CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
MỤC TIÊU BÀI HỌC (1)
- Kiến thức
1. Trình bày được cơ chế bệnh học, triệu chứng, tiến triển, biến chứng, hướng điều trị bệnh thủng dạ dày – tá tràng ở người lớn (CĐRMH 01).
2. Trình bày được cách chăm sóc người lớn bệnh thủng dạ dày – tá tràng (CĐRMH 01).
- Kỹ năng:
3. Đưa ra được các chẩn đoán chăm sóc, lựa chọn chẩn đoán chăm sóc ưu tiên và lập kế hoạch chăm sóc người bệnh thủng dạ dày – tá tràng trong bài tập tình huống (CĐRMH 2, 3).
MỤC TIÊU BÀI HỌC (2) - Năng lực tự chủ và trách nhiệm:
4. Thể hiện được tính tích cực, khả năng hợp tác hiệu quả với các thành viên trong nhóm học tập. Sử dụng tốt công nghệ thông tin để giải quyết bài tập. (CĐR 6,9)
Đại cương (1)
- Thủng dạ dày hoặc tá tràng là một biến chứng trong nhiều biến chứng của bệnh loét dạ dày- tá tràng
- Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp - Thường gặp nam giới (90%) nhiều hơn nữ giới (10%) - Tuổi: từ 35 – 65 phổ biến nhất là từ 20 tuổi đến 40 tuổi
Đại cương (2)
- Hậu quả thủng ổ loét dạ dày – tá tràng nếu không được mổ sẽ dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng, nhiễm độc và tử vong
- Điều kiện thuận lợi: Mùa rét gặp nhiều hơn mùa nóng, có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày. thủng càng gần bữa ăn thì ổ bụng càng bẩn và càng chóng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc
Cơ chế bệnh học (1)
- Ổ loét
Giải phẫu bệnh
Thủng ổ loét tá tràng
- Vị trí đa số ở trước tá tràng
- Đường kính to nhỏ tùy trường hợp
bờ mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ
bờ dày cứng làm biến dạng tá tràng
- Bờ ổ loét lỗ thủng có hai hình thái
Ổ loét tá tràng: bờ dày cứng, làm biến dạng tá tràng
Ổ loét dạ dày: bờ mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ
Thủng ổ loét dạ dày
- Gặp ở bờ cong nhỏ
Thủng trên một ung thư dạ dày
- Không thể phân biệt ổ loét lành tính hay ổ loét ác tính
- Vị trí trùng với ung thư dạ dày nói chung
Cơ chế bệnh học (2)
Tình trạng ổ bụng
Tình trạng ổ bụng
- Sạch hay bẩn tùy thuộc vào người bệnh đến sớm hay muộn
- Có hơi và nước trong ổ bụng
thấy lẫn cặn thức ăn
- Khi mới thủng, nước trong ổ bụng còn sạch, chưa nhiễm khuẩn,
nhiều nhất là xung quanh lỗ thủng
- Thủng để muộn có nhiều giả mạc dính vào các tạng, các quai ruột,
Triệu chứng
Triệu chứng Cơ năng - Đau bụng đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng thượng vị
+ Đau liên tục không ngớt + Đau lan lên vai, ngực, xuyên ra sau lưng và đau lan khắp ổ bụng - Nôn hoặc buồn nôn - Bí trung đại tiện
Triệu chứng
Triệu chứng thực thể
- Nhìn
- Sờ
- Gõ
- Nghe
Toàn thân
áp tụt, chân tay lạnh
- Sốc: Mạch nhanh nhỏ, huyết
Xquang
- Liềm hơi dưới cơ hoành
Xquang: Liềm hơi dưới cơ hoành
Triệu chứng
Triệu chứng cận lâm sàng: XQ
Tiến triển
- Được chẩn đoán và điều trị sớm, người bệnh khỏi với tỷ lệ
cao.
- Chẩn đoán và xử trí muộn, tỷ lệ tử vong cao, nếu khỏi để lại
nhiều biến chứng
Biến chứng
- Trước phẫu thuật
- Sau phẫu thuật
Diễn biến
Viêm phúc mạc toàn thể
- Không điều trị sớm
nhiễm độc
Viêm phúc mạc khu trú
- Người bệnh lâm vào tình trạng trụy mạch do sốc nhiễm trùng
- Hiếm gặp
ngột các triệu chứng giảm dần
- Người bệnh vào viện ngày thứ 4-5 sau một cơn đau dữ dội và đột
Ổ ápxe
- Hình thành một đến hai tuần sau khi thủng
Ápxe dưới cơ hoành
- Có một hay nhiều ổ ápxe
- Triệu chứng toàn thân nặng
- Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
Thể lâm sàng
Thể thủng bít
- Ngay sau khi thủng, lỗ thủng được bít lại
- Đau đột ngột dữ dội sau đó toàn thân trở lại bình thường
Thủng ổ loét ở phía sau
- Có thể tự khỏi mà không cần xử trí về ngoại khoa
- Chuẩn đoán khó
- Phẫu thuật cũng khó khăn
Biến chứng - Trước phẫu thuật
Viêm phúc mạc do thủng dạ dày Ápxe dưới cơ hoành Hẹp môn vị - Sau phẫu thuật
Thủng lại gây viêm phúc mạc Hẹp môn vị Chảy máu miệng nối Bục mỏm tá tràng Ápxe Douglas hay dưới hoành Dính ruột
Hướng điều trị
Điều trị
Trước phẫu thuật
- Hồi sức tích cực bằng truyền dịch, cho thuốc giảm đau (chuẩn đoán chính
xác), hút dịch dạ dày liên tục
- Người bệnh nhịn ăn uống
- Không thụt tháo
Phẫu thuật
- Khâu lỗ thủng đơn thuần
- Cắt đoạn dạ dày: đến sớm, thể trạng tốt, ổ bụng sạch
- Khâu lỗ thủng và cắt dây thần kinh X
- Thủ thuật Neuman: lỗ thủng to, xơ chai, không khâu được
Chăm sóc
- Chăm sóc trước phẫu thuật
- Chăm sóc sau phẫu thuật
CHĂM SÓC
Trước phẫu thuật
Nhận định
• Sốc
• Dấu hiệu sinh tồn,
• Nhiễm trùng nhiễm độc: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn
• Nước tiểu: Số lượng
• Đau: vị trí, cường độ, tính chất
• Nôn: số lượng, màu sắc, tính chất
• Trung tiện
• Cận lâm sàng
Chuẩn đoán chăm sóc
- Đau do thủng dạ dày
- Sốc do nhiễm độc
Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
Truyền dịch
Tiêm thuốc
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp
- Chống sốc tích cực cho người bệnh
Tư thế phù hợp
Đặt sonde dạ dày
Thuốc giảm đau theo y lệnh
- Giảm đau
Sonde dạ dày, truyền dịch, kháng sinh
- Chống nhiễm trùng, nhiễm độc
Động viên
Xử trí khẩn trương, kịp thời
- Giảm lo lắng cho người bệnh
Thực hiện y lệnh kịp thời
Theo dõi sát người bệnh
- Phòng tránh các biến chứng
Đánh giá
Hồi sức tốt và chuẩn bị tốt trước phẫu thuật
Chăm sóc sau phẫu thuật
Nhận định
- Toàn trạng
- Dấu hiệu sinh tồn
- Da và niêm mạc
- Hô hấp
- Vết phẫu thuật
- Tình trạng chướng bụng
- Ống dẫn lưu
Chuẩn đoán chăm sóc
-Nguy cơ nhiễm trùng vết phẫu thuật do không đảm bảo vô khuẩn
- Nguy cơ suy hô hấp do đờm dãi
Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc 6 giờ đầu - Theo dõi sát người bệnh - Tư thế người bệnh phù hợp - Phòng tránh nguy cơ chảy máu
Dấu hiệu sinh tồn Kiểm tra vết phẫu thuật Ống dẫn lưu Da niêm mạc Bụng căng chướng
Truyền bù máu và dịch theo y lệnh Đau nhiều thì giảm đau, an thần
- Phòng chống nguy cơ sốc
Những ngày sau phẫu thuật
Phòng chống nhiễm trùng vết phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày
- Vệ sinh thân thể và vùng da xung quanh vết phẫu thuật
- Phát hiện sớm nguy cơ nhiễm khuẩn
- Dùng kháng sinh đúng thời gian theo y lệnh
Phòng loét và viêm phổi do nằm lâu
- Thay đổi tư thế, vỗ rung lồng ngực
- Vệ sinh sạch và giữ khô vùng tì đè
- Vận động sớm
Phòng thiếu hụt dinh dưỡng
Phòng tránh tắc ruột do dính ruột
- Vận động sớm
- Ăn lỏng, nhẹ, kích thích trung tiện
Tránh tai biến sau phẫu thuật
- Kiểm tra ống dẫn lưu tránh gập, tắc
- Phát hiện sớm các ápxe
- Đặt sond dạ dày hút liên tục đe vết khâu dạ dày nhanh liền
Đánh giá
- Người bệnh không bị nhiễm trùng
- Người bệnh không xảy ra tai biến sau phẫu thuật
• Tình huống lâm sàng giả định
*Tình huống 1:
Bệnh nhân Nguyễn Văn Minh, 55 tuổi vào viện trong tình trạng đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị, bí trung tiện, bụng cứng như gỗ. Mặt xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh. Mạch 90l/p; Huyết áp 100/60 mmHg, người bệnh không dám thở vì đau, nhịp thở 26l/p .Thăm khám co cứng thành bụng, bụng không di động theo nhịp thở, cảm ứng phúc mạc rõ, thăm túi cùng Douglas phồng và đau.. Chụp Xquang không chuẩn bị tư thế đứng có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành, được chẩn đoán thủng dạ dày và có chỉ định mổ cấp cứu.
Câu hỏi 1: Đưa ra chẩn đoán điều dưỡng và các vấn đề chăm sóc người bệnh trên
Câu hỏi 2: Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc cho người bệnh trên
• Tình huống lâm sàng giả định
