ị
Ạ
Ch n ẩ đoán và đi u trề NGH N Đ NG M CH NGO I BIÊN C P TÍNH
Ẽ Ộ Ạ
Ấ
TS. Đ Kim Qu ế ỗ BV Th ng Nh t ấ ố
M ở đ uầ • TĐMNBCT là m t c p c u ngo i khoa
ạ tim m ch v i t n su t ngày càng t ăng. ộ ấ ứ ấ ớ ầ ạ
ử ờ ị
• Ch n ẩ đoán s m và x trí k p th i mang t cho BN. i k t qu t l ớ ả ố ạ ế
ờ
• Nhi u tr ề ậ ẩ đoán nh m ầ ẩ đoán và x ử
ư ng h p ch n ợ làm ch m tr trong ch n ễ trí.
K t quế
ả
97.2
75.4
54.1
<12 12 - 24h >24
19.4
3.2
8.4
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Töû vong
Giöõ chi
214 TH.
• 1628 Harvey mô t TĐMNBCT.
M ở đ uầ ả
• 1856 Virchow mô t ngh n ẽ đ ng m ch ộ ạ
do viêm n i tâm m c. ộ ả ạ
• 1899 Welch mô t ả ể bi u hi n L.sàng ệ
• Greenspan(1934), Groth(1940) mô t các ả
TĐMNBCT do kh i u.ố
M ở đ uầ Sabanijev (1896), Handley(1907) ph u ẫ
thu t l y kh i t c ĐM. ố ắ ậ ấ
1911 Labey th c hi n thành công ph u ẫ ệ thu t l y huy t kh i gây t c ĐM c p. ấ ố ậ ấ ự ế ắ
ợ ử ụ đi u ề
tr t c 1930 Heparin đư c s d ng trong ạ ị ắ đ ng m ch ộ
M ở đ uầ
• 1934 Denk, Leriche, Fontain ch ủ
trương đi u tr b o t n. ị ả ồ ề
• 1963 Fogarty gi ớ ệ ố ấ
kh i t c ố ắ đ ng m ch. ộ i thi u ng thông l y ạ
• Haimovici, Cormier, Devin nghiên c u ứ ể ố ạ
các r i lo n chuy n hóa do TĐMNBCT.
Phân lo iạ ạ
•Ngh n ẽ đ ng m ch c p tính: ộ ấ
H i ch ng t c ứ ộ ắ đ ng m ch c p tính ạ ộ ấ
tim ho c m ch máu ạ
Có t n thổ l n trên ộ ớ ương ặ ở đ ng m ch b t c. ạ ị ắ
đ ng ộ
i v trí Không có t n thổ m ch t ộ ạ ị ạ ương l p trong ớ đ ng m ch b t c. ạ ị ắ
Phân lo iạ ố đ ng m ch c p tính: ạ
ộ ấ •Huy t kh i ế
H i ch ng t c ứ ộ ắ đ ng m ch c p tính ạ ộ ấ
Có ti n s ề ử đau cách h i.ồ
đ ng m ch ương l p trong ớ ộ ạ
i ch t c m ch.. Có t n thổ t ỗ ắ ạ ạ
Lâm sàng
ắ ạ
• Đau • Chi l nhạ • Thay đ i màu s c da ổ • M t m ch ngo i vi. ạ ấ • D c m. ị ả • Li t cệ ơ
Lâm sàng • Ti n s b nh van tim, c
ề ử ệ ơ tim thi u ế
máu.
đư ng ờ đi
• Có rung nhĩ. • Ch n thấ ương m ch trên ạ ạ ộ
đ ng m ch. ủ • Sau các th thu t trên m ch máu. ậ ạ
ộ ạ
C n lâm sàng ậ • Siêu âm doppler m ch máu. ạ • X quang đ ng m ch. • CT scan, Multi-slides.
Hình nh Dupplex
ả
Hình nh Dupplex
ả
Hình nh X quang
đ ng m ch
ả
ộ
ạ
Hình nh X quang
đ ng m ch
ả
ộ
ạ
Ti n tri n TĐMCT
ế
ể
• S t o c c máu ự ạ ụ đông th phát. ứ
• Aûnh hư ng trên mô thi u máu ở ế
• Các r i lo n do tái t ố ạ ư i máu. ớ
• T tiêu c c máu đông. ự ụ
C c máu
đông th phát
ụ
ứ
Aûnh hư ng trên mô thi u máu
ở
ế
• V trí t c ắ đ ng m ch. ộ ạ ị
đ l n các vòng n i. • S lố ư ng và ợ ộ ớ ố
• Cung lư ng tim. ợ
R i lo n do tái t
ố ạ
ư i máu
ớ
– Tr y tu n hoàn
• Toàn thân:
ụ
ầ
– Suy hô h pấ
– Suy th n c p
ậ ấ
– Phù n chiề
– Ho i t
• T i ch : ỗ ạ
th phát
.
ạ ử ứ
Sinh lý b nhệ
Sinh lý b nhệ
Tu i và gi
ổ
i ớ
44
Nam
50
95 98
Nöõ
28
24
25
17
2
3
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
<20
20-40
41-60
>60
V trí ị
80
70
72
60
58
50
40
33
30
19
20
A.Aorta Iliac Femoral Popliteal Suclavian Axilary Branchial
6
10
10
16
0
Chi dư i:179 ớ
Chi trên: 35
Nguyên nhân
24.5
28.6
4.1
4.1
38.8
IHD
VHD
Atheroscle.
Osler
Unknown
Nguyên nhân
Authors
Year No
A.F.
ASHD
RHD
Darling
1953 200
70.5
38.0
45.5
Darling
1963 260
72.1
51.5
35.8
Haimovici
1950 228
-
50.8
40.4
1970
83
-
84.0
7.7
Haimovici
Thompson 1970 203
38.7
72.4
6.1
1980 225
-
60.4
20.9
Elliott
Connett
1984 130
55.4
70.0
4.6
Fogarty
1991 300
77.0
77.7
16.0
BVCR
2002 214
52.3
54.2
44.3
Th i gian
ờ
20.4
57.1
22.5
<12
12 - 24 h
>24
Ch n ẩ đoán NĐMNBCT
ấ
• HC thi u máu nuôi chi c p tính ế • Ti n s b nh van tim ề ử ệ • Ti n s b nh c ề ử ệ ơ tim thi u máu ho c ế ặ
NMCT.
• Không d u hi u ệ đau cách h i.ồ ấ
Bi u hi n trên Đi n tim
ệ
ể
ệ
47.7
52.3
45.5
54.5
AF
SR
M.Ischemia
No M.Ischemia
Ch n ẩ đoán v trí
ị
ấ ạ
i h n vùng chi thi u máu nuôi.
• D u hi u lâm sàng: ệ ấ – V trí m t m ch. ị – Gi ớ ạ
ế
• Dupplex và X quang đ ng m ch. ộ ạ
Hình nh Dupplex
ả
Ch n ẩ đoán nguyên nhân
• Do b nh van tim:
ệ ấ
– D u hi u b nh van tim trên LS. ệ ệ – Siêu âm tim.
ắ
• Do b nh c ơ tim thi u máu: ế ệ – Ti n s ề ử đau th t ng c. ự – D u hi u TMCT ho c NMCT trên ECG. ặ ệ ấ – Siêu âm tim và men tim
Ch n ẩ đoán nguyên nhân
đm t c.ắ
ị
ộ
đm
ặ
• Phình đ ng m ch ạ ộ – Túi phình đ ng m ch trên v trí ạ – Không b nh lý tim. ệ • Xơ v a ữ đ ng m ch: ạ ộ – Không có b nh tim. – M ng xả – M ng xả
ơ v a trên siêu âm ho c XQ ơ v a khi m . ổ
ệ ữ ữ
đm
Hình nh XQ ả
M c ứ đ thi u máu nuôi chi
ộ
ế
ạ
• Chưa đe do ho i t ạ ạ ử – Chi l nh, tái nh t nh ợ – Tín hi u Doppler ệ : ưng không tím. ở đm và tm xa (+).
: ạ ạ ử
ậ đ ng.ộ ở đm. (-), tm. (+).
• Ho i t
• Đe do ho i t – Tím, gi m c m giác và v n ả ả – Tín hi u Doppler ệ chi: ạ ử – M t c m giác và v n ấ ả – Tín hi u Doppler ệ
ậ đ ng.ộ ở đm và tm xa (-).
Phương pháp đi u trề
ị
2%
98%
Phaãu thuaät
Baûo toàn
Ch ỉ đ nh ph u thu t ậ
ẫ
ị
– Chưa ho i t
• Ph c h i l ụ ồ ưu thông m ch máu: ạ
. ạ ử
chi.
• Đo n chi: ạ – Ho i t ạ ử
Đi u tr ph u thu t ậ
ề
ẫ
ị
ấ • L y kh i ngh n ố
ẽ đ ng m ch b ng ng ạ ả ằ ố ệ
ộ thông Fogarty là PT đơn gi n và hi u qu .ả
• Bóc l p trong ớ ố ặ
ữ
đm ho c c u n i cho ầ nh ng TH có h p n ng / t c do XVDM ắ ặ ẹ kèm theo.
ắ ụ ồ ưu thông
• C t túi phình và ph c h i l đm. cho nh ng TH có phình ữ
Phương pháp ph u thu t ậ
ẫ
21%
2%
73%
4%
Embolec.
Bypass
Caét TP
Ñoaïn chi
Ph u thu t l y kh i t c ậ ấ
ố ắ đ ng m ch ộ
ẫ
ạ
Ph u thu t l y kh i t c ậ ấ
ố ắ đ ng m ch ộ
ạ
ẫ
Ph u thu t ghép
đ ng m ch
ẫ
ậ
ộ
ạ
Đi u tr ph u thu t ậ
ề
ẫ
ị
ạ ổ
• Ch p XQ ụ ắ
ư i máu. ớ
đ ng m ch trong m giúp: ộ – Rút ng n th i gian ch n ẩ đoán . ờ – Đánh giá h th ng m ch máu. ệ ố ạ • Phòng ng a h i ch ng tái t ứ ừ ộ • S d ng Heparin duy trì aPTT 60 - 90”. ử ụ
X quang đ ng m ch trong m
ộ
ạ
ổ
K t qu khí máu và ion
ế
ả
đ ồ
PO2 PCO2 K+ pH 7.41 41.41 40.94 3.67 7.37 39.24 46.06 4.29
Control Affected limb
7.23 47.77 58.43 6.79
After revasc. 5'
Phương pháp đi u trề
ị
• Đi u tr Heparin cho nh ng tr
ị
ờ
ề ạ
ữ ộ
ư ng h p th ể ợ ạ
ố
tr ng quá n ng và t c ặ ợ
ỉ ỗ ợ
ắ đ ng m ch xa. • Thu c tiêu s i huy t c n nghiên c u thêm. ứ ế ầ • Wasselle, Garcia, Ye: Ch h tr PT. • Ouriel, Norem, Alavaikko: Dùng tr c ti p vào
ự ế
đ ng m ch.
ộ
ạ
Đi u tr b ng thu c tiêu s i huy t ế
ị ằ
ợ
ố
ề
ộ ế ả ạ
• ƯU ĐI M:Ể • Tránh RLCH đ t ng t. ộ • Gi i quy t huy t kh i trong các m ch ố ế máu nh .ỏ
ỉ Ể ụ ớ ế
ỏ
• NHƯ C ĐI M: Ợ • Ch có tác d ng v i huy t kh i ố • Đòi h i theo dõi sát sao. • Hi u qu không ch c ch n. ệ ả ắ ắ
K t quế
ả
97.2
75.4
54.1
<12 12 - 24h >24
19.4
3.2
8.4
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Töû vong
Giöõ chi
ế
ậ
K t lu n • NĐMNBCT còn là thách th c v i các
PTV TM vì t l ứ ớ đo n chi cao. ạ
ố ấ
ả
• S d ng kháng TV và ỉ ệ • Ch n ẩ đoán ch y u d a vào LS. ủ ế ự • L y kh i ngh n m ch b ng ng thông ạ ẽ ằ ố Fogarty là PP đơn gi n và hi u qu . ả ệ đông là h t s c quan ế ứ
t nh ng b nh lý nguyên nhân. ử ụ tr ng.ọ • Đi u tr t ề ị ố ữ ệ
