ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG HỌC TRONG HỒI SỨC SỐC TRẺ EM BẰNG MÁY ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC
BS.CK1.THÁI QUANG TÙNG
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC
BV NHI ĐỒNG 1
XU HƯỚNG HEMODYNAMIC MONITORING
2 xu hướng theo dõi huyết động chính:
1. Giảm nhanh các pp xâm lấn, đặc biệt là Catheter ĐM phổi Swan-Ganz , tăng sử dụng các pp
less invasive chỉ với line trung tâm và HAXL
2. Quan trọng thời điểm sử dụng đo cung lượng tim sớm và được đưa vào những gói chăm sóc
cụ thể để cho hiệu quả:
Early goal- directed protocolize therapy trong sepsis
Pre-post optimization trong phẫu thuật bn nguy cơ cao.
ĐỊNH NGHĨA CUNG LƯỢNG TIM (CARDIAC OUTPUT)
Là tổng thể tích máu do tim bơm ra từ tâm thất trong 1 phút ( chủ yếu thất T)
Thể hiện: bơm hiệu quả & chức năng thất = Hiệu quả hoạt động của tim
Cung lượng tim (lít/phút) Cardiac Output (CO)
CO trung bình = 5l/min
CI: Cardiac Index ( Cardiac Output / Body Surface Area )
Heart Rate = beats/min Stroke Volume = thể tích nhát bóp = thể tích máu bơm ra từ tâm thất trong 1 nhịp
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO CO VÀ HEMODYNAMIC MONITORING
XÂM LẤN
KHÔNG XÂM LẤN
Nguyên thủy
Nguyên lý FICK
Sử dụng PAC (Pulmonary Artery Catheter) Catheter Swan-Ganz
Thoracic bioimpedence (TEB) Đo trở kháng sinh học lồng ngực
Cải tiến hơn (less invasive)
INDICATOR DILUTION TECH Transpulmonary Thermodilution Pha loãng nhiệt xuyên phổi
PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany
PP dùng Lithium pha loãng
LiDCO (LiDCO Group Plc, London, UK)
Nhóm Siêu âm: Esophageal Doppler Siêu âm qua thực quản Transgastric Doppler Siêu âm qua dạ dày Transaortic and transpulmonary Siêu âm xuyên ĐM chủ và phổi USCOM (Australia)
PULSE CONTOUR WAVEFORM ANALYSIS Phân tích hình dạng sóng động mạch đập
Calibrate:
PiCCO system
PulseCO system (LiDCO Ltd)
Non Calibrate
Flo-trac Vigleo System, MOSTCARE SYSTEM (Italy)
SỬ DỤNG PAC (Pulmonary Artery Catheter) = Catheter Swan-Ganz
HJC Swan and Santa Monica Bay công bố (NEJM 1970)
Sử dụng rộng rãi trên bn nặng nằm ICU
Khoảng 1 triệu PAC đặt hàng năm
Đo được: CVP, PAP(Pulmonary Artery Pressure), PAOP(Pulmonary Artery Occlussion Pressure), Cardiac Index và ScvO2
Nhận dạng các loại shock, nhất là các dạng shock phối hợp
BIẾN CHỨNG CỦA PULMONARY ARTERY CATHETER
Nhiều biến chứng khi đặt catheter ĐM phổi • Tràn khí màng phổi • Tổn thương, lủng ĐM phổi • Nhiễm trùng • Thuyên tắc phổi • Rối loạn nhịp • Khả năng không thể đưa PAC và đúng ĐM phổi
Nhiều tranh cãi trong sử dụng PAC khi cân nhắc giữa hiệu quả và biến chứng
PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI TRANSPULMONARY THERMODILUTION
Do Catheter ĐM phổi còn nhiều tranh cãi giữa hiệu quả và an toàn Ra đời Pha loãng nhiệt xuyên phổi (Transpulmonary ThermoDilution) Mà không cần đặt catheter qua tim P
Yêu cầu: central venous access + femoral or radial arterial catheter với 1 thermistor (cảm biến nhiệt điện trở) ở đầu.
