ĐẶT CATHETER
TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
BS. VĂN ĐỨC HẠNH Phòng Hồi sức cấp cứu Tim Mạch
Viện Tim Mạch Việt Nam, BV Bạch Mai
CATHETER TĨNH MẠCH
DƯỚI ĐÒN
CHỈ ĐỊNH
✤ Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
✤ Truyền dịch, truyền vận mạch, nuôi dưỡng
tĩnh mạch lâu dài
✤ Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi
✤ Tạo nhịp tim
✤ Sốc tim
✤ Thận nhân tạo
✤ Chuẩn bị cho một số phẫu thuật, đặc biệt là
phẫu thuật tim
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
✤ Tiểu cầu < 60.000/mm3
✤ Rối loạn đông máu
✤ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm
✤ Nhiễm trùng da vùng định đặt catheter
✤ Tràn khí màng phổi
✤ Giãn phế nang quá mức
✤ Dị dạng xương đòn và lồng ngực
✤ Gù vẹo cột sống
✤ Hạn chế dùng khi đang thông khí nhân
tạo
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
✤ Tĩnh mạch dưới đòn
chạy dưới xương đòn
✤ Gần sát ĐM dưới đòn và
đỉnh phổi
✤ ĐM dưới đòn ở trên và
sau TM dưới đòn
MỘT SỐ ĐƯỜNG VÀO
✤ Đường AUBANIAC: 1 khoát ngón tay
dưới xương đòn, giữa 1/3 trong và 2/3
ngoài xương đòn.
✤ Đường WILSON: 1 - 2 cm dưới đòn, trên
đường giữa đòn.
✤ Đường TESTART: 1 - 2 cm dưới đòn,
trên rãnh delta ngực
✤ Đường YOFFA: Bờ trên xương đòn giao
với bờ ngoài cơ ức đòn chũm.
ƯU ĐIỂM
✤ Mốc giải phẫu dễ xác định
✤ Đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy catheter vào
tĩnh mạch chủ trên
✤ Đường kính Tĩnh mạch dưới đòn khá lớn, không bị xẹp dù
đang trụy mạch è thành công cao
✤ Dễ cố định, che phủ, chăm sóc, sinh hoạt của BN
✤ Tỷ lệ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong lồng ngực
✤ Áp lực máu khá thấp (từ 8 đến 10 cm H20) nên không gây tụ
máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút catheter
NHƯỢC ĐIỂM
✤ Gần đỉnh phổi => dễ rách màng
phổi gây tràn khí màng phổi, tràn
khí dưới da
✤ Dễ chọc vào ĐM dưới đòn do gần
động mạch dưới đòn
✤ Khó ép cầm máu khi chọc vào Đm
dưới đòn
✤ Nguy cơ luồn catheter và truyền
dịch vào khoang màng phổi
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
๏ Nếu BN tỉnh: giải thích lợi
ích và nguy cơ của thủ
thuật cho BN, yêu cầu BN
kí cam kết.
๏ Nếu BN hôn mê: giải thích
lợi ích và nguy cơ của thủ
thuật cho người nhà BN,
yêu cầu kí cam kết.
CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ
๏ Thầy thuốc đội
mũ và đeo khẩu
trang vô khuẩn,
rửa tay, mặc áo
phẫu thuật.
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
✤ Catheter Tĩnh mạch trung tâm: 1 nòng, 2 nòng, 3 nòng
✤ Kim thăm dò + Bơm tiêm 5ml, 10ml
✤ Chỉ khâu
✤ Sát trùng: Betadine, cồn iod
✤ Dung dịch cần truyền: dịch, vận mạch, thuốc + Chạc ba
✤ Lidocain gây tê
✤ Dụng cụ vô trùng khác: khăn vô trùng có lỗ để phủ chỗ đặt
catheter, kéo nhỏ, dao mổ
✤ Bộ chống sốc + Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn: Bóng Ambu +
Mask
QUY TRÌNH THỰC HIỆN
✤ Thầy thuốc: đội mũ, đeo khẩu
trang, rửa tay, mặc áo vô trùng, đeo
găng, sát trùng rộng nơi chọc, trải
khăn vô trùng
✤ Gây tê tại chỗ. Chọc TM dưới đòn
thường gây tê sâu hơn, chú ý vùng
gần màng xương bờ dưới xương
đòn
✤ Tư thế BN: tư thế Trendelenburg
QUY TRÌNH THỰC HIỆN
✤ Hướng kim: hướng kim về
hõm trên xương ức hoặc đầu
xương đòn phía bên đối diện.
✤ Vừa đi vừa hút tạo chân
không
✤ Thường đi vào TM sau khi đi
sâu khoảng 2,5 đến 4 cm
PHƯƠNG PHÁP LUỒN CATHETER
✤ Áp dụng với catheter một nòng
๏ Luồn trực tiếp qua nòng kim
๏ Ưu điểm: đơn giản
๏ Nhược điểm:
๏ Dễ gây chấn thương do kim chọc to
๏ Xác suất thành công thấp hơn phương pháp
Seldinger
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
✤ Ưu điểm:
๏ Kim chọc nhỏ
๏ Mọi vị trí catheter, mọi
vị trí đặt
✤ Nhược điểm:
๏ Dụng cụ chuyên nghiệp
๏ Giá thành cao
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 1: Chọc mạch máu
bằng kim chọc mạch
Bước 2: Luồn guidewire
qua kim chọc mạch
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 3: Rút kim chọc
mạch ra, giữ lại
guidewire
Bước 4: Dùng que nong
để nong
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 5: Đưa catheter vào
mạch máu theo dây
guidewire
Bước 6: Rút guidewire
ra, ta đặt xong catheter
THEO DÕI
✤ Trong khi làm thủ thuật: Ý thức, Monitor theo dõi
liên tục nhịp tim, Huyết áp, SpO2.
✤ Sau khi làm thủ thuật:
๏ Chụp Xquang phổi: vị trí catheter, phát hiện biến
chứng.
๏ Ý thức, dấu hiệu sinh tồn 3 giờ / lần.
๏ Biến chứng: chảy máu tại chỗ, Tràn khí màng
phổi, Tràn máu màng phổi, tuột catheter.
๏ Lâu dài: chăm sóc tránh nhiễm trùng.
BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
✤ Tràn khí màng phổi: rút catheter, dẫn lưu khí màng
phổi cấp cứu.
✤ Tràn máu màng phổi: rút catheter, dẫn lưu máu
màng phổi.
✤ Đặt catheter vào màng phổi: rút catheter, dẫn lưu
màng phổi.
✤ Tắc mạch hơi: để BN nằm đầu thấp, nghiêng trái.
✤ Chấn thương đám rồi TK cánh tay, TK quặt ngược,
dây X, TK hoành: theo dõi, xử trí triệu chứng
BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
✤ Dò động tĩnh mạch: theo dõi, đánh giá bằng Siêu
âm Doppler mạch máu
✤ Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút
catheter và cấy đầu catheter.
✤ Đứt đoạn catheter trong lòng mạch è can thiệp
gắp đoạn catheter hoặc phẫu thuật lấy đoạn
catheter.
CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER
✤ Khi đường truyền catheter không còn cần thiết
✤ Có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ hoặc đau tại da
nơi chọc kim
✤ Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt catheter:
đau nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc dọc theo Tm
có sonde
✤ Sốt không rõ nguyên nhân (cần cấy máu đầu
catheter)
CATHETER TĨNH MẠCH
CẢNH TRONG
CHỈ ĐỊNH
✤ Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
(CVP)
✤ Truyền dịch, truyền vận mạch, nuôi
dưỡng tĩnh mạch lâu dài
✤ Sốc tim
✤ Chuẩn bị cho một số phẫu thuật
đặc biệt là phẫu thuật tim
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
✤ Tiểu cầu < 60.000/mm3
✤ Rối loạn đông máu
✤ Huyết khối tĩnh mạch trung tâm
✤ Nhiễm trùng da vùng định đặt catheter
✤ U tuyến giáp quá to
✤ Cứng gáy
✤ Chấn thương cột sống cổ
✤ Hạn chế: trẻ em, truỵ mạch (không bắt
được ĐM cảnh)
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH CẢNH TRONG
✤ Tĩnh mạch cảnh trong
đi sát ngoài động
mạch cảnh
✤ Điểm chọc Đường
cao: Bờ trên sụn giáp
và bờ trước cơ ức
đòn chũm hoặc ngay
sát ngoài ĐM cảnh
TAM GIÁC SEDILLOT
✤ Tam giác Sedillot
được xác định bởi:
๏ Bờ trên xương đòn
๏ Nhánh ức và nhánh
đòn của cơ Ức đòn
chũm
✤ Điểm chọc đường
Daily: đỉnh tam giác
Sedillot
ƯU ĐIỂM, NHƯỢC ĐIỂM
✤ ĐƯỜNG CAO:
✤ ĐƯỜNG DAILY:
✤ Ưu:
✤ Ưu:
• Dễ xác định mốc
๏ Dễ đặt
• Xa màng phổi
✤ Nhược:
✤ Nhược:
๏ Dễ gây tràn khí màng phổi
• Gần xoang cảnh ==>
๏ Không ép được khi chọc
dễ ngừng tim ở trẻ
vào động mạch
em
ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG CAO
✤ Tư thế BN: gối dưới vai, đầu quay sang bên đối
diện sao cho đường phân giác của góc tạo bởi
đường giữa cổ và bờ trong cơ ức đòn chũm
vuông góc với đường nối 2 mỏm vai.
✤ Xác định điểm chọc
✤ Hường kim: chếch 30 độ so với mặt da, hường
xuống núm vú cùng bên hoặc điểm nối giữa 1/3
trong và 2/3 ngoài xương đòn cùng bên
ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG DAILY
✤ Tư thế BN: gối dưới vai, đầu quay sang bên đối
diện sao cho đường phân giác của góc tạo bởi
đường giữa cổ và bờ trong cơ ức đòn chũm
vuông góc với đường nối 2 mỏm vai.
✤ Xác định điểm chọc
✤ Hường kim: chếch 30 - 45 độ so với mặt da, hướng
về đáy theo đường phân giác. Tránh chọc sâu (vào
đỉnh phổi).
ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG DAILY
ĐẶT CATHETER TM CẢNH TRONG
✤ Chuẩn bị Bệnh nhân
Catheter
Tương tự trên
✤ Phương pháp luồn
✤ Theo dõi
✤ Biến chứng
✤ Rút Catheter
CVP: Central Venous Pressure
✤ CVP bình thường: 5 - 10 cm H20
✤ CVP tăng 3 - 5 cm H20 khi thở máy
✤ CVP đánh giá áp lực trong buồng nhĩ phải ==>
phản ánh sự thay đổi áp lực cuối tâm trương thất
phải
✤ CVP phản ánh gián tiếp chức năng thất phải và thể
tích dòng máu trong tĩnh mạch chủ
CVP: Central Venous Pressure
CVP tăng:
✤ Tăng thể tích tuần hoàn
✤ Suy tim
CVP giảm
✤ Giảm cung lượng tim
✤ Ép tim, TDMT
✤ TALĐMP
✤ Giảm thể tích
✤ Nhồi máu phổi
✤ Sốc phân bố
✤ Tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi
✤ Thở máy
✤ Hít thở sâu
ĐẶT CATHETER
ĐỘNG MẠCH
BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Việt Nam
Nhược điểm khi theo dõi Huyết áp không xâm nhập
• Là phương pháp gián tiếp theo dõi
HA của BN
• Khi dùng thuốc vận mạch è HA
không còn chính xác.
• Không theo dõi được HA liên tục è Khó theo dõi diễn biến của BN để xử lý kịp thời
CHÆ ÑÒNH
✤ 1. Theo doõi huyeát ñoäng hoïc:
•
Nhöõng BN coù hạ hoaëc taêng HA caáp tính.
•
BN Söû duïng caùc loïai thuoác vaän maïch.
✤ 2. Thöôøng xuyeân laáy maùu:
BN coù thoâng khí cô hoïc.
•
Khoù thöïc hieän ñöôøng truyeàn TM.
✤ 3. Söû duïng caùc thuoác baèng ñöôøng ÑM.
✤ 4. Ñaët boùng đối xung ÑMC (IABP).
ƯU ĐIỂM
✤ Phản ánh chính xác trị số huyết áp ở các BN có
huyết động không ổn định è giúp điều chỉnh các
biện pháp điều trị phù hợp.
✤ Dựa vào hình dạng sóng Huyết áp động mạch è
giúp đánh giá hiệu quả của tưới máu khi BN bị rối
loạn nhịp tim
✤ Khi phaûi laáy khí maùu nhieàu laàn laøm XN thì caàn
ñaët catheter ÑM.
CÁC VỊ TRÍ ĐẶT CATHETER ĐM
✤ Động mạch quay
✤ Động mạch cánh tay
✤ Động mạch nách
✤ Động mạch đùi
✤ Động mạch mu chân
KỸ THUAÄT ÑAËT CATHETER ÑM
• Yeáu toá quyeát ñònh vò trí ñaët:
✓ ÑM lyù töôûng phaûi coù THBH roäng raõi.
✓ Vò trí thuaän lôïi, deã chaêm soùc.
✓ Traùnh nhöõng vò trí deã nhieãm truøng hoaëc laøm toån thöông
haøng raøo thöôïng bì.
• ÑM quay thöôøng söû duïng laàn ñaàu tröø khi BN bò shock hay
khoâng baét maïch ñöôïc, khi ñoù seõ söû duïng ÑM ñuøi.
TEST ALLEN
ü Eùp 2 ÑM quay vaø truï, baûo BN naém vaø môû baøn tay nhieàu laàn cho ñeán khi loøng baøn tay traéng nhôït (baøn tay khoâng neân duoãi quaù möùc deå gaây keát quaû aâm tính giaû).
ü Sau ñoù thaû 1 beân ÑM vaø tính thôøi gian loøng baøn tay hoàng
trôû laïi.
" Keát quaû:
ü Bình thöôøng:loøng baøn tay hoàng laïi hoaøn toaøn<7giaây (test
+).
ü 8-14 giaây: test nghi ngôø.
ü >15 giaây: coù baát thöôøng (test -).
TEST ALLEN
KỸ THUẬT CHỌC ÑOÄNG MAÏCH QUAY
✤ Kỹ Thuaät: neân choïn tay khoâng thuaän
✤ Baøn tay ôû tö theá gaáp löng 30-60o, traùnh ngoùn caùi daïng quaù
möùc.
✤ Saùt khuaån, traûi khăn voâ khuaån.
✤ SC 0,5ml lidocaine ôû 2 beân ÑM. Lidocaine coù taùc duïng laøm
giaûm ñau vaø co thaét maïch.
✤ Söû duïng kim 20 gauge, taïo 1 goùc 30-60o.
✤ Vò trí: 5-8cm töø neáp gaáp coå tay xa.
✤ Ñöa kim vaø sonde vaøo cho ñeán khi maùu ñaåy piston.
✤ Khi thöïc hieän laàn ñaàu thaát baïi, thöïc hieän laïi ôû vò trí gaàn neáp
gaáp coå tay hôn.
HÌNH DẠNG SÓNG ĐƯỜNG ĐM
HÌNH DẠNG SÓNG ĐM
✤ (1) Systolic upstroke,
✤ (2) systolic peak pressure,
✤ (3) systolic decline,
✤ (4) dicrotic notch,
✤ (5) diastolic runoff, and
✤ (6) end-diastolic pressure
HÌNH DẠNG SÓNG
✤ Bình thường ✤ Hẹp van động mạch chủ
✤ Hở van ĐMC ✤ Bệnh cơ tim phì đại
Sự thay đổi sóng áp lực động mạch ở Bn thở máy
BIEÁN CHÖÙNG
✤ Ñaët catheter ÑM laø moät thuû thuaät xaâm laán töông ñoái an toaøn,
tyû leä BC chung 15-40%.
✤ Caùc yeáu toá tieân ñoaùn BC deã xaûy ra:
o
Cannula roäng Xô vöõa ÑM.
(>20G, tröø khi ñaët ôû ÑM lôùn). Tình traïng taêng ñoâng.
o
Tuït HA. Thuû thuaät ngoaïi khoa.
o
RLÑM. Vò trí vieâm nhieãm.
o
Giaûm CO. Truyeàn ngaét quaõng.
o
Nhieàu ñieåm choïc. Nhieãm khuaån huyeát.
o
Söû duïng thuoác vaän maïch.
BIEÁN CHÖÙNG
✤ Vò trí Bieán chöùng ✤ Moïi vò trí Ñau, söng
Huyeát khoái
Thuyeân taéc
Maùu tuï
Xuaát huyeát
Thieáu maùu chi
Nhieãm truøng catheter (taïi choã vaø toaøn thaân)
Maát maùu
Giaû phình maïch
Giaûm tieåu caàu lieân quan ñeán Heparin
BIEÁN CHÖÙNG
✤ ÑM quay Thuyeân taéc naõo
✤ Vò trí Bieán chöùng
Beänh lyù TK ngoaïi bieân
✤ ÑM ñuøi XH sau PM
Thuûng ruoät
Doø ÑM-TM
✤ ÑM naùch Thuyeân taéc naõo
Beänh lyù ñaùm roái TK caùnh tay
✤ ÑM caùnh tay Toån thöông TK giöûa
