Bài giảng điều trị bệnh tăng huyết áp chuẩn nhất từ PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh

ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh Viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh

Điều trị bệnh THA

Định nghĩa và Phân độ huyết áp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân Tăng huyết áp

Ngưỡng định nghĩa Tăng Huyết Áp/ phương thức đo HA

Điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Khảo sát huyết áp di động (24 giờ)

 Giúp cải thiện tiên lượng nguy cơ tim mạch  Chỉ định: * HA đo tại phòng khám dao động * Mức huyết áp tại phòng khám cao/ b/n ít nguy cơ tim mạch * Khác biệt lớn giữa huyết áp/ PK so với huyết áp/nhà * Kháng trị với thuốc * Cơn hạ huyết áp, đặc biệt ở người cao tuổi và người ĐTĐ * Huyết áp cao tại PK/ phụ nữ có thai và nghi ngờ tiền sản giật

Điều trị bệnh THA

Chỉ điểm của THA thứ phát

a. Tiền sử gia đình bệnh thận (TD : bệnh thận đa nang) b. Bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu ra máu, lạm dụng

thuốc giảm đau (bệnh nhu mô thận)

c. Thuốc : thuốc ngừa thai uống, liquorice, carbenoxolone, thuốc nhỏ mũi, cocaine, amphetamines, steroids, kháng viêm non- steroid, erythropoietin, cyclosporin

d. Cơn toát mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng

thận)

e. Cơn yếu cơ, tetany (cường aldosterone)

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương cơ quan bia và béo phủ tạng (1)

a. Dấu hiệu của hội chứng Cushing b. Vết da của đa u sợi thần kinh (neurofibromatosis) gợi ý u tủy

thượng thận

c. Sờ thấy thận lớn (bệnh thận đa nang) d. Âm thổi ở bụng ((hẹp ĐM thận) e. Âm thổi trước ngực hay tim (hẹp eo ĐM C, bệnh van ĐMC) f. Giảm và chậm mạch, HA bẹn (hẹp eo ĐMC, bệnh ĐMC)

Điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương cơ quan bia và béo phủ tạng (2)

Triệu chứng tổn thương cơ quan  Não : âm thổi ở cổ, dấu về vận động hoặc cảm giác  Đáy mắt : bất thường võng mạc  Tim : mỏm tim, nhịp, gallop, ran phổi  Bệnh động mạch ngọai vi: yếu, không cân xứng  Động mạch cảnh : âm thổi Chứng cớ béo phủ tạng  Cân nặng  Vòng bụng : Nam > 102cm Nữ > 88cm > 25kg/m2  BMI :

> 30kg/m2 : béo phì

Điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Khảo sát cận lâm sàng (1)

Trắc nghiệm thường quy :  Đường máu  Cholesterol tòan phần, HDL-C, LDL-C, Triglyceride  K+/máu  Acid uric/máu  Creatinine máu ; độ lọc creatinine ước lượng (Cockcroft-Gault)  Hb, Hct  TPTNT, đạm niệu vi lượng  ECG

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Khảo sát cận lâm sàng (2)

Cận lâm sàng nên làm  Siêu âm tim  Siêu âm ĐM cảnh  Định lượng protein niệu  Chỉ số ABI  Soi đáy mắt  Trắc nghiệm dung nạp đường (nếu đường máu đói <5,6mmol/l

(100mg/dL))

 HA di động 24 giờ và HA đo tại nhà  Vận tốc sóng mạch

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Khảo sát cận lâm sàng (3)

Khảo sát mở rộng (chuyên gia)  Khảo sát thêm về tổn thương não, tim, thận và

mạch máu

 Tìm nguyên nhân THA : đo renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamine niệu, chụp mạch, siêu âm thận và thượng thận, MSCT, MRI

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Khảo sát tổn thương dưới lâm sàng cơ quan bia (subclinical organ damage)

* chỉ số ABI * Creatinine máu, độ lọc cầu thận ước lượng * Albumine niệu vi lượng

 Tim: ECG, siêu âm tim  Mạch máu: * siêu âm ĐM cảnh  Thận:  Soi đáy mắt: chỉ thực hiện trên THA nặng  Não: MRI, CT scan TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Tiếp cận điều trị bệnh nhân Tăng Huyết áp