Khảo sát : Preload, Cardiac output, and Lượng nước trong phổi ngoài mạch (Extravascular lung water)
PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) Là hệ thống sử dụng Transpulmonary ThermoDilution
PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI TRANSPULMONARY THERMODILUTION
❖ Cách tiến hành:
1 lượng Indicator (thermal Indicator = saline lạnh) bơm qua Central Venous Catheter
Dòng máu làm lạnh đi xuyên Tim P- Phổi -Tim T và đến cảm biến nhiệt điện thermistor ở ĐM đùi
Tạo nên diện tích dưới đường cong từ đó tính được Cardiac Output
Bơm 3 lần, mỗi lần 15ml saline lạnh (<8°C ), giá trị đo được là Trung Bình
Cardiac index đo được là 4,2 L/min.m2
PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI HỆ THỐNG PICCO
NHÓM PP SIÊU ÂM: SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN (Esophageal Doppler)
❖ Nguyên lý:
Đo tốc độ dòng máu ở ĐM chủ bụng bằng đầu dò siêu âm qua ngả Thực quản
Đầu dò đưa vào thực quản và hướng về ĐM chủ bụng
Vị trí đầu dò là quan trọng nhất để đo tốc độ dòng máu ĐM chủ bụng từ đó ước lượng Cardiac Output
❖ Đặc điểm:non invasive và theo dõi không liên tục
Ảnh hưởng bởi kỹ thuật và kinh nghiệm người siêu âm, chi phí cao, cần gây mê.
SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN (Esophageal Doppler)
Stroke Volume là 83ml/nhát
Cardiac Output là 6,3 L/min
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO CO VÀ HEMODYNAMIC MONITORING
XÂM LẤN
KHÔNG XÂM LẤN
Nguyên thủy
Nguyên lý FICK
Sử dụng PAC (Pulmonary Artery Catheter) Catheter Swan-Ganz
Thoracic bioimpedence (TEB) Đo trở kháng sinh học lồng ngực
Cải tiến hơn (less invasive)
INDICATOR DILUTION TECH Transpulmonary Thermodilution Pha loãng nhiệt xuyên phổi
PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany
PP dùng Lithium pha loãng
LiDCO (LiDCO Group Plc, London, UK)
Nhóm Siêu âm: Esophageal Doppler Siêu âm qua thực quản Transgastric Doppler Siêu âm qua dạ dày Transaortic and transpulmonary Siêu âm xuyên ĐM chủ và phổi USCOM (Australia)
PULSE CONTOUR WAVEFORM ANALYSIS Phân tích hình dạng sóng động mạch đập
Calibrate:
PiCCO system
PulseCO system (LiDCO Ltd)
Non Calibrate
Flo-trac Vigleo System, MOSTCARE SYSTEM (Italy)
NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG MÁY MOSTCARE (PP ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC BẰNG PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH KHÔNG CẦN CALIBRATION)
CÁCH THIẾT LẬP MOSTCARE Cách 1: nối trực tiếp với HA động mạch xâm lấn của bn
Blood Pressure Transducer
Arterial catheter
Nối trực tiếp vào ĐM: không thay đổi qui trình hồi sức thông thường
NGUYÊN LÝ: HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH
P
RADIAL EXPANSION
t
Forward Pressure wave
PULSE
Reflected pressure wave
t
Sóng HAĐM: là kết quả tương tác tim và hệ mạch Phụ thuộc trở kháng và độ đàn hồi mạch máu Kết hợp Forward pressure wave + Reflected pressure wave = sóng HAĐM DICROTIC NOTCH: Cuối tâm thu và đóng van ĐM chủ
DICROTIC NOTCH
MOSTCARE HOẠT ĐỘNG RA SAO
MOSTCARE (MOnitor STroke Volume and CARdiac Efficiency)
P.R.A.M (Pressure Recording Analytical Method): BỘ NÃO của MOSTCARE
Internal calibration: từ thông tin nhân trắc học và thông số thể lực của bn
3 cách ước lượng Z(t): 1. External calibration: Bằng Pha loãng nhiệt 2. 3. Không cần Calibration để ước lượng trở kháng mạch máu: dùng pp Pressure Recording
Analytical Method (P.R.A.M) pp phân tích áp lực ghi lại
SO SÁNH MOSTCARE VỚI CÁC PP ĐO CUNG LƯỢNG TIM KHÁC
400 pts
Giá trị Cardiac Output đo được giữa Mostcare và siêu âm là tương đồng
Biểu đồ Bland-Altman cho thấy sự tương đồng giữa 2 pp Mostcare và siêu âm khi ước lượng Cardiac Output
MOSTCARE TRONG NHI KHOA
ỨNG DỤNG ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC BẰNG MOSTCARE TRONG HỒI SỨC SỐC
NHÓM THÔNG SỐ MOSTCARE
NHÓM FLOW- PRESSURE
Nhóm Pressure: ABP: Artery Blood Pressure (mmHg) PR: Pulse Rate (bpm) CVP: Central Venous Pressure (mmHg)
Nhóm Flow: SV: Stroke Volume (60-100 mL) SVI: Stroke Volume Index (35-45 mL/m2)
CO: Cardiac Output (4.0-8.0 L/min) CI: Cardiac Output Index (2.6-3.8 L/min.m2)
ỨNG DỤNG ĐƯA CARDIAC INDEX VÀO CÁC GUIDELINE
3
Sau 60ph bù dịch và Adrenalin/Noradrenalin Đối với sốc kháng Catecholamine, sử dụng các pp đo cung lượng tim để điều chỉnh trực tiếp dịch truyền, vận mạch, tăng sức co bóp cơ tim
Mục tiêu Cardiac Index 3,3 - 6,0 l/ph/m2
Sử dụng SVRI (Systemic Vascular Resistance Index) để chọn lựa vận mạch/dãn mạch linh hoạt
NHÓM PRELOAD/ FLUID RESPONSIVENESS
Nhóm Preload/ Fluid Responsiveness: PPV: Pulse Pressure Variation Biến thiên áp lực mạch (< 15%) SVV: Stroke Volume Variation Biến thiên thể tích nhát bóp (< 15%)
Dynamic fluid responsiveness variables
< 13-15 % Normal values
PPV SVV
> 13-15 % Hypovolemia?
PPV SVV
NHÓM PRELOAD/ FLUID RESPONSIVENESS
Dynamic fluid responsiveness variables
normal ventricle
STROKE VOLUME (ml)
PRELOAD INDEPENDENCE
PRELOAD DEPENDENCE
LVEDV (ml)
PRELOAD
PPV/SVV tính dựa trên nguyên tắc tương tác tim phổi trên bn thở máy Bn cần đang thở máy Control, không có nhịp tự thở PPV tính dựa trên % chênh lệch HA tâm thu Max – Min Ngưỡng cut off cho thấy bn có thể thiếu dịch là 15%
PREDICTING VOLUME RESPONSIVENESS
SENSITIVITY
CVP 56% STATIC
PLETHYSMOGRAPHIC INDICES 76%-80%
IVC DIAMETER 70-80% DYNAMIC
PPV, SVV 90-94%
END-EXPIRATORY OCCLUSION TEST 94%
PASSIVE LEG RAISING TEST 95%
NHÓM CONTRACTILITY
dP/dtMAX : the maximum slope of the systolic upstroke TỈ LỆ TĂNG ÁP LỰC TỐI ĐA THẤT TRÁI
0,9 – 1,3 (mmHg/msec)
Dobutamine? Adrenaline?
NHÓM AFTERLOAD
SVR: Systemic Vascular Resistance Kháng lực mạch máu hệ thống (800-1400 dyne.sec/cm5)
SVRI: Systemic Vascular Resistance Index Kháng lực mạch máu hệ thống index (1600- 2400 dyne.sec.m2/cm5 )
SVR = 𝑀𝐴𝑃 −𝐶𝑉𝑃
× 80
𝐶𝑂
Dopamine? Noradrenaline? Adrenaline? Milrinone?
NHÓM EFFICIENCY
CCE – Cardia Cycle Efficiency
Hiệu năng hệ tim mạch
(-0,2- 0,3 units)
Tính dựa trên năng lượng tiêu thụ cho tâm thu trên năng lượng cho cơ tim co bóp
+1
-1
CCE
NHÓM EFFICIENCY
CCE giúp dự đoán LVEF CCE < 0,07 dự đoán LVEF < 40% CCE > 0,12 dự đoán LVEF ≥ 50%
NHÓM OXYGEN DELIVERY
MỘT SỐ HÌNH ẢNH ÁP DỤNG THỰC TẾ HỆ THỐNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG LIÊN TỤC TRONG ICU BV NHI ĐỒNG 1
SỬ DỤNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG LIÊN TỤC Ở BN SỐC NHIỄM TRÙNG
SỬ DỤNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG LIÊN TỤC Ở BN SỐC NHIỄM TRÙNG
SỬ DỤNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG LIÊN TỤC Ở BN TAY CHÂN MIỆNG
SỬ DỤNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG LIÊN TỤC Ở BN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT
