for endoscopic procedures reviewed. Medscape. 2008.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ế ế

ứ ứ

ử ụ ử ụ

Bi n ch ng XH khi s d ng và v n Bi n ch ng XH khi s d ng và v n ụ ụ

ớ ớ

ở ở

ợ ử ụ

ể ầ

ố

ấ

ề ử ấ đđ s ề ử s ấ BN ACS v i XH trong BV. BN ACS v i XH trong BV. ệ ấ ư ng ờ đư c s d ng r t ít sau khi xu t vi n

d ng clopidogrel d ng clopidogrel ố Các thu c ch ng ti u c u th

Wang TY et al: Antiplatelet therapy use after discharge among AMI patients with in-hospital bleeding. Circulation 2008, 118: 2139-2145.

ườ ườ

ử ụ ử ụ

ặ ặ

ng G p Khi S D ng ng G p Khi S D ng

ề ộ ố ấ ề ộ ố ấ M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th Clopidogrel Clopidogrel

ứ ứ

ử ế ử ế Bi n ch ng XH khi s Bi n ch ng XH khi s ề ấ đđ dùng ụ ề dùng ấ ụ d ng và v n d ng và v n ở ở BN ACS clopidogrel BN ACS clopidogrel

ớ ớv i XH trong BV. v i XH trong BV.

ớ

ố ớ

ề

ử Các BS TM có xu hư ng s ụ d ng thu c s m và nhi u hơn.

i BN ạ

ố

đ ể i các thu c

ớ

ố

C n ầ đánh giá l ạ quy t ế đ nh dùng l ị ch ng TC s m.

Wang TY et al: Antiplatelet thrapy use after discharge among AMI patients with in-hospital bleeding. Circulation 2008, 118: 2139-2145.

Ờ Ờ

Ố Ố

Ạ Ạ

3. NGƯNG T M TH I THU C 3. NGƯNG T M TH I THU C

Ộ Ộ

Ẫ Ẫ

Ậ Ậ

QUANH PH U THU T VÀ N I SOI QUANH PH U THU T VÀ N I SOI

. .

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ạ ạ

ờ ờ

ẫ ẫ

ậ ậ

ố NgNgưưng t m th i thu c quanh ph u thu t và ố ng t m th i thu c quanh ph u thu t và ộ ộn i soi. n i soi.

ể ầ ể ầ

ế ụ ế ụ

ố ố

(cid:0) Ti p t c hai thu c ch ng ti u c u trong và sau th ủ (cid:0) Ti p t c hai thu c ch ng ti u c u trong và sau th ủ

thu t.ậ thu t.ậ

ố ố

ể ể

(cid:0) Ngưng thu c clopidogrel và chuy n sang thu c ch ng (cid:0) Ngưng thu c clopidogrel và chuy n sang thu c ch ng

ụ ụ

ố ố

ắ ắ

ể ầ ti u c u tác d ng ng n hay thu c ch ng đông. ể ầ ti u c u tác d ng ng n hay thu c ch ng đông.

(cid:0) Ngưng clopidogrel và dùng l ậ ủ ạ i sau th thu t. (cid:0) Ngưng clopidogrel và dùng l ậ ủ ạ i sau th thu t.

Brilakis.E.S et al: Perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ẫ ẫ

ạ ạ

ờ ờ

ậ ố NgNgưưng t m th i thu c quanh ph u thu t ậ ố ng t m th i thu c quanh ph u thu t ộ ộvà n i soi và n i soi Tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu trong và sau thủ thuật:  Bệnh nhân trải qua phẫu thuật sớm sau đặt stent ( nguy cơ huyết khối cao).  Những thủ thuật có thể cầm máu tại chỗ như nhổ răng, phẫu thuật da, thủy tinh thể.  Cần tham khảo các phẫu thuật viên để lượng giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật, qua đó cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng thuốc.  Không áp dụng cho phẫu thuật nếu chảy máu dẫn đến hậu quả nghiêm trọng (PT thần kinh…)

Brilakis.E.S et al: Perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 21452150.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ạ ạ

ờ ờ

ậ ậ

ẫ ẫ

ố NgNgưưng t m th i thu c quanh ph u thu t ố ng t m th i thu c quanh ph u thu t ộ ộvà n i soi và n i soi

Ngừng thuốc clopidogrel và chuyển dùng thuốc chống

tiểu cầu tác dụng ngắn hay thuốc chống đông:

 Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein IIb/IIIa hay Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein IIb/IIIa hay

antithrombin. antithrombin.  Dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật. Dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật.  Thường dùng khi phải phẫu thuật sớm

Thường dùng khi phải phẫu thuật sớm ( caùc PT coù ( caùc PT coù sau đặt stent và cần phải ngưng nguy cô chaûy maùu cao ) sau đặt stent và cần phải ngưng nguy cô chaûy maùu cao ) clopidogrel. clopidogrel.

Brilakis.E.S et al: Perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 21452150.

ườ ườ

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel ậ ậ

ặ ặ ẫ ẫ

ạ ạ

ề ộ ố ấ ộ ố ấ ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th ố ờ NgNgưưng t m th i thu c quanh ph u thu t ờ ố ng t m th i thu c quanh ph u thu t ộ ộvà n i soi và n i soi

Ngừng clopidogrel và dùng lại sau phẫu thuật:

 Dùng khi chuùng ta tin raèng stent đã nội mạc hóa đầy đủ

và nguy cơ huyết khối rất thấp.

 Phẫu thuật thần kinh cũng nên theo chiến lược này vì nguy

cơ chảy máu cao.

 Khi dùng lại thuốc ( khi heát nguy cô chaûy maùu ), nên

dùng liều nạp 600 mg clopidogrel.

Brilakis.E.S et al: Perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ạ ạ

ờ ờ

ẫ ẫ

NgNgưưng t m th i thu c quanh ph u thu t ậ ố ậ ố ng t m th i thu c quanh ph u thu t ộ ộvà n i soi và n i soi

ạ ủ

ế

ậ ộ X p lo i th thu t n i soi theo nguy c

ả ơ ch y máu:

ấ ấ

 Nguy c

ộ Nguy cơơ th p: n i soi (NS) ch n ộ th p: n i soi (NS) ch n

ặ ẩ đđoán có ho c không ặ ẩ oán có ho c không

ế ế

ậ ậ

ỵ ỵ

t, stent tu hay m t, siêu âm –NS ch n t, stent tu hay m t, siêu âm –NS ch n

ẩ đđoán. ẩ oán.

ạ ạ

sinh thi sinh thi  Nguy c

ắ Nguy cơơ cao: c t polyp ắ cao: c t polyp

ớ ớ i tràng qua NS, ERCP v i đđ i tràng qua NS, ERCP v i

ố ố

ạ ạ

c t cắc t cắ ơơ vòng,

ị đđ t tĩnh m ch qua NS, SANS có ề ị ề t tĩnh m ch qua NS, SANS có i u tr vòng, đđi u tr

dùng kim sinh nhi dùng kim sinh nhi

t …ệ t …ệ

Barclay.L: Anticoagulant and antiplatelet therapy for endoscopic procedures reviewed. Medscape. 2008.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ạ ạ

ờ ờ

ẫ ẫ

ậ ậ

ố NgNgưưng t m th i thu c quanh ph u thu t ố ng t m th i thu c quanh ph u thu t ộ ộvà n i soi. và n i soi.

ạ

Tình tr ng lâm sàng khi ng

ưng thu c:ố

ấ

ệ

ặ

 Nguy cơ th p: BTTMCB không có

đ t stent, b nh

ệ

ạ

m ch máu não, b nh m ch máu ngo i vi.

ặ

 Nguy cơ cao: Đ t DES trong vòng 12 tháng, stent

ờ

thư ng (BMS) trong vòng 1 tháng.

Barclay.L: anticoagulant and antiplatelet therapy for endoscopic procedures reviewed. Medscape. 2008.

ườ ườ

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ộ ố ấ ộ ố ấ ờ ờ

ặ ặ ẫ ẫ

ậ ậ

ạ ạ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th NgNgưưng t m th i thu c quanh ph u thu t ố ố ng t m th i thu c quanh ph u thu t ộ ộvà n i soi. và n i soi.

ủ

ơ th pấ :: Ti p t c dùng kháng TC. Ti p t c dùng kháng TC.

ủ

 Th thu t NS nguy c ậ ế ụ ế ụ  Th thu t NS nguy c ậ

ơ cao::

ế ụ ế ụ

ớ ớ

ưưng tr

ẫ ng trưư c 7 ngày, v n ti p t c c 7 ngày, v n ti p t c ẫ

ấ LS nguy cơơ th p: clopidogrel ng ấ th p: clopidogrel ng LS nguy c ASA. ASA. LS nguy cơơ cao: cao: LS nguy c ừ ừ

ỉ ỉ ắ ằ ắ ằ

ớ ớ ầ ầ

ế

ạ ạ

 Ng ng clopidogrel ch khi Ng ng clopidogrel ch khi ắ BS NS và ch c ch n r ng NS là c n thi ắ BS NS và ch c ch n r ng NS là c n thi  N u BMS >1 tháng, DES > 1 n ếN u BMS >1 tháng, DES > 1 n

ã HC v i BS TMCT và đđã HC v i BS TMCT và ế t. ế t. ờ ăăm, ngm, ngưưng t m th i ng t m th i ờ

ể ể

ạ ạ

ờ ờ

ưưng t m th i CLOPIDOGREL. ng t m th i CLOPIDOGREL.

ủ ủ

CLOPIDOGREL. CLOPIDOGREL.  N u DES > 6 tháng, có th ng ế N u DES > 6 tháng, có th ng ế  Dùøng l ạ Dùøng l ạ

i sau th thu t 1 ngày. i sau th thu t 1 ngày.