Điều trị bệnh THA

Mục tiêu điều trị

 Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim

mạch

 Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC  Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được  Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng thận, protein niệu)

 Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch

Điều trị bệnh THA

Thay đổi lối sống

 Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình thường cao và có

kèm YTNC

 Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm

muối; ăn nhiều rau và trái cây; giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ

 Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở định kỳ

Điều trị bệnh THA

Lựa chọn thuốc điều trị THA  5 nhóm chính: lợi tiểu, đối kháng calci, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin,

chẹn bêta

 Phần lớn b/n cần > 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp  Tiêu chuẩn chọn thuốc: * Kinh nghiệm sử dụng của b/n/ nhóm thuốc * Hiệu quả trên YTNC tim mạch/ nguy cơ tim mạch của b/n * Hiện diện của bệnh tim mạch, tổn thương cơ quan bia, bệnh thận, ĐTĐ. * Tương tác với các thuốc trị bệnh khác * Chi phí điều trị * Tác dụng phụ * Tác dụng kéo dài > 24 giờ

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh

Điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh

Điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh

Điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của một số thuốc hạ huyết áp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 AV ; Block : blốc nhĩ thất

Điều trị một thuốc so với điều trị phối hợp

 Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp  Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ 2, 3 hoặc nguy cơ

tim mạch cao/ rất cao

 Phối hợp cố định 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân thủ điều trị

Điều trị bệnh THA

Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện Đường đậm: ưu tiên phối hợp

Điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Tiếp cận điều trị THA trên các trường hợp đặc biệt (td: cao tuổi, ĐTĐ…)

Điều trị tăng huyết áp trên người cao tuổi (> 60 tuổi)

 Nghiên cứu đối chứng: điều trị THA/ > 60 tuổi giúp giảm tử vong

và tật bệnh tim mạch.

 Có thể khởi đầu điều trị bằng 1/5 nhóm thuốc  Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ  Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ  Lựa chọn thuốc: cùng nguyên tắc như người trẻ  B/n > 80 tuổi: chứng cớ về lợi điểm điều trị THA chưa đủ. Tuy

nhiên cần điều trị.

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Điều trị Tăng Huyết áp/ ĐTĐ

 Biện pháp không thuốc: tăng cường và khuyến khích. Đặc biệt

giảm cân và giảm muối/ ĐTĐ týp 2

 Mục tiêu HA < 130/80mmHg. Điều trị ngay từ khi HA bình

thường cao

 Thường cần > 2 thuốc  Thuốc chẹn hệ thống renin – angiotensin: ưu tiên 1  Cần điều trị tất cả các YTNC tim mạch khác; cần có statin  Huyết áp tư thế đứng: cần kiểm tra định kỳ

Điều trị Tăng huyết áp/ Rối loạn chức năng thận

 Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch  Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ protein niệu nếu >

1g/ngày

 Thường cần phối hợp thuốc  UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối hợp giúp

giảm protein niệu

 Nên phối hợp điều trị THA với statin và chống kết tập tiểu cầu:

cần thiết vì các b/n này có nguy cơ tim mạch rất cao.

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Điều trị Tăng huyết áp/ bệnh mạch máu não

 Điều trị THA giúp ngăn ngừa đột quỵ tái phát/ b/n tiền sử đột quỵ

hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.

 Mục tiêu < 130/80mmHg  Có thể phối hợp tất cả nhóm thuốc – Nghiên cứu PROGRESS

(UCMC + lợi tiểu)

 Không chứng cớ hạ huyết áp có lợi trong giai đoạn đột quỵ cấp.  Điều trị THA khởi đầu khoảng vài ngày sau biến cố (tình trạng

post – stroke đã ổn định)

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Tăng huyết áp/ thai kỳ

 Điều trị không thuốc + theo dõi sát + hạn chế vận động: cần thiết khi HA

tth 140 – 149mmHg, HA ttr 90 – 95 mmHg  Điều trị bằng thuốc khi HA > 140/90 mmHg  HA tth > 170 hoặc HA ttr > 110: cần nhập viện.  Có thể sử dụng: methyldopa, labetalol, đối kháng calci, chẹn bêta.  Tiền sản giật kèm phù phổi: thuốc hàng đầu: nitroglycerine. Không lợi

tiểu

 Khẩn cấp: labetalol TTM, methyldopa uống, nifedipine uống, nifedipine

ngậm. Không dùng hydralazine, nguy cơ cho kỳchu sinh.

 Aspirin liều thấp: dùng phòng ngừa khi phụ nữ có tiền sử tiền sản giật TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Tăng huyết áp/ hội chứng chuyển hóa

 Tích cực thay đổi lối sống  Thuốc: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, đối kháng calci, thiazide

liều thấp.

 Statin, thuốc tăng nhậy cảm insulin nếu có rối loạn lipid máu và

ĐTĐ.

 TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Điều trị Tăng huyết áp nhằm phòng ngừa và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ

Điều trị bệnh THA

Phòng ngừa tiên phát bệnh ĐMV/ bệnh nhân Tăng huyết áp

* ĐTĐ * bệnh thận mạn * tương đương bệnh ĐMV * bệnh động mạch cảnh * bệnh động mạch ngoại vi * phình ĐMC bụng * b/n nguy cơ cao: chỉ số Framingham 10 năm > 10%

 Mục tiêu HA: < 130/80 mmHg trong các trường hợp có kèm: TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị bệnh THA

Chỉ số điểm Framingh am nhằm tính nguy cơ BĐMV trong 10 năm

Điều trị bệnh THA

Mức huyết áp tâm trương/ b/n THA có kèm BĐMV

 Hạ huyết áp từ từ  HATTr < 60 mmHg: cần rất cẩn thận

TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt ngực ổn định

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu

có rối loạn chức năng thất trái

 Chẹn bêta: tiền sử NMCT  UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ, RLCN

TTr

 Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể

AG, lợi tiểu

 Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu

cầu, statins

TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị bệnh THA

Điều trị Tăng huyết áp/ cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg  Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol)  Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem  Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể

angiotensin, lợi tiểu

 Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu,

kháng đông, statins

TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị bệnh THA

Điều trị Tăng huyết áp/ NMCT có ST chênh lên (NMCT – STC)

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg  Thuốc điều trị: không khác cơn đau thắt ngực không ổn định

hoặc NMCT – KSTC

 Có thể sử dụng thêm spironolactone hoặc eplerenone nếu

NMCT – STC có kèm RLCN TTr hoặc suy tim

TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị bệnh THA

Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do TMCB

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80 mmHg  Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, lợi

tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone

 Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan, candesartan,

telmisartan

 Chẹn bêta nên dùng: bisoprolol, carvedilol, metoprolol

succinate

 Nên tránh: ức chế calci không dihydropyridine, clonidine,

monoxidine. Hạn chế doxazosin

TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị bệnh THA

Nguyên nhân THA kháng trị

 Không tuân thủ điều trị  Không thay đổi lối sống :

 Tăng cân  Uống nhiều rượu

 Dùng các thuốc làm THA (TD : cam thảo, cocaine, glucocorticoids,

kháng viêm không steroid,…)  Hội chứng ngưng thở khi ngủ  THA thứ phát  Tổn thương nặng cơ quan  Tăng tải thể tích do :  Lợi tiểu không đủ  Ăn mặn  Cường Aldosterone

Điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Các trường hợp THA khẩn cấp (Hypertensive Emergencies)

 Bệnh não do THA  Suy thất tráido THA  THA kèm NMCT  THA kèm CĐTNKOĐ  THA và bóc tách ĐMC  THA nặng kèm xuất huyết dưới màng nhện hoặc đột quỵ  Cơn THA do u tủy thượng thận  Sử dụng thuốc như amphetamine, LSD, cocaine, ecstasy  THA chu phẫu  Tiền sản giật nặng hoặc sản giật

Điều trị bệnh THA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Điều trị YTNC phối hợp: lipid

 THA kèm bệnh tim mạch hoặc ĐTĐ2: statin nhằm LDL –C < 2,5 mmol/L (100 mg/dL) và cholesterol < 4,5 mmol/L (175 mg/dL)

 THA có nguy cơ tim mạch cao (> 20% nguy cơ biến cố/ 10 năm): statin dù cholesterol và LDL – C bình thường

Điều trị YTNC phối hợp: chống tiểu cầu

 Chống kết tập tiểu cầu (td: aspirin liều thấp): THA kèm tiền sử

biến cố tim mạch

 Aspirin liều thấp: b/n THA > 50 tuổi kèm tăng nhẹ creatinine hoặc

có nguy cơ tim mạch cao.

 Chỉ sử dụng chống kết tập tiểu cầu khi huyết áp ổn định

Điều trị bệnh THA

Điều trị YTNC phối hợp: kiểm soát đường máu

 Rất cần thiết trên THA kèm ĐTĐ

 Mục tiêu: đường máu đói < 6 mmol/L (108 mg/dL) và HbA1c

< 6,5%

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Tầm soát và điều trị Tăng huyết áp có nguyên nhân

Điều trị bệnh THA

Bệnh nhu mô thận

 Nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ phát  Siêu âm thận: đã thay thế chụp thận cản quang

(UIV)

 Khảo sát nước tiểu, creatinine máu: bình thường, ít

nghĩ đến THA do bệnh nhu mô thận

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

THA do bệnh mạch máu thận

 Nguyên nhân thường gặp thứ 2 của THA thứ phát  Siêu âm mạch máu thận +++  Chỉ số kháng lực thận (RRI: renal resistive index) < 0,8: nong có

hiệu quả

 MRI mạch máu thận dùng gadolinium: ++++  Chụp ĐM thận: tiêu chuẩn vàng

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

 Hiếm, 0,2 – 0,4%/ tất cả các trường hợp THA  Annual Incidence: 2 – 8/ 1 triệu dân  Di truyền hoặc mắc phải  Do metanephnines niệu hoặc catecholamines niệu: trắc nghiệm

hàng đầu

 Xác định vị trí bướu: MSCT (độ nhậy 98 – 100%), MRI (độ nhậy

cao, độ đặc hiệu 50%)

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Điều trị THA do u tủy thượng thận

 Chẹn alpha, sau đó chẹn bêta  Labetalol  Điều trị nội trước để chuẩn bị cho phẫu thuật  Cần bảo đảm đủ dịch khi phẫu thuật

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị bệnh THA

Cường aldosterone nguyên phát

 30% adenomas, 70% adrenal hyperplasia  Hiếm: adrenal carcinoma, glucocorticoid remediable

aldosteronism

 Có phối hợp cường aldosterone nguyên phát với u tủy thượng

thận, cường tuyến cận giáp, acromegaly

 Dấu gợi ý: - hạ kali máu tự nhiên

- THA kháng trị

Chẩn đoán THA do cường aldosterone tiên phát

 Tỷ lệ PA (ng/dL)/PRA ng/mL/h)>20

 Trắc nghiệm truyền natri 4 giờ : đo PA trước và sau truyền

natri (PA còn > 10ng/dL)

 CT scan hoặc MRI tìm adenoma (độ nhậy 60-70%)

PA : plasma aldosterone

PRA : plasma renin

activity

Điều trị bệnh THA

TL : Kaplan NM. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p. 980

Điều trị bệnh THA Quy trình chẩn đoán THA do cường Aldosterone tiên phát

Quy trình chẩn đoán THA do cường Aldosterone tiên phát

TL : Kaplan NM. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p. 980

Điều trị bệnh THA

Chẩn đoán THA do hội chứng Cushing

 Overnight dexamethasone syppression test (DST)

 Free cortisol và creatinine/nước tiểu 24 giờ

 DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 giờ tối đo plasma cortisol vào 8 giờ sáng ; nồng độ cortisol <5microg/dL : loại trừ chẩn đoán Cushing

Điều trị bệnh THA

Qui trình chẩn đoán THA do hội chứng Cushing

TL : Gu D et al. Hypertensi on 2002 ; 40 : 560 UFC : Urinary Free Cortisol

Điều trị bệnh THA

Theo dõi lâu dài bệnh nhân THA

 Đạt mục tiêu huyết áp  Kiểm soát tất cả YTNC, tổn thương cơ quan bia  Nhắc nhở b/n: * THA cần điều trị suốt đời (for life treatment) * có thể giảm liều thuốc

Điều trị bệnh THA

Kết luận: cải thiện sự tuân thủ

 Cắt nghĩa về nguy cơ của THA và lợi ích của điều trị  Cắt nghĩa rõ (lời nói và viết) về điều trị  Chỉnh điều trị sao phù hợp với nhu cầu và lối sống từng bệnh

nhân

 Đơn giản điều trị (td: số lần uống thuốc)  Khuyến khích tự đo huyết áp tại nhà  Chú ý đến tác dụng phụ của thuốc