ậ ậ Barclay.L:Anticoagulant and antiplatelet therapy for endoscopic procedures reviewed. Medscape. 2008.

Ế Ế

Ứ Ứ

Ấ Ấ

Ề Ử Ụ Ề Ử Ụ

Ừ 4. NGĂN NG A BI N Ừ 4. NGĂN NG A BI N CH NG TIÊU HOÁ VÀ V N CH NG TIÊU HOÁ VÀ V N Đ S D NG PPI. Đ S D NG PPI.

ườ ườ

ặ ặ

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ề ộ ố ấ ộ ố ấ ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th ứ ế ừ ừ ứ ế n ng a bi n ch ng tiêu hoá NgNgăăn ng a bi n ch ng tiêu hoá ề ử ụ và v n ấvà v n ấ đđ s d ng PPI ề ử ụ s d ng PPI

ề ử ề ử ử ụ ử ụ ở ở ớ ớ ể ể ạ ạ BN có ti n s loét d dày tr BN có ti n s loét d dày tr

ạ ưư c khi s d ng m n tính kháng ti u ử ạ ử c khi s d ng m n tính kháng ti u Th test H.pylori Th test H.pylori c u.ầc u.ầ Anmant EM et al: ACCF/ACG/AHA Expert consensus document on reduccing the GR of antiplatelet therapy and NSAID use. JACC vol 52, No 18, 28/10/2008.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ứ ế ừ ứ ế ừ n ng a bi n ch ng tiêu hoá và NgNgăăn ng a bi n ch ng tiêu hoá và ề ử ụ v n ấv n ấ đđ s d ng PPI. ề ử ụ s d ng PPI.

cases control adj OR

*Current (≤30 days): 26.4% 20.6% 1.27 (1.03-1.57)

Pantoprazole 6.3% 6.1% 1.02 (0.70-1.47)

Other PPIs 20.2% 14. 5% 1.40 (1.10-1.77)

*CAMJ 2009 ( http:/www.camj.ca ).

ố ử ụ ệ

ặ

Thu c s d ng nên là pantoprazole. Đ êc bi

t trong 30 ngày

đ u.ầ

Gilard.M et al: Influence of Omeprazole on the Antiplatelet action Clopidogrel associated with aspirin. OCLA study ( Omeprazole CLopidogrel Aspirin. JACC 2008;51: 256-260.

Ờ Ờ

5. TH I GIAN DÙNG CLOPIDOGREL/ 5. TH I GIAN DÙNG CLOPIDOGREL/

Ố Ố

Ủ Ủ

STENT PH THU C (DES). STENT PH THU C (DES).

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ộ ộ

ố ệ ủ ố ệ ủ S li u ng h dùng clopidogrel lâu dài/DES S li u ng h dùng clopidogrel lâu dài/DES

ộ ố ộ ố

ố ố

ấ ấ

(cid:0) M t s NC cho th y huy t kh i stent mu n ộ ở (cid:0) M t s NC cho th y huy t kh i stent mu n ộ ở

BN BN

đ t ặ đ t ặ

ế ế DES khi ngưng Clopidogrel. DES khi ngưng Clopidogrel.

ổ ộ ổ ộ

ấ ấ

ọ ọ

ử vong do NC s b PREMIER cho th y, vào tháng 12 t ử NC s b PREMIER cho th y, vào tháng 12 t vong do ưng Clopidogrel so ưng Clopidogrel so

ớ ớ

ố ố

ị ề ộ đ ngh ộ đ ngh ề ị

ở nhóm ng m i nguyên nhân là 7,5% ở m i nguyên nhân là 7,5% nhóm ng ế ụ ở ớ nhóm ti p t c dùng. v i 0,7% ế ụ ở ớ nhóm ti p t c dùng. v i 0,7% (cid:0) Các hư ng d n hi n nay th ng nh t ng h ẫ (cid:0) Các hư ng d n hi n nay th ng nh t ng h ẫ ấ ấ

ấ ủ ệ ấ ủ ệ dùng Clopidogrel ít nh t 12 tháng/DES. dùng Clopidogrel ít nh t 12 tháng/DES.

DES=drug-eluting stent. Iakovou I et al. JAMA. 2005;293:2126-2130. Jeremias A et al. Circulation. 2004;109:1930-1932. Park D et al. Am J Cardiol. 2006;98:352-356. Pfisterer M et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2584-2591. Eisenstein EL et al. JAMA. 2006;297:159-168. Spertus JA. Circulation. 2006;113:2803-2809. Anderson JL et al. Circulation. 2007;116: 803-877.

ặ ặ

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ờ

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel ủ

ố

Th i gian dùng clopidogrel/ stent ph thu c (DES).

ỷ ệ ử ỷ ệ ử

ở ở

T l T l

t t

vong vong

BN/DES t BN/DES t

ng khi ngưưng clopidogrel ng clopidogrel ăăng khi ng

Continued

Discontinued

)

%

P<0.001

(

y t i l

a t r o M

Vào tháng 12 tử vong do mọi nguyên nhân là 7,5% ở nhóm ngưng Clopidogrel so với 0,7% ở nhóm tiếp tục dùng

11 12

Months

N at Risk

Continued Discontinued

431 68

431 67

431 66

430 65

429 65

420 62

* Clopidogrel or ticlopidine.

Spertus JA et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ố

ờ

Th i gian dùng clopidogrel/ stent ph thu c (DES).

ỉ ệ ế ố ỉ ệ ế ố

ộ ộ

ủ ặ ặ

T l T l

ạ ạ bi n c tim m ch n ng mu n bi n c tim m ch n ng mu n

Pfisterer.M et al: BASKET-LATE trial. JACC 2006; 48: 2584-2591.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ố

ờ

Th i gian dùng clopidogrel/ stent ph thu c (DES).

ỉ ệ ế ố ỉ ệ ế ố

ộ ộ

ủ ặ ặ

T l T l

ạ ạ bi n c tim m ch n ng mu n bi n c tim m ch n ng mu n

BMS

DES

Pfisterer.M et al: BASKET-LATE trial. JACC 2006; 48: 2584-2591.

ỉ ệ ộ ỉ ệ ộ

ộ ố ấ ộ ố ấ ố ố

ồ ồ

ế ế

T l T l

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th c ng d n huy t kh i trong stent c ng d n huy t kh i trong stent

ử ụ ặ ườ ặ ườ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel ể ở ờ đđi m 4 n ểi m 4 n ở ờ ăămm th i th i

Maurini.L et al: Stent thrombosis in randomized clinical trial of DES. N Engl J Med 2007; 356: 1020-1029.

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ờ

ờTh i gian dùng clopidogrel/DES Th i gian dùng clopidogrel/DES

ọ ọ

ấ ấ

(cid:0) Sau PCI, ít nh t dùng 12 tháng cho m i DES (cid:0) Sau PCI, ít nh t dùng 12 tháng cho m i DES

, 1 , 1

ở tháng cho BMS ( lý tư ng 12 tháng ) ( IB ). tháng cho BMS ( lý tư ng 12 tháng ) ( IB ). ở

ể ế ụ ể ế ụ

(cid:0) Có th ti p t c dùng sau 1 n (cid:0) Có th ti p t c dùng sau 1 n

ăm /DES ( IIB), đ c ặ ăm /DES ( IIB), đ c ặ

ố ố

ế ế

ệ t cho BN nguy c bi ệ bi t cho BN nguy c

ơ huy t kh i cao. ơ huy t kh i cao.

Bassand JP et al. Eur Heart J 2007;28:1598–1660. 2007 ACC/AHA guidelines for the management of patients with UA/NSTEMI. 2007 ACC/AHA guidelines for the management of patients with UA/NSTEMI. 2008 ESC guideline of management patients with STEMI. 2007 Upate of AHA/ACC 2004 guideline for the management of patients with STEMI 2007 focus update of AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for PCI. Circulation 2008; 117: 261-295

ộ ố ấ ộ ố ấ

ườ ườ

ặ ặ

ề ề M t S V n Đ Lâm Sàng Th M t S V n Đ Lâm Sàng Th

ử ụ ử ụ ng G p Khi S D ng Clopidogrel ng G p Khi S D ng Clopidogrel

ế

Y u t

ố ể ầ

d ề

ị ố

ế ố ự đoán huy t kh i/DES: quan tâm cho đi u tr ch ng ti u c u kép kéo dài

Laâm saøng

Lôùn tuoåi .

Stent daøi.

HCMVC.

Nhieàu toån thöông.

Suy tim.

Choàng stent.

Suy thaän.

Loã xuaát phaùt hay choã chia nhaùnh.

Ñaùi thaùo ñöôøng.

Maïch maùu nhoû.

Xaï trò tröôùc ñaây.

Keát quaû khoâng toái öu.

Circulation 2007, 115: 813-818.

Ậ Ậ

Ế Ế

K T LU N K T LU N

(cid:0) (cid:0)

ả ả ầ ầ ầ ầ

ắ ắ ắ ắ

ố ố ố ố

ưư x ử x ử ưư x ử x ử

ế ế ế ế

ợ ấ ể đđó là ớ Ở ợ ấ ể ớ Ở ó là i b t k BN ACS, dùng s m clopidogrel là có l i b t k BN ACS, dùng s m clopidogrel là có l ợ ấ ể đđó là Ở ớ ợ ấ ể ớ Ở ó là i b t k BN ACS, dùng s m clopidogrel là có l BN ACS, dùng s m clopidogrel là có l i b t k ử ứ ổ ộ ạ ử ứ ổ ộ ạ d ng ACS nào và trong nghiên c u s b hay th d ng ACS nào và trong nghiên c u s b hay th ử ứ ổ ộ ạ ử ứ ổ ộ ạ d ng ACS nào và trong nghiên c u s b hay th d ng ACS nào và trong nghiên c u s b hay th ệ ệ nghi m lâm sàng. nghi m lâm sàng. ệ ệ nghi m lâm sàng. nghi m lâm sàng. ấ ả ơơ ch y máu, b t ớ ằ ợ đưđư c cân b ng v i nguy c ợ ấ ả ớ ằ ợ ợL i ích có ch y máu, b t c cân b ng v i nguy c L i ích có ơơ ch y máu, b t đưđư c cân b ng v i nguy c ớ ằ ợ ợ ấ ả ấ ả ớ ằ ợ ợL i ích có L i ích có c cân b ng v i nguy c ch y máu, b t ể ở ờ đđi m PCI hay ế ứ ể ểi m PCI hay ở ờ ế ứ ể th i k có dùng c ch GP IIb/IIIa k có dùng c ch GP IIb/IIIa th i ở ờ đđi m PCI hay ể ế ứ ể ểi m PCI hay ở ờ ế ứ ể th i k có dùng c ch GP IIb/IIIa k có dùng c ch GP IIb/IIIa th i ng nguy cơơ ợ không. Chi n lế ưư c này cũng không làm t ợc này cũng không làm t không. Chi n lế ăăng nguy c không. Chi n lế ưư c này cũng không làm t ng nguy cơơ ợ ợc này cũng không làm t không. Chi n lế ăăng nguy c ẹ ẹ ảch y máu n ng và nh theo TIMI. ăăng và nh theo TIMI. ch y máu n ẹ ẹ ảch y máu n ăăng và nh theo TIMI. ng và nh theo TIMI. ch y máu n ợ ử ụ ế ưư c s d ng clopidogrel ữ ợ ử ụ ế ữ c s d ng clopidogrel C n n m v ng các chi n l C n n m v ng các chi n l ế ưư c s d ng clopidogrel ợ ử ụ ữ ợ ử ụ ế ữ C n n m v ng các chi n l c s d ng clopidogrel C n n m v ng các chi n l trong các tình hu ng lâm sàng khác nhau cũng nh trong các tình hu ng lâm sàng khác nhau cũng nh trong các tình hu ng lâm sàng khác nhau cũng nh trong các tình hu ng lâm sàng khác nhau cũng nh ế ả ứ ế ả ứ trí các bi n ch ng n u x y ra. trí các bi n ch ng n u x y ra. ế ả ứ ế ả ứ trí các bi n ch ng n u x y ra. trí các bi n ch ng n u x y ra.

Ồ Ồ Ồ Ồ

CHÂN THÀNH CÁM ƠƠN N CHÂN THÀNH CÁM ƠƠN N CHÂN THÀNH CÁM CHÂN THÀNH CÁM Ầ Ầ QUÝ TH Y CÔ Ầ QUÝ TH Y CÔ Ầ QUÝ TH Y CÔ QUÝ TH Y CÔ Ệ Ệ VÀ Đ NG NGHI P Ệ VÀ Đ NG NGHI P Ệ VÀ Đ NG NGHI P VÀ Đ NG NGHI P Ắ Ắ ĐÃ CHÚ Ý L NG NGHE. Ắ ĐÃ CHÚ Ý L NG NGHE. Ắ ĐÃ CHÚ Ý L NG NGHE. ĐÃ CHÚ Ý L NG NGHE.

Chan.M et al: a review of the management of patients after PCI. Int J Clin Pract 2006, 60,5, 582-589.

ố ố

ị ị

ế ế Đ nh nghĩa huy t kh i trong stent Đ nh nghĩa huy t kh i trong stent

ụ ụ ụ ụ

ế ế thi có huy t thi có huy t ế ế thi có huy t thi có huy t

ị ịnh đđ nh ị ịnh đđ nh

ấ ấ ấ ấ

ợ đưđư c trong vòng ít nh t 30 ngày ợ c trong vòng ít nh t 30 ngày đưđư c trong vòng ít nh t 30 ngày ợ ợ c trong vòng ít nh t 30 ngày

(cid:0) Xác Xác đđ nh ( definite ): ị ịnh ( definite ): (cid:0) Xác Xác đđ nh ( definite ): ị ịnh ( definite ): (cid:0) B ng ch ng HCMVC và ch p MV hay m t ổ ử ứ ằ ổ ử ứ ằ B ng ch ng HCMVC và ch p MV hay m t (cid:0) B ng ch ng HCMVC và ch p MV hay m t ổ ử ằ ứ ằ ổ ử ứ B ng ch ng HCMVC và ch p MV hay m t ắ ố ắ ố kh i hay t c. kh i hay t c. ắ ố ắ ố kh i hay t c. kh i hay t c. (cid:0) Nhi u kh n ả ăăng (probable) ề ả ề ng (probable) Nhi u kh n (cid:0) Nhi u kh n ả ăăng (probable) ề ề ả ng (probable) Nhi u kh n (cid:0) T vong không gi ủ ợ đưđư c trong vòng 30 ngày sau th ả ử ủ ợ ả ử c trong vòng 30 ngày sau th i thích T vong không gi i thích (cid:0) T vong không gi đưđư c trong vòng 30 ngày sau th ủ ợ ả ử ủ ợ ả ử c trong vòng 30 ngày sau th i thích T vong không gi i thích ệ ế ậ ệ ế ậthu t hay NMCT liên quan n ĐM can thi p và không đđ n ĐM can thi p và không thu t hay NMCT liên quan ậ ệ ế ậthu t hay NMCT liên quan ệ ế đđ n ĐM can thi p và không n ĐM can thi p và không thu t hay NMCT liên quan ụ ợ đưđư c trên ch p MV. kh ng ẳkh ng ẳ ụ ợ c trên ch p MV. đưđư c trên ch p MV. ụ ợ kh ng ẳkh ng ẳ ụ ợ c trên ch p MV. (cid:0) Có th ( possible) ể ể Có th ( possible) (cid:0) Có th ( possible) ể ể Có th ( possible) (cid:0) T vong không gi ả ử ả ử i thích T vong không gi i thích (cid:0) T vong không gi ả ử ử ả i thích T vong không gi i thích ậ ủ ậ ủ sau th thu t. sau th thu t. ậ ủ ậ ủ sau th thu t. sau th thu t.

ARC: Academic Research Consortium.

Nguy cơ cao (nguy cơ tim mạch > 5%)

PT lớn, cấp cứu, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi.

PT ở động mạch chủ bụng hay các mạch máu lớn khác.

PT ở mạch máu ngoại biên.

PT có khả năng kéo dài và nguy cơ mất nhiều máu hoặc rối lọan cân bằng nước.

Nguy cơ trung bình (nguy cơ tim mạch < 5%)

PT cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh.

PT ở đầu cổ.

PT chỉnh hình.

PT tiền liệt tuyến..

Nguy cơ thấp (nguy cơ tim mạch < 1%)

PT qua nội soi.

PT da.

PT thủy tinh thể.

PT ở tuyến vú

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH TRƯỚC CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NGOÀI TIM THEO HƯỚNG DẪN CỦA HIỆP HỘI TIM MẠCH HOA KỲ

Chỉ định can thiệp MV

(cid:0) (cid:0)

Class I: Class I: Class I: Class I: BN có cơn ĐTN ổn định với hẹp thân chung 1.1. BN có cơn ĐTN ổn định với hẹp thân chung BN có cơn ĐTN ổn định với hẹp thân chung 1.1. BN có cơn ĐTN ổn định với hẹp thân chung BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 3 nhánh, đặc biệt 2.2. BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 3 nhánh, đặc biệt BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 3 nhánh, đặc biệt 2.2. BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 3 nhánh, đặc biệt ở những BN có EF< 50% ở những BN có EF< 50% ở những BN có EF< 50% ở những BN có EF< 50% BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 2 nhánh, trong đó 3.3. BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 2 nhánh, trong đó BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 2 nhánh, trong đó 3.3. BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 2 nhánh, trong đó có nhánh LAD và EF< 50% hoặc BN có biểu hiện có nhánh LAD và EF< 50% hoặc BN có biểu hiện có nhánh LAD và EF< 50% hoặc BN có biểu hiện có nhánh LAD và EF< 50% hoặc BN có biểu hiện TMCBCT trên test gắng sức. TMCBCT trên test gắng sức. TMCBCT trên test gắng sức. TMCBCT trên test gắng sức. BN có cơn ĐTN không ổn định NC cao và NMCT 4.4. BN có cơn ĐTN không ổn định NC cao và NMCT BN có cơn ĐTN không ổn định NC cao và NMCT 4.4. BN có cơn ĐTN không ổn định NC cao và NMCT non ST chênh. non ST chênh. non ST chênh. non ST chênh. NMCT cấp 5.5. NMCT cấp NMCT cấp 5.5. NMCT cấp

Có

ấ ứ PT c p c u

Phòng mổ

ƯỚ

C 1

ậ

PT nguy c ơ quanh ph u ẫ ị ề thu t và đi u tr các YTNC

không

ỉ

Có

ượ

ƯỚ

C 2

YT LS tiên l n ngặ

ệ

ề ĐT và đi u ch nh các YTNC theo HD hi n hành

ắ Cân nh c phòng m ổ

không

ƯỚ

Có

C 3

NC PT th pấ

ế ươ

ổ Ti n hành m ng trình ch

không

Có

ƯỚ

C 4

ế ươ

Khà năng GS ≥ 4METs không TC

ổ Ti n hành m ng trình ch

Không or không bi

tế

ƯỚ

C 5

Trên 3 YTNC LSàng

12 YTNC LSàng

Không YTNC LSàng

NC PT TB

ạ PT m ch máu

NC PT TB

ươ

PT ch

ng trình

ớ

ể

ị

ng trình v i vi c ki m soát nh p tim

ệ ậ

ế ặ

ươ Ti n hành PT ch ho c xem xét TNGS không xâm nh p

TNGS không xâm nh pậ

Can thiệp mạch vành

Nong bằng bóng

Stent thường

Stent phủ thuốc

<14 ngày

>14 ngày

>30-45 ng

<30-45 ng

<1 năm

>1 năm

Trì hoãn để phẫu thuật chương trình

Tiến hành phẫu thuật và dùng ASA

Trì hoãn để phẫu thuật chương trình

Tiến hành phẫu thuật và dùng ASA

Lower overall rate of major bleeding in patients Lower overall rate of major bleeding in patients who received early clopidogrel who received early clopidogrel

Inhospital events Inhospital events -value pp-value

Clopidogrel Clopidogrel (within 24 h) (within 24 h) n = 35,880 n = 35,880 No clopidogrel No clopidogrel (within 24 h) (within 24 h) n = 57,165 n = 57,165

Major bleeding, any** Major bleeding, any 16.0%16.0% 20.6%20.6% < 0.01 < 0.01

Non-CABG major bleeding Non-CABG major bleeding 9.5%9.5% 9.5%9.5% 0.900.90

CABG major bleeding CABG major bleeding 83.5%83.5% 81.8%81.8% 0.110.11

14.2%14.2% 17.7%17.7% < 0.01 < 0.01

Red blood cell transfusion, Red blood cell transfusion, anyany

8.9%8.9% 10.4%10.4% < 0.01 < 0.01

Non-CABG red blood cell Non-CABG red blood cell transfusion transfusion

*Haematocrit drop of ≥ 12%, intracranial haemorrhagic stroke, retroperitoneal bleeding, baseline haematocrit of ≥ 28% with red blood cell transfusion, and witnessed bleeding event

Adjusted odds ratio for non-CABG major bleeding = 0.92, 95% CI 0.81–1.04, p = 0.17

Alexander D et al. Am Heart J 2008; in press.

ề ề

bn nguy c bn nguy c ở ề ở ề

ề ề Li u duy trì clp cao và chu n Li u duy trì clp cao và chu n ậ ưưng t p TC nhi u h ả ậ ảgi m ng ng t p TC nhi u h gi m ng

ẩ ở ẩ ở ơơn n

li u cao h li u cao h

ơơ cao: cao: ơơn.n.

Angioliollo.DJ et al: OPTIMUS study. Circulation 2007; 28: 1814-1819.

ề ề

bn nguy c bn nguy c ở ề ở ề

ề ề Li u duy trì clp cao và chu n Li u duy trì clp cao và chu n ậ ưưng t p TC nhi u h ả ậ ảgi m ng ng t p TC nhi u h gi m ng

ẩ ở ẩ ở ơơn n

li u cao h li u cao h

ơơ cao: cao: ơơn.n.

Angioliollo.DJ et al: OPTIMUS study. Circulation 2007; 28: 1814-1819.

ề ả ề ả

ở ở

Li u t Li u t

i clp i clp

bn bn

a dùng clp m n ạ ã và chưưa dùng clp m n ạ đđã và ch tínhtính

Kastrati.A et al: Loading 600mg clopidogrel in patients with CAD with and without chronic clopidogrel therapy. Circulation 2004;110: 1916-1919.

ạ ạ

ể ầ ể ầ

ế ố ế ố

ớ ớ ạ ạ

ự ự Ho t tính ti u c u di sót v i ADP d Ho t tính ti u c u di sót v i ADP d oán bi n c tim m ch đđoán bi n c tim m ch

- RPR: residual platelet reactivity. - PRU: P2Y12 reaction units

Marcucci.R et al. circulation 2009;119: 237-242.

ạ ạ

ể ầ ể ầ

ế ố ế ố

ớ ớ ạ ạ

ự ự Ho t tính ti u c u di sót v i ADP d Ho t tính ti u c u di sót v i ADP d oán bi n c tim m ch đđoán bi n c tim m ch

- RPR: residual platelet reactivity.

- PRU: P2Y12 reaction units

Marcucci.R et al. circulation 2009;119: 237-242.

ề ả ề ả

ở ở

ả ả

So sánh li u t So sánh li u t

i clp i clp

bn tr i qua PCI bn tr i qua PCI

ộ

ử

TC g p tiên phát: T vong, NMCT, tái thông m ch ạ đích/30 ngày.

Patti.G et al. ARMYDA-2. circulation 2005;111: 2099-2016.

ề ả ề ả

ở ở

ả ả

So sánh li u t So sánh li u t

i clp i clp

bn tr i qua PCI bn tr i qua PCI

Patti.G et al. ARMYDA-2. circulation 2005;111: 2099-2016.

(cid:0)

Risk Stratification for Non-ST(cid:0) Risk Stratification for Non-ST ACSACS

Level Level

30-Day 30-Day Death/MI Death/MI

(cid:0) (cid:0)

(cid:0) 5 leads; 5 leads;

(cid:0) 2 leads; sustained ST 2 leads; sustained ST (cid:0) 1 mm in 1 mm in (cid:0)

(cid:0) or ST (cid:0) 1 mm in or ST(cid:0) 1 mm in (cid:0) (cid:0) 2 mm; T wave inversion 2 mm; T wave inversion (cid:0)

Higher Higher

12-30% 12-30%

4-8%4-8%

(cid:0) 60 years) 60 years)

Intermedi Intermedi ateate

Lower Lower

<2%<2%

Features Features Prolonged/ongoing ischemic discomfort with high risk features: Prolonged/ongoing ischemic discomfort with high risk features: transient ST(cid:0) transient ST depression (cid:0) depression positive cardiac markers; recurrent ischemia; acute MI in past 4 positive cardiac markers; recurrent ischemia; acute MI in past 4 weeks; hemodynamic compromise (e.g., heart failure or weeks; hemodynamic compromise (e.g., heart failure or hypotension) hypotension) Ongoing ischemic discomfort but no high risk features: Ongoing ischemic discomfort but no high risk features: crescendo angina preceding rest pain; borderline positive crescendo angina preceding rest pain; borderline positive troponin; previous percutaneous coronary intervention or troponin; previous percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery; increased baseline risk (e.g., coronary artery bypass surgery; increased baseline risk (e.g., diabetes, age (cid:0) diabetes, age No high risk or intermediate risk features: single episode of chest No high risk or intermediate risk features: single episode of chest discomfort at rest, or crescendo exertional angina; ECG normal or discomfort at rest, or crescendo exertional angina; ECG normal or non-specific abnormalities or unchanged from previous; may non-specific abnormalities or unchanged from previous; may include patients with history of known CAD or with risk factors for include patients with history of known CAD or with risk factors for CADCAD

2000;16:1423-32 Can J Cardiol 2000;16:1423-32

Modified from Fitchett et al Can J Cardiol Modified from Fitchett et al and CMAJ and 2001;164:1309-16 CMAJ 2001;164:1309-16

Risk Management Approach Risk Management Approach Evidence-Based Medicine Recommendations Evidence-Based Medicine Recommendations

HighHigh

LowLow

ASA (Aspirin) ASA (Aspirin)

Clopidogrel – Medical treatment Clopidogrel – Medical treatment

Clopidogrel – Post-stent Clopidogrel – Post-stent

Heparin – Enoxaparin* Heparin – Enoxaparin* GP IIb/IIIa Inhibitor – Medical treatment++ GP IIb/IIIa Inhibitor – Medical treatment GP IIb/IIIa Inhibitor – PCI++++ GP IIb/IIIa Inhibitor – PCI

Inter Inter ..              

Enoxaparin superior to unfractionated heparin ** Enoxaparin superior to unfractionated heparin

Eptifibatide or tirofiban ++ Eptifibatide or tirofiban

Eptifibatide or abciximab ++++ Eptifibatide or abciximab

Risk Management Approach Risk Management Approach Evidence-Based Medicine Recommendations Evidence-Based Medicine Recommendations

(cid:0) (cid:0)

-blocker -blocker

ACE inhibitor++ ACE inhibitor

Inter HighHighInter LowLow ..   *   * *

  

Statin++++ Statin Cardiac cath referral – Initial 24 hours Cardiac cath referral – Initial 24 hours

Cardiac cath referral – In-hospital Cardiac cath referral – In-hospital

 

If CAD is proven If CAD is proven

**

++

In setting of LV dysfunction (EF<40%) and/or congestive heart failure (CHF): captopril, enalapril, lisinopril, In setting of LV dysfunction (EF<40%) and/or congestive heart failure (CHF): captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, or trandolapril; in setting of CAD without LV dysfunction and/or CHF: ramipril ramipril, or trandolapril; in setting of CAD without LV dysfunction and/or CHF: ramipril

++++

In setting of acute coronary syndromes (ACS): atorvastatin; in setting of post-ACS: pravastatin or simvastatin In setting of acute coronary syndromes (ACS): atorvastatin; in setting of post-ACS: pravastatin or simvastatin

Reasons Why Patients Are Reasons Why Patients Are NOT Receiving Clopidogrel NOT Receiving Clopidogrel

% % 65.865.8 13.713.7 17.117.1 3.83.8 0.10.1

(n=850) (n=850) Not high risk enough†† Not high risk enough Bleeding risk* Bleeding risk* Other safety concerns Other safety concerns Planned invasive procedure Planned invasive procedure GP IIb/IIIa inhibitor use GP IIb/IIIa inhibitor use

Including clinical evidence/guidelines don’t support † † Including clinical evidence/guidelines don’t support * Including active bleeding, recent surgery/trauma, bleeding * Including active bleeding, recent surgery/trauma, bleeding disorder/coagulopathy, anemia, thrombocytopenia, on warfarin disorder/coagulopathy, anemia, thrombocytopenia, on warfarin Including other allergy/intolerance, renal insufficiency, co-morbid conditions, Including other allergy/intolerance, renal insufficiency, co-morbid conditions, prior stroke/TIA, severe hypertension prior stroke/TIA, severe hypertension

Anti-Thrombotic/Platelet Therapy* Anti-Thrombotic/Platelet Therapy* at Discharge at Discharge

All ACS (4,518) All ACS (4,518)

Non-ST(cid:0) Non-ST

(cid:0) (n=2,356) (n=2,356)

% of Patients % of Patients

100100 100100

87.787.7 87.487.4 8080 8080

6060 6060

53.253.2

4040 4040

22.422.4 2020 2020

00 00

ASAASA 8.78.7 Warfarin Warfarin ASAASA 8.88.8 Warfarin Warfarin

Clopidogrel/ Clopidogrel/ Ticlopidine Ticlopidine Clopidogrel/ Clopidogrel/ Ticlopidine Ticlopidine

Clinical Trial versus Actual Practice: Clinical Trial versus Actual Practice: Event Rates of MI and Death Post-PCI Event Rates of MI and Death Post-PCI

The value of prolonged therapy is greater in everyday medical The value of prolonged therapy is greater in everyday medical practice compared to patients enrolled in clinical trials practice compared to patients enrolled in clinical trials

Event Rates Between Months 1 and 12 Post-PCI

Myocardial Infarction

7.0

Death

5.8%

6.0 )

5.0 %

4.2%

(

4.0 3.2%

s t n e

3.0 i t a P

2.0 1.4%

1.0

0.0 Clinical Trial

Duke Database

Cowper P et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:369-376.

CURE

Primary End Point: Primary End Point: MI/Stroke/CV Death (N=12,562) MI/Stroke/CV Death (N=12,562)

0.14

Placebo + ASA†

0.12

0.10

20%20% Relative Relative Risk Reduction Risk Reduction P=0.00009‡

Clopidogrel

0.08

+ ASA†

0.06

l l

The primary outcome occurred in 9.3% of patients in the clopidogrel + ASA group and 11.4% in the placebo + ASA group

0.04

e e t t a a R R d d r r a a z z a a H H e e v v i i t t a a u u m m u u C C

0.02

0.00

Months of Follow-up Months of Follow-up

* Study subjects had ACS (UA/non–ST-elevation MI). † Other standard therapies were used as appropriate. ‡ Plavix® (clopidogrel bisulfate) Prescribing Information. sanofi-aventis U.S. LLC.

CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

CURE

New

CURE Safety CURE Safety

Placebo + ASA Placebo + ASA (+ standard (+ standard therapy) N=6,303 therapy) N=6,303

* Other standard therapy was given

at physician’s discretion.

Bleeding Results PLAVIX + ASA PLAVIX + ASA (+ standard (+ standard therapy*) therapy*) N=6,259 N=6,259

Major Bleeding†2†2 Major Bleeding Life-threatening‡‡ Life-threatening

† P=0.001. Major bleeding included life-threatening bleeding and other major bleeding.

Fatal Fatal 5 g/dL hemoglobin 5 g/dL hemoglobin

3.7%3.7% 2.2%2.2% 0.2%0.2% 0.9%0.9%

2.7%2.7% 1.8%1.8% 0.2%0.2% 0.9%0.9%

dropdrop

‡ P=NS. § P=0.005. || P<0.001. Minor bleeding included bleeding that led to interruption of

0.7%0.7%

study medication.

0.1%0.1% 0.5%0.5% 1.2%1.2%

0.1%0.1% 0.5%0.5% 1.0%1.0%

1.6%1.6%

1.0%1.0%

1. CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502. 2. PLAVIX Prescribing Information. sanofi-aventis U.S. LLC.

Requiring surgical Requiring surgical intervention intervention Hemorrhagic strokes Hemorrhagic strokes Requiring inotropes Requiring inotropes Requiring Requiring transfusion transfusion (≥4 units) (≥4 units) Other Major Other Major Bleeding§2§2 Bleeding

Significantly

0.4%0.4%

0.3%0.3%

disabling

Intraocular bleeding

0.05%0.05%

0.03%0.03%

with significant loss

of vision

Requiring 2–3 units

1.3%1.3%

0.9%0.9%

of blood

Minor Bleeding||2||2

Minor Bleeding

5.1%5.1%

2.4%2.4%

CURE Post hoc analysis

Early Initiation of Clopidogrel Reduces Early Initiation of Clopidogrel Reduces MI/Stroke/CV Death/Severe Ischemia MI/Stroke/CV Death/Severe Ischemia

Clopidogrel benefit noted as early as 4 hours after randomization Clopidogrel benefit noted as early as 4 hours after randomization

0.025

Within 24 hrs of Randomization

0.020

Placebo + ASA*

0.015

34%34% Relative Risk Relative Risk Reduction Reduction P<0.003

l

0.010

s e t a R d r a z a H e v i t a u m u C

Clopidogrel + ASA*

0.005

The expanded composite end point occurred in 1.4% of the patients in the clopidogrel + ASA group and 2.1% in the placebo + ASA group.

0.0

Hours After Randomization

* In addition to other standard therapies.

Yusuf S et al, for The CURE Trial Investigators. Circulation. 2003;107:966-972.

CURE Post hoc analysis

Early and Late Benefits of Clopidogrel Therapy Early and Late Benefits of Clopidogrel Therapy After Randomization After Randomization

1.00

0.98

Clopidogrel + ASA

0.96

Placebo + ASA

0.94

0–30 Days: MI, Stroke, or CV Death 31 Days–1 Year: MI, Stroke, or CV Death

e e r F - t n e v E n o i t r o p o r P

e e r f - t n e v E n o i t r o p o r P

0.92

0.90

RRR 18% RRR 18% 95% CI, 0.70–0.95 P=0.009 RRR 21% RRR 21% 95% CI, 0.67–0.92 P=0.003

8 6 Months

Weeks

Yusuf S et al, for the CURE Trial Investigators. Circulation. 2003;107:966-972.

CURE Post hoc analysis

Clopidogrel Is Beneficial Independent of Clopidogrel Is Beneficial Independent of Any Revascularization Procedure Any Revascularization Procedure

PCI* and/or CABG

Medical Therapy

0.20

0.15

Placebo + ASA†

0.10

Placebo + ASA†

l l

18%18% Relative Relative Risk Reduction Risk Reduction 95% CI, 0.69–0.96 95% CI, 0.69–0.96

Clopidogrel + ASA†

0.05

e e t t a a R R d d r r a a z z a a H H e e v v i i t t a a u u m m u u C C

Clopidogrel + ASA†

20%20% Relative Relative Risk Reduction Risk Reduction 95% CI, 0.69–0.92 95% CI, 0.69–0.92

0.00

300

200

100

100 Days of Follow-up Days of Follow-up

Days of Follow-up Days of Follow-up

In patients taking clopidogrel bisulfate in whom elective CABG is planned, the drug should be withheld for 5 to 7 days

* PCI was also referred to as PTCA. † Other standard therapies were used as appropriate.

PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty. Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.

CURE Post hoc analysis

Beneficial Trend Seen in Patients Who Beneficial Trend Seen in Patients Who Underwent CABG Underwent CABG

PCI Group PCI Group

0.20

Placebo

0.15

0.10

Clopidogrel

Any Revascularization Group Any Revascularization Group

l l

0.05

RR: 0.72 (0.57-0.90)

0.20

e e t t a a R R d d r r a a z z a a H H e e v v i i t t a a u u m m u u C C

0.00

Placebo

300

200

100

0.15

Days of Follow-up Days of Follow-up

Clopidogrel

0.10

CABG Group CABG Group

l l

0.05

RR: 0.82 (0.69-0.96)

0.20

Placebo

e e t t a a R R d d r r a a z z a a H H e e v v i i t t a a u u m m u u C C

0.00

300

200

100

0.15

Clopidogrel

Days of Follow-Up Days of Follow-Up

0.10

l l

0.05

RR: 0.89 (0.71-1.11)

e e t t a a R R d d r r a a z z a a H H e e v v i i t t a a u u m m u u C C

0.00

300

200

100

Days of Follow-up Days of Follow-up

Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.

CURE

Main Efficacy Results: Main Efficacy Results: Combined Coprimary End Points Combined Coprimary End Points

Outcome Outcome Clopidogr Clopidogr el el + ASA* + ASA* (n=6,259) (n=6,259) Placebo Placebo + ASA* + ASA* (n=6,303) (n=6,303) Relative Relative Risk Risk Reductio Reductio nn value P P value

0.00009 0.00009

Primary outcome Primary outcome (MI, stroke, CV death) (MI, stroke, CV death) Co-primary outcome†† Co-primary outcome 9.3%9.3% 16.5%16.5% 11.4%11.4% 18.8%18.8% 20%20% 14%14% 0.0005 0.0005

6.6%6.6% 1.4%1.4% 5.5%5.5% 9.3%9.3% 5.2%5.2% 1.2%1.2% 5.1%5.1% 8.7%8.7% 23%23% 14%14% 7%7% 7%7%

Plavix® (clopidogrel bisulfate) Prescribing Information. sanofi-aventis U.S. LLC.

All individual outcome All individual outcome events‡‡:: events MIMI Stroke Stroke CV death CV death Refractory ischemia Refractory ischemia * Other standard therapies were used as appropriate. † MI, stroke, CV death, or refractory ischemia. ‡ The individual components represent the total number of subjects experiencing an event during the course of the study.

PCI-CURE

Benefit of Clopidogrel in PCI Benefit of Clopidogrel in PCI With and Without a Stent With and Without a Stent

STENT: CV Death/MI

NO STENT: CV Death/MI

. .

4 4 1 1 0 0

0 0 2 2 0 0

. .

2 2 1 1 0 0

Placebo Placebo

. .

5 5 1 1 0 0

0 0 1 1 0 0

. .

8 8 0 0 0 0

Clopidogrel Clopidogrel

. .

0 0 1 1 0 0

. .

l

6 6 0 0 0 0

Clopidogrel Clopidogrel

. .

4 4 0 0 0 0

. .

s e t a R d r a z a H e v i t a u m u C

5 5 0 0 0 0

. .

2 2 0 0 0 0

. .

0 0 0 0

300300

100100

200200

100100

300300

200200

RR: 0.56 RR: 0.56 (95% CI 0.34–0.95) (95% CI 0.34–0.95) =0.03 PP=0.03 RR: 0.73 RR: 0.73 (95% CI 0.56–0.95) (95% CI 0.56–0.95) =0.02 PP=0.02

Days of Followupup Days of Follow

Mehta SR et al, for the CURE Investigators. Lancet. 2001;358:527-533.

PCI-CURE

New

PCI-CURE Safety PCI-CURE Safety

Clopidogrel Clopidogrel (n=1,313) (n=1,313) Placebo Placebo (n=1,345) (n=1,345) value PP value Bleeding after PCI-N (%) Bleeding after PCI-N (%)

From PCI to 30 days From PCI to 30 days MajorMajor 21 (1.6) 21 (1.6) 19 (1.4) 19 (1.4)

Life-threatening Life-threatening 9 (0.7) 9 (0.7) 10 (0.7) 10 (0.7)

Non–life-threatening Non–life-threatening 12 (0.9) 12 (0.9) 9 (0.7) 9 (0.7)

MinorMinor 13 (1.0) 13 (1.0) 10 (0.7) 10 (0.7) 0.690.69 0.860.86 0.480.48 0.490.49

Blood transfusion of 2 or Blood transfusion of 2 or more units more units 14 (1.1) 14 (1.1) 15 (1.1) 15 (1.1) 0.900.90

From PCI to follow-up From PCI to follow-up MajorMajor 36 (2.7) 36 (2.7) 33 (2.5) 33 (2.5)

Life-threatening Life-threatening 16 (1.2) 16 (1.2) 18 (1.3) 18 (1.3)

Mehta SR et al, for the CURE Investigators. Lancet. 2001;358:527-533.

Non–life-threatening Non–life-threatening 20 (1.5) 20 (1.5) 15 (1.1) 15 (1.1)

46 (3.5) 46 (3.5) 28 (2.1) 28 (2.1) MinorMinor 0.640.64 0.780.78 0.360.36 0.030.03

Blood transfusion of 2 or Blood transfusion of 2 or

more units 28 (2.1) 27 (2.0) more units 28 (2.1) 27 (2.0) 0.820.82

CREDO

Effect of Timing of Loading Dose: Effect of Timing of Loading Dose: 28-Day End Point—Death, MI, UTVR 28-Day End Point—Death, MI, UTVR

Events (%) Events (%)

NN

PT-Clopidogrel*

No-PT*

PT-Clopidogrel*

No-PT*

RRR –13.4 RRR –13.4 PP=NS=NS

3 to <6 hrs 3 to <6 hrs

7.97.9

7.07.0

893 893

6 to 24 hr 6 to 24 hr

5.85.8

9.4 9.4

851 851

RRR 38.6 RRR 38.6 =0.051 PP=0.051

Overall CREDO Results Overall CREDO Results

RRR 18.5 RRR 18.5 =0.23 PP=0.23

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

1.21.2

PT-Clopidogrel Better

No-PT Better

Hazard ratio (95% CI) Hazard ratio (95% CI)

PT=pretreatment; UTVR=urgent target vessel revascularization. * Plus ASA and other standard therapies. Steinhubl S et al. JAMA. 2002;288:2411-2420.

CREDO

Long-term (1-Year) Benefits of Clopidogrel Long-term (1-Year) Benefits of Clopidogrel in Patients Undergoing PCI in Patients Undergoing PCI

) )

1515

ITT Population: MI, Stroke, or Death

% %

Placebo* Placebo* Clopidogrel* Clopidogrel*

11.5%11.5%

1010

( ( e e c c n n e e r r r r u u c c c c O O

8.5%8.5%

27% RRR P=0.02

i i

t t n n o o P P d d n n E E d d e e n n b b m m o o C C

1212

99 Months From Randomization Months From Randomization

* Plus ASA and other standard therapies. Steinhubl S et al. JAMA. 2002;288:2411-2420.

CREDO

New

CREDO Safety CREDO Safety

28-Day Intent-to-Treat 28-Day Intent-to-Treat Population – N (%) Population – N (%) Clopidogr Clopidogr el el (n=1,053) (n=1,053) Placebo Placebo (n=1,063) (n=1,063) value PP value

50 (4.7) 50 (4.7) 1 (0.1) 1 (0.1) 49 (4.7) 49 (4.7) 38 (3.6) 38 (3.6) 3 (0.3) 3 (0.3) 35 (3.3) 35 (3.3) 0.190.19 0.620.62 0.110.11

Steinhubl SR et al. JAMA. 2002;288:2411-2420.

9 (2.1) 9 (2.1) 11 (2.3) 11 (2.3) 9 (2.3) 9 (2.3) 7 (1.3) 7 (1.3) >0.99 >0.99 0.340.34

Major Bleeding Major Bleeding AnyAny Nonprocedural Nonprocedural Procedural Procedural GP IIb/IIIa (per-protocol GP IIb/IIIa (per-protocol population only) population only) Yes (n=823) Yes (n=823) No (n=991) No (n=991) Minor Bleeding Minor Bleeding AnyAny Nonprocedural Nonprocedural Procedural Procedural 33 (3.1) 33 (3.1) 3 (0.3) 3 (0.3) 30 (2.9) 30 (2.9) 23 (2.3) 23 (2.3) 1 (0.1) 1 (0.1) 23 (2.2) 23 (2.2) 0.230.23 0.370.37 0.330.33

GP IIb/IIIa (per-protocol population GP IIb/IIIa (per-protocol population

only) only)

Yes (n=823) 12 (2.8) 4 (1.0) Yes (n=823) 12 (2.8) 4 (1.0) 0.080.08

No (n=991) 8 (1.7) 9 (1.7) >0.99 No (n=991) 8 (1.7) 9 (1.7) >0.99

CREDO

New

CREDO Safety (cont) CREDO Safety (cont)

1-Year Intent-to-Treat Population 1-Year Intent-to-Treat Population – N (%) – N (%) Placebo Placebo (n=1,063) (n=1,063) value PP value Clopidogr Clopidogr el el (n=1,053) (n=1,053)

0.070.07 0.280.28 0.120.12

Major Bleeding Major Bleeding AnyAny Nonprocedural Nonprocedural Procedural Procedural CABGCABG Non-CABG Non-CABG 93 (8.8) 93 (8.8) 13 (1.2) 13 (1.2) 81 (7.7) 81 (7.7) 6363 1818 71 (6.7) 71 (6.7) 8 (0.8) 8 (0.8) 63 (5.9) 63 (5.9) 5555 88

Steinhubl SR et al. JAMA. 2002;288:2411-2420.

0.840.84 >0.99 >0.99 0.920.92

Minor Bleeding Minor Bleeding AnyAny Nonprocedural Nonprocedural Procedural Procedural CABGCABG Non-CABG Non-CABG 56 (5.3) 56 (5.3) 7 (0.7) 7 (0.7) 50 (4.7) 50 (4.7) 2424 2626 59 (5.6) 59 (5.6) 8 (0.8) 8 (0.8) 52 (4.9) 52 (4.9) 3030 2222

CHARISMA

Primary Efficacy Results (MI/Stroke/CV Primary Efficacy Results (MI/Stroke/CV Death)* by Category of Inclusion Criteria Death)* by Category of Inclusion Criteria

Population Population

NN

value RR (95% CI) PP value RR (95% CI)

Documented AT Documented AT 12,153 12,153 0.880.88(0.77, 0.998) 0.046 (0.77, 0.998) 0.046

Coronary Coronary 5,835 5,835 (0.71, 1.05) 0.860.86(0.71, 1.05) 0.130.13

Cerebrovascular Cerebrovascular 4,320 4,320 (0.69, 1.03) 0.840.84(0.69, 1.03) 0.09 0.09

PADPAD 2,838 2,838 (0.67, 1.13) 0.870.87(0.67, 1.13) 0.290.29

Multiple RF Multiple RF 3,284 3,284 (0.91, 1.59) 1.201.20(0.91, 1.59) 0.200.20

1.2

1.4

1.6

0.6

0.8

Overall Population Overall Population 15,603 15,603 (0.83, 1.05) 0.930.93(0.83, 1.05) 0.220.22

0.4 Clopidogrel Better

Placebo Better

RF=Risk Factors, AT=Atherothrombosis.

* First occurrence of MI, stroke (of any cause), or CV Death. 1. Bhatt DL. Presented at ACC 2006. 2. Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2006,354:1706-1707.

CHARISMA

New

Overall Population: Safety Results Overall Population: Safety Results

Clopidogrel + Clopidogrel + ASAASA (N=7,802) (N=7,802) Placebo + Placebo + ASA ASA (N=7,801) (N=7,801) Safety Outcome* – N (%) Safety Outcome* – N (%) value PP value

Gusto Severe Bleeding Gusto Severe Bleeding (1.7) 130130 (1.7) 104 (1.3) 104 (1.3) 0.090.09

Fatal Bleeding Fatal Bleeding (0.3) 2626 (0.3) 17 (0.2) 17 (0.2) 0.170.17

(0.3) 2626 (0.3) 27 (0.3) 27 (0.3) 0.89 0.89

101 (1.3) 101 (1.3) <0.001 <0.001

* Adjudicated outcomes by intention to treat analysis.

ICH=intracranial hemorrhage. Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2006;354:1706-1717.

Primary ICH Primary ICH Gusto Moderate Gusto Moderate (2.1) 164164 (2.1) Bleeding Bleeding There was one documented nonfatal case of thrombotic thrombocytopenic purpura among the clopidogrel-treated patients; this patient died 1 month later from end-stage chronic obstructive pulmonary disease.

PCI-CLARITY

PCI-CLARITY: Reduction in CV Events PCI-CLARITY: Reduction in CV Events From PCI to 30 Days From PCI to 30 Days

No Pretreatment (6.2%)

46%* 46%* P=0.008

e m o c t u O h t i

Clopidogrel Pretreatment (3.6%)

W e g a t n e c r e P

Days Post-PCI

* Reduction in the odds of CV death, MI, or stroke after PCI through 30 days.

Odds ratios adjusted for propensity score for likelihood of PCI, type of lytic, initial type of heparin, and infarct location.

Sabatine MS et al. JAMA. 2005;294:1224-1232.

PCI-CLARITY

New

PCI-CLARITY: Safety Outcomes PCI-CLARITY: Safety Outcomes

Pretreatment – N (%) Pretreatment – N (%)

Clopidogrel Clopidogrel (n=923) (n=923) Placebo Placebo (n=918) (n=918) value PP value

Safety Outcomes Safety Outcomes TIMI Major or Minor TIMI Major or Minor Bleeding Bleeding (2.0) 1818 (2.0) 17 (1.9) 17 (1.9) 0.990.99

TIMI major bleeding TIMI major bleeding (0.5) 55 (0.5) 10 (1.1) 10 (1.1) 0.210.21

Sabatine MS et al. JAMA. 2005;294:1224-1232.

TIMI minor bleeding TIMI minor bleeding (1.4) 1313 (1.4) 7 (0.8) 7 (0.8) 0.260.26

CLARITY-TIMI 28

Primary End Point Primary End Point

Primary End Point: TIMI 0 or 1 flow, death, or MI*

25

21.7 )

36% Odds 36% Odds Reduction† Reduction P<0.001

%

20 ( I

M

,

15.0

15 h t a e D

,

10 l

/

w o F 1 0

I

5 I

M T

0 Placebo (n=1,739)

Clopidogrel (n=1,752)

* For subjects not receiving angiogram, death or MI at Day 8 or hospital discharge is the end point. † Based on odds ratio 0.64 (95% CI, 0.53-0.7), P<0.001).

Based on Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189.

CLARITY-TIMI 28

Event Rates for the Primary Event Rates for the Primary Composite End Point in the CLARITY Study Composite End Point in the CLARITY Study

Clopidogre Clopidogre ll (1,752) (1,752) Placebo Placebo (1,739) (1,739) OROR 95% CI 95% CI

Number (%) of patients Number (%) of patients reporting the composite reporting the composite end point end point

(15.0%) 262262(15.0%)

377377 (21.7%) (21.7%)

0.640.64

0.53, 0.53, 0.760.76

Occluded IRA Occluded IRA N (subjects undergoing N (subjects undergoing angiography) angiography) n (%) patients reporting end n (%) patients reporting end point point

1,640 1,640 (11.7%) 192192(11.7%)

1,634 1,634 301301 (18.4%) (18.4%)

0.590.59

0.48, 0.48, 0.720.72

Death Death n (%) patients reporting end n (%) patients reporting end point point

(2.6%) 4545 (2.6%)

3838 (2.2%) (2.2%)

1.181.18

0.76, 0.76, 1.831.83

* The total number of patients with a component event (occluded IRA, death, or recurrent MI) is greater than the

Recurrent MI Recurrent MI number of patients with a composite event because some patients had more than a single type of component event. 0.47, n (%) patients reporting end 0.47, n (%) patients reporting end

6262

point

(2.5%)

(3.6%)

point

4444 (2.5%)

(3.6%)

0.690.69

1.021.02

CLARITY-TIMI 28

New

Safety Safety

Clopidogrel Clopidogrel (N=1,733) (N=1,733) Placebo Placebo (N=1,719) (N=1,719) value PP value

0.640.64 23 (1.3) 23 (1.3) 19 (1.1) 19 (1.1)

17 (1.0) 17 (1.0) 9 (0.5) 9 (0.5) 0.170.17

28 (1.6) 28 (1.6) 12 (0.7) 12 (0.7) 40 (2.3) 40 (2.3) 8 (0.5) 8 (0.5) 0.180.18 0.380.38

30 (1.7) 30 (1.7) 16 (0.9) 16 (0.9) 0.800.80 0.120.12

Primary bleeding end Primary bleeding end point point TIMI Major – no. (%) TIMI Major – no. (%) Secondary bleeding end Secondary bleeding end points points TIMI Minor – no. (%) TIMI Minor – no. (%) TIMI Major or Minor – no. TIMI Major or Minor – no. (%) (%) ICH – no. (%) ICH – no. (%) Bleeding through 30 days Bleeding through 30 days Safety end points were assessed in the treated population. The incidence of bleeding was ascertained through the calendar day after angiography and at 30 days. For patients who did not undergo angiography, the incidence of bleeding was 33 (1.9) TIMI Major – no. (%) TIMI Major – no. (%) 33 (1.9) ascertained through Day 8 or hospital discharge, whichever came first. The prespecified primary bleeding end point was major bleeding, according to Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) criteria, through the calendar day after angiography. TIMI- TIMI Minor – no. (%) 27 (1.6) TIMI Minor – no. (%) 27 (1.6) defined major bleeding includes intracranial hemorrhage. TIMI Major or Minor – no. TIMI Major or Minor – no. Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189. (%) (%) 59 (3.4) 59 (3.4) 46 (2.7) 46 (2.7) 0.240.24

COMMIT

Placebo Placebo

Clopidogrel Clopidogrel

Primary End Point: Death, Primary End Point: Death, Reinfarction, Stroke Reinfarction, Stroke 9%9% RRRRRR (P=0.002)

)

%

( t n e v E

Placebo: N=22,891 (2,310 events; 10.1%)

Clopidogrel: N=22,961 (2,121 events; 9.2%)

Days Since Randomization (up to 28 days)

The COMMIT study is under regulatory review. COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621.

COMMIT

Co-primary End Point: Death Co-primary End Point: Death (In-hospital Mortality) (In-hospital Mortality)

Placebo

7%7% RRRRRR (P=0.03)

Clopidogrel

)

%

(

y t i l

a t r o M

Placebo: N=22,891 (1,845 events; 8.1%)

Clopidogrel: N=22,961 (1,726 events; 7.5%)

Days Since Randomization (up to 28 days)

The COMMIT study is under regulatory review. COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621.

COMMIT

New

Number (%) of Patients with Number (%) of Patients with Bleeding Events in COMMIT Bleeding Events in COMMIT

Plavix + Plavix + ASA ASA (N=22,961) (N=22,961) Placebo + Placebo + ASAASA (N=22,891) (N=22,891) value P P value Type of bleeding Type of bleeding

134 (0.6%) 134 (0.6%) 125 (0.5%) 125 (0.5%) Major* noncerebral or Major* noncerebral or cerebral bleeding†† cerebral bleeding

82 (0.4%) 82 (0.4%) 73 (0.3%) 73 (0.3%) Major noncerebral Major noncerebral

36 (0.2%) 36 (0.2%) 37 (0.2%) 37 (0.2%) 0.590.59 0.480.48 0.900.90 Fatal Fatal

55 (0.2%) 55 (0.2%) 56 (0.2%) 56 (0.2%) Hemorrhagic stroke Hemorrhagic stroke

39 (0.2%) 39 (0.2%) 41 (0.2%) 41 (0.2%) 0.910.91 0.810.81 Fatal Fatal

Other noncerebral Other noncerebral bleeding bleeding (non major) (non major) 831 (3.6%) 831 (3.6%) 721 (3.1%) 721 (3.1%) 0.005 0.005

* Major bleeds are cerebral bleeds or non-cerebral bleeds thought to have caused death or that required transfusion. 0.004 0.004 † The relative rate of major noncerebral bleeding was independent of age. Event rates for PLAVIX + ASA by age were:

896 (3.9%) 896 (3.9%) 777 (3.4%) 777 (3.4%)

Any noncerebral bleeding Any noncerebral bleeding <60 years = 0.3%, ≥60 to <70 years = 0.7%, ≥70 years 0.8%. Event rates for placebo + ASA by age were: <60 years = 0.4%, ≥60 to <70 years = 0.6%, ≥70 years 0.7%. PLAVIX Prescribing Information. sanofi-aventis U.S. LLC.

CAPRIE

Efficacy of Clopidogrel vs ASA in MI, Efficacy of Clopidogrel vs ASA in MI, Ischemic Stroke, or Vascular Death (N=19,185) Ischemic Stroke, or Vascular Death (N=19,185)

Median Follow-up=1.91 years

)

%

ASA

e v

8.7%* Overall Relative Risk Reduction P=0.045

l

( e t a R

Clopidogrel

i t a u m u C

t n e v E

Study subjects had either recent MI, recent ischemic stroke, or established peripheral arterial disease

12 15 18 21 24 27 30 33 36

Months of Follow-up

Please see Important Risk Information and Full Prescribing Information.

* ITT analysis.

CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.

CAPRIE

New

CAPRIE Safety CAPRIE Safety

Selected Adverse Events Selected Adverse Events

PLAVIX 75 mg PLAVIX 75 mg n=9,599 n=9,599 Aspirin 325 mg Aspirin 325 mg n=9,586 n=9,586 Adverse Event Adverse Event Rates* Rates*

GI hemorrhage GI hemorrhage 2.0%2.0% 2.7%2.7%

Hospitalization due to Hospitalization due to GI hemorrhage GI hemorrhage 0.7%0.7% 1.1%1.1%

GI ulcers GI ulcers 0.7%0.7% 1.2%1.2%

Intracranial Intracranial hemorrhage hemorrhage 0.4%0.4% 0.5%0.5%

Please see Important Risk Information and Full Prescribing Information.

* Aspirin-intolerant patients excluded.

CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339. PLAVIX Prescribing Information. sanofi-aventis U.S. LLC.

Severe neutropenia Severe neutropenia 0.04%0.04% 0.02%0.02%

REACH

At 1 year, approximately 4.5% of patients with CAD had experienced death, MI, or stroke At 1 year, approximately 4.5% of patients with CAD had experienced death, MI, or stroke

MACE in Symptomatic Patients MACE in Symptomatic Patients With CAD, CVD, or PAD at 1 With CAD, CVD, or PAD at 1 YearYear

CAD

7

CVD

6.5%

PAD

6 5.4%

)

5 4.5%

%

(

3.7%

4 s t n e i t a P

3 2.5%

2.1%

1.9%

2 1.4%

1.3%

1.0%

1

0 CV Death

Nonfatal MI

Nonfatal Stroke

Death/MI/Stroke

The REACH Registry includes patients with conditions for which clopidogrel may not be indicated. Rates adjusted for age and risk factors. Steg PG et al. JAMA. 2007;297:1197-1206.

Performance Matters! Performance Matters! Relationship between Process and Relationship between Process and Outcome Outcome

In-hospital Mortality In-hospital Mortality

% of Patients % of Patients

5.895.89

4.984.98 4.554.55 44

3.573.57

<65%<65% 65-75% 65-75% 75-80% 75-80% >80%>80%

Hospital Composite Adherence Quartiles Hospital Composite Adherence Quartiles

Roe et al Roe et al

Increase in the use of early clopidogrel for patients not Increase in the use of early clopidogrel for patients not undergoing PCI within 24 hours of admission undergoing PCI within 24 hours of admission

p < 0.01 for trend

Alexander D et al. Am Heart J 2008; in press.

Use of Clopidogrel (cid:0) Use of Clopidogrel

(cid:0) 24 Hrs 24 Hrs

By Presenting Risk By Presenting Risk

% of Patients % of Patients

100100

8080

6060

56.456.4 54.254.2 49.349.3 4040

2020

GRACE Risk GRACE Risk Score: Score: LowLow n=688 n=688 Intermediate Intermediate n=688 n=688 HighHigh n=688 n=688

Wiviott.S et al: prasugrel vs clopidogrel in patients with ACS. N Eng J Med 2007, 357: 2001-2015

Leading and Lagging Hospital Leading and Lagging Hospital Quartiles: Discharge Care Quartiles: Discharge Care

% of Patients % of Patients

100100

9494

8989 8080 Leading Centers Leading Centers Lagging Centers Lagging Centers 8282

7878

6767 6868 6060 6060 5858

4949

4040

3636

2020

(cid:0) (cid:0) ASAASA Blocker ACE Inhibitor* Blocker Statin** ACE Inhibitor* Statin** Clopidogrel Clopidogrel

Roe et al Roe et al

* LVEF < 40% * LVEF < 40% Known hyperlipidemia Known hyperlipidemia

Higher use of concomitant medications and invasive Higher use of concomitant medications and invasive procedures in patients who received early clopidogrel procedures in patients who received early clopidogrel

Medication/procedure Medication/procedure -value pp-value

Clopidogrel Clopidogrel (within 24 h) (within 24 h) n = 35,946 n = 35,946 No clopidogrel No clopidogrel (within 24 h) (within 24 h) n = 57,416 n = 57,416

Aspirin Aspirin 95.5%95.5% 90.8%90.8% < 0.01 < 0.01

Heparin Heparin 87.7%87.7% 81.6%81.6% < 0.01 < 0.01

Beta-blocker Beta-blocker 88.2%88.2% 80.2%80.2% < 0.01 < 0.01

ACE inhibitor ACE inhibitor 51.8%51.8% 43.2%43.2% < 0.01 < 0.01

GP IIb/IIIa inhibitor GP IIb/IIIa inhibitor 34.7%34.7% 24.9%24.9% < 0.01 < 0.01

Catheterization, overall Catheterization, overall 77.4%77.4% 65.5%65.5% < 0.01 < 0.01

Catheterization, < 24 h Catheterization, < 24 h 23.9%23.9% 19.4%19.4% < 0.01 < 0.01

PCI, overall PCI, overall 36.6%36.6% 21.4%21.4% < 0.01 < 0.01

CABGCABG 11.0%11.0% 16.6%16.6% < 0.01 < 0.01

Alexander D et al. Am Heart J 2008; in press.

Lower rates of inhospital outcomes in patients Lower rates of inhospital outcomes in patients who received early clopidogrel who received early clopidogrel

Inhospital events Inhospital events

-value pp-value

Clopidogrel Clopidogrel (within 24 h) (within 24 h) n = 35,880 n = 35,880

No No clopidogrel clopidogrel (within 24 h) (within 24 h) n = 57,165 n = 57,165

Death Death Postadmission MI Postadmission MI Death or MI Death or MI Cardiogenic shock Cardiogenic shock Heart failure Heart failure Stroke Stroke

3.5%3.5% 2.3%2.3% 5.4%5.4% 2.0%2.0% 8.1%8.1% 0.7%0.7%

5.3%5.3% 3.0%3.0% 7.6%7.6% 2.5%2.5% 11.0%11.0% 1.0%1.0%

< 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01

Adjusted odds ratio for inhospital death = 0.68, 95% CI 0.61–0.77, p < 0.01

Alexander D et al. Am Heart J 2008; in press.

Mehta.RH et al: chalenges in Predicting the Need for CABG at Presentation in Patients with NSTEMI. Am J Cardiol 2006; 98: 624-627.

ộ ử ụ ộ ử ụ

ứ ủ ứ ủ

ớ ớ

ằ ằ

Các b ng ch ng ng h s d ng s m clopidogrel trong ACS. Các b ng ch ng ng h s d ng s m clopidogrel trong ACS.

Bài giảng Cập nhật chiến lược sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp (update of strategy of clopidogrel’s use for the management of acute coronary syndromes) - BS. Nguyễn Thanh Hiền

ề

ễ

ệ

ệ

NỘI DUNG NỘI DUNG

Ằ Ằ Ằ Ằ

Ứ Ứ Ứ Ứ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ

Ớ Ớ Ớ Ớ

Ủ Ủ I. CÁC B NG CH NG NG Ủ I. CÁC B NG CH NG NG Ủ I. CÁC B NG CH NG NG I. CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M H S D NG S M H S D NG S M H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG CLOPIDOGREL TRONG CLOPIDOGREL TRONG CLOPIDOGREL TRONG ACSACS ACSACS

Suspected ACS Suspected ACS

Non-ST (cid:0) Non-ST

ST ST (cid:0)

Unstable Unstable Angina Angina

Non-Q Non-Q Wave MI Wave MI

Q Q Wave MI Wave MI

ơ v aữ ơ v aữ

Thrombus

ể ầ

ầ

ắ Thuyên t c ph n xa

Ằ Ằ

Ớ Ớ

Ứ Ứ

Ủ Ủ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG ACS CLOPIDOGREL TRONG ACS

 M c tiêu ụ ụM c tiêu : :

ử ử

ạ ạ

ả ả

ể ểi m TIMI sau PCI đđi m TIMI sau PCI

Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.

Ằ Ằ

Ứ Ứ

Ớ Ớ

Ủ Ủ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG ACS CLOPIDOGREL TRONG ACS trên tiêu chí chính khi dùng s m clopidogrel:

Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.

Ằ Ằ

Ứ Ứ

Ớ Ớ

Ủ Ủ

ầ ủ

ợ

ị

ớ ừ ạ ạ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG ACS CLOPIDOGREL TRONG ACS ằ đ nh v i t ng thành ph n c a tiêu chí chính: i ích h ng ử ử t t

Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.

Ằ Ằ

Ớ Ớ

Ứ Ứ

Ủ Ủ

Ộ Ử Ụ Ộ Ử Ụ CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CÁC B NG CH NG NG H S D NG S M CLOPIDOGREL TRONG ACS CLOPIDOGREL TRONG ACS

Events, n/total (%)

Trial

Clopidogrel

Placebo

OR (95% CI)

MI before PCI

PCI - CURE

47/1313 (3.6%)

68/1345 (5.1%)

0.70 (0.48 – 1.02)

CREDO

N/A

N/A

N/A

PCI - CLARITY

37/933 (4.0%)

57/930 (6.1%)

0.63 (0.41 – 0.97)

p = 0.005

Overall

84/2246 (3.7%)

125/2275 (5.5%)

0.67 (0.50 – 0.89)

CV death or MI after PCI to 30 days

PCI - CURE

38/1313 (2.9%